青春期多囊卵巢綜合征性激素和血生化水平與中醫情志證素的相關性研究

陳嫣　殷一紅

[摘要] 目的 探討青春期多囊卵巢綜合征患者情志證素的分布特點及與性激素、血糖血脂指標的相關性，為中醫規范化治療青春期多囊卵巢綜合征提供新思路。 方法 收集2014年11月～2016年6月至寧波市中醫院婦科門診就診的165例青春期多囊卵巢綜合征患者的一般資料、證素相關四診信息與血液生化指標，采用“證素辨證”及積分的方法進行計算，觀察肝、氣滯證素與西醫客觀指標之間的相關性。 結果 肝證素積分、氣滯證素積分與睪酮（T）、泌乳素（PRL）、空腹胰島素相關，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。 結論 中醫情志相關的肝郁氣滯是青春期多囊卵巢綜合征的重要病機。

[關鍵詞] 證素；性激素；多囊卵巢綜合征；情志

[中圖分類號] R271.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）33-0034-03

[Abstract] Objective To investigate the correlation of distribution characteristics of emotional syndrome and indicators like the sex hormone， blood glucose and blood lipid of patients with adolescent polycystic ovarian syndrome and provide new perspective for standard treatment of adolescent polycystic ovarian syndrome by traditional Chinese medicine. Methods The general materials， four diagnostic information of syndrome element and blood biochemical indicators of 165 patients with adolescent polycystic ovarian syndrome who were treated in the gynecological clinics of Ningbo Hospital of Traditional Chinese Medicine from November 2014 to June 2016 were collected and calculated with "syndrome elements differentiation" and integral. The correlation of syndrome element of liver and Qi stagnation and the objective indicators in Western medicine were observed. Results The syndrome elements of liver and Qi stagnation were related with the testosterone （T）， prolactin （PRL） and fasting insulin with statistical significance after significance testing（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Traditional Chinese medicine syndrome elements related liver and Qi stagnation are the important pathogenesis of adolescent polycystic ovarian syndrome.

[Key words] Syndrome element； Sex hormone； Polycystic ovary syndrome； Emotions

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是臨床常見的內分泌失調和糖脂代謝紊亂疾病，發病率高達7%～10%[1]。最新研究發現，PCOS患者發病多起源于青春期[2]，因為青春期發育過程中生理性的肥胖、無規律排卵、胰島素抵抗、高雄激素血癥及彩超下卵巢多囊樣變的形態學特點與PCOS的臨床特點十分相似，發病機理尚不明確，所以青春期的PCOS極易被忽視，造成診斷的延誤而致病情加重。因而青春期PCOS的早期診斷及治療成為新的研究熱點。這與中醫“未病先防，既病防變”的思想是一致的。

中醫學在本病的防治方面能夠發揮整體觀念和辨證論治的特長，通過調節卵巢功能，對相關的生殖免疫性疾病均有改善作用。目前中醫藥治療青春期PCOS臨床報道較多，但是缺少對其證型分布的規范研究。

中醫診斷講究辨證，辨證的思維方法和資料來源不同，導致臨床辨證模式也因人而異。為了使中醫診斷、臨床辯證模式客觀化和規范化，避免因缺乏量化、無法處理證候兼雜和輕證等弊病產生，本研究采用朱文峰教授倡導的證素積分方法，并首次嘗試應用“癥狀貢獻度辨證模型”對肝、氣滯這兩個重要的情志證素與青春期多囊卵巢綜合征的性激素、血液生化指標進行分析，對每一例癥狀和與之對應的辨證的貢獻度以分值的方式進行界定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用流行病學調查研究方法，隨機選取2014年11月～2016年6月至寧波市中醫院婦科門診被確診為PCOS的患者165例為研究對象，患者年齡13～20歲，平均（17.55±1.62）歲。

1.2診斷標準

參照2003年鹿特丹PCOS會議推薦標準[3]及2011年6月中華醫學會婦產科分會內分泌學組制定的《多囊卵巢綜合征診斷標準和治療規范》：①初潮后2年仍有月經稀發（月經周期為42～180 d）、閉經（停經超過180 d）；②高雄激素血癥的臨床表現：持續痤瘡或體毛偏多；③胰島素抵抗或高胰島素血癥：糖耐量受損、代謝綜合征、腹型肥胖、黑棘皮征；④盆腔B超（經肛門）：卵巢增大，卵巢內的卵泡數量偏多呈項鏈狀，卵巢間質偏厚；⑤血生化指標：LH/FSH>2，血清睪酮>1.74 nmol/L。上述5條中符合4條及以上。

1.3納入標準

初潮2年及以上的青春期女孩，近3個月未使用激素、胰島素及對內分泌有影響的藥物。本研究經寧波市中醫院醫學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意并自愿簽署知情同意書。符合本病西醫診斷均可納入。

1.4 排除標準

有子宮、卵巢、垂體、腎上腺等其他器質性病變者；有其他高雄激素病因者；特發性多毛癥、甲亢、中樞神經系統損傷等；不能按規定填寫調查表資料、隱瞞疾病相關病史者；因其他各種原因要求退出本次臨床研究的患者。

1.5方法

1.5.1 四診信息、性激素及其它信息采集 安排專業培訓的工作人員，按統一的中醫證素四診信息和個人基本信息采集表，對青春期多囊卵巢綜合征患者的四診信息、血清性激素水平[促黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睪酮（T）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）]、盆腔彩超（經肛門）、空腹血糖及胰島素、血脂全套進行統一校對（均于月經周期第3天統一抽取）。

1.5.2 中醫證素辨證 通過中醫的四診信息，以證素辨證積分法來辨證。證素診斷的標準為：以國家標準術語，參考朱文峰的《證素辨證學》[4]，以四診信息在診斷中的權重，通過加權閾值法來明確證素。例如主訴癥重，以權值×1.5計算；訴癥中等，以權值×1計算；訴癥輕，以權值×0.7計算。各個辨證要素的診斷，以100為通用閾值。并可根據計算結果表達證素的相關性，例如：總權值<70，認為無明顯的相關性；總權值在70～100之間，這種證素為Ⅰ（偏輕），認為存在輕度的相關性；總權值在101～150之間，這種證素屬Ⅱ（明顯），認為存在中度的相關性；總權值>150，這種證素屬Ⅲ（嚴重），認為存在高度的相關性；最終將達到閾值的診斷結果進行組合，便可得出完整的證名。

1.6統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。先作正態性與方差齊性檢驗（Levene法），符合正態分布的數據以pearson法進行直線相關分析，不符合正態分布的數據以Spearman法進行等級相關分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 青春期PCOS患者情志證素與性激素水平的相關性

結果顯示，肝證素積分與T呈正相關（P<0.05），而與PRL呈高度正相關（P<0.01）；氣滯證素積分與T、PRL也呈正相關（P<0.05）（表1）。

2.2情志證素與血液生化指標的相關性

結果顯示，肝證素積分與空腹胰島素呈顯著正相關（P<0.01），氣滯證素積分與空腹胰島素呈明顯正相關（P<0.05）（表2）。

3 討論

本文不同于目前主流的從脾腎兩虛為本、痰濁瘀血為標的觀點研究多囊卵巢綜合征。在臨床中，本文發現青春期多囊卵巢綜合征患者有其自身的辯證特點，青春期為女子生機最旺盛的階段，與肝主升發的生理特征較符合。面對升學的壓力、來自家長及社會的壓力及各種誘惑的矛盾沖突，影響肝的條達和疏泄功能，因而，青春期PCOS發病的病機特點為：肝經郁火，疏泄失司；先天腎氣未充，天癸乏源。兩者從不同角度影響肝腎的藏瀉功能，致藏瀉失司，月經失調。

3.1 肝、氣滯與T的相關性

青春期PCOS患者的重要病理特點即高雄激素血癥，臨床表現為多毛、痤瘡、月經失調等。大量的雄激素在體內轉化成雌酮，作用于下丘腦及垂體，使卵泡刺激素（FSH）分泌減少，促黃體生成素（LH）增多，使卵泡發育受阻、排卵發生困難，形成卵巢多囊樣改變，出現月經稀發或閉經，甚至不孕[5]。

現在普遍認為精神、心理因素異常可引起神經內分泌功能紊亂[6，7]，出現月經失調等表現，而中醫認為情志為肝所主，肝主疏泄，肝血下注沖任，則血海定期滿溢，而月經以時下。《萬氏女科·經閉》云：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯則經閉不行”。青春時期的生長發育如肝木之升發，喜條達而惡抑郁，而女子在青春期，由于生活閱歷簡單，情緒易被外界事物干擾，面對升學的壓力、人生道路的選擇，無法及時自我調節，肝氣易于郁結，則氣滯血瘀，阻滯沖任，使卵子發育停滯，排卵發生異常，月經延后甚至閉經。若氣郁化火，化火犯肺，蒸騰肌膚腠理，則發為痤瘡和多毛。已知雄激素具有促進蛋白質生成、加重水鈉潴留和增加血流量等作用，如果雄激素水平偏高，可致機體代謝偏快，出現面紅目赤、煩躁易怒等氣郁化火、肝陽上亢的臨床表現。因而中醫認為血清睪酮升高與肝氣郁滯、肝郁化火有著緊密聯系，同既往研究結果符合[8，9]。

3.2 肝、氣滯與PRL的相關性

現有研究表明PCOS患者的血PRL升高，可能與垂體過度分泌促黃體素（LH）及LH的旁分泌作用相關，或可由血雌酮過高導致中樞多巴胺（DA）分泌下降而使PRL升高。中醫認為，乳汁血之所化，無孩而下乳汁者，乃血不循其道，反隨肝氣上入乳房而為乳汁。故情志不暢、暴怒傷肝，肝郁氣滯，氣郁化火，挾沖氣上逆則氣機紊亂，迫血妄行，血不循常道以下注血海，反隨肝氣上逆而化為乳汁，故見乳汁外溢，血海不充，則月經稀發或閉經。而臨床上亦有諸多醫家研究發現PRL與肝郁氣滯密切相關[10-12]。與本研究結果一致。

3.3 肝、氣滯與空腹胰島素的相關性

現代研究認為高水平的胰島素既可促進腎上腺和卵巢雄激素的產生，同時也可減少循環血中性激素結合球蛋白，增加有生物活性雄激素的量，導致高雄激素血癥的產生，而高雄激素狀態又加重胰島素抵抗程度，形成惡性循環，由此推測，胰島素抵抗也與肝及氣滯存在著關系，而本研究恰好證實了這一點。研究表明，PCOS代謝紊亂常源于青春期，青春期PCOS患者除胰島素抵抗外[13，14]，常合并有糖脂代謝異常[15]。中醫認為脾之運化功能有賴于肝之疏泄功能的調達，若肝氣郁滯，疏泄功能失常，木盛乘土，脾失健運，則氣血津液運行輸布紊亂，精微營養物質壅于血中而成為瘀血痰濁，致使糖脂代謝異常、胰島素水平升高。

總而言之，青春期多囊卵巢綜合征患者部分有情志方面的問題[16，17]， 在臨床診療過程中應當重視情志疾病的篩查，及時疏導患者的心理問題[18-21]，在中醫藥治療上除補腎化痰外，更要注重疏肝理氣、調暢氣機。

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（收稿日期：2016-08-13）