從三則病例解讀治療依從性的重要性

文/中日醫院老年病科主任醫師 黃柳華 圖片提供/壹 圖

在我們日常工作中經常會遇到一些“久病成醫”的患者，他們雖然有病會及時就醫，但總是自作主張不配合醫師的醫囑進行治療，隨意加減藥物、停用藥物。雖然藥也吃了，但病情就是不見好轉，有的甚至產生了副作用。對于這些依從性不佳的患者，無論什么病，治療起來都非常困難。為此，下面列舉3個典型病例，從中可以看出依從性對治療疾病的重要意義。

病例舉例

案例一 抑郁癥

患者鄧xx，女，就診于2010年5月，就診時53歲。

患者從30多歲開始出現失眠，遇事可徹夜不寐，長期服用多種安眠藥，包括速可眠(司可巴比妥鈉)、海洛神(三唑侖)、艾司唑侖、氯硝西泮、佐匹克隆、米氮平等(當時由醫生開具或自購)。在情緒穩定時可睡眠四五個小時，徹夜不寐時自己就不斷疊加各類安眠藥，意在催眠，但效果不顯。自1999開始因家事病情加重，甚則出現幻覺，驚恐、惶惶不可終日，情緒抑郁又焦躁。遂自購各種認為有效的藥物包括安眠藥，且不斷更換、升級使用。2005年開始出現安靜狀態下血壓突然升至180～200/90～120毫米汞柱，感覺頭暈不支、欲吐、雙下肢無力。由家人送醫院急診，經頭顱CT排除腦出血，靜脈點滴降壓藥，血壓逐漸降至正常。但數天后，她又突發血壓升高，再赴醫院急診降壓處理。此階段患者情緒極度低落，面色憔悴，輾轉于上海幾家三甲醫院，排除嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多癥等繼發性高血壓，確診為抑郁癥，開始用氟西汀等藥物抗抑郁治療。經過3個月的治療，血壓雖平穩了，但其他癥狀改善不明顯。于是又奔走于各大醫院，自用各種保健品及各種中西藥物，病情時好時壞，且出現發胖和全身乏力等?；颊吒纱嗤７t院開的抗抑郁藥，此后血壓又出現較大的波動，其余癥狀有增無減。2010年5月來我院就診時，我們反復強調抑郁癥是一種心身障礙性慢病，絕不是單純吃藥就能速愈的疾病，尤其不能隨意更改治療方案，還要配合心理疏導，醫患配合才能解決問題。患者總算接受了勸告，更換艾斯西酞普蘭、帕羅西汀抗抑郁，以及疏肝解郁中藥治療，癥狀有所減輕。因患者懼怕藥物引起肥胖等副作用的發生，又自作主張減或停上述抗抑郁藥，再次出現血壓波動。至此，患者總結病情多次反復的教訓，漸漸明白了遵從醫囑的重要性。從2015年開始，鄧女士自覺配合醫生，服從治療，2016年下半年起，先是睡眠明顯改善，每天能安眠6小時以上，心情也逐步開朗，又開始跳廣場舞并新增一些其他愛好，精神面貌煥然一新。隨訪至今年6月，患者病情穩定，擺脫了抑郁陰影。

案例二 原發性高血壓病、腦梗死、頸椎病、失眠

患者唐xx，女，就診日期 2016年10月，當時79歲。

患者罹患高血壓病數十年，開始時收縮壓150～170毫米汞柱，舒張壓正常或偏低，脈壓差在80～90毫米汞柱之間。2010-2015年之間曾多次出現腦梗死，伴腦萎縮、腦白質病。自感頭暈行走不便，頭頂部陣發疼痛，畏熱煩躁，手足麻木，記憶力嚴重下降，失眠(尤其晚上小便后再難入眠)，大便干結。2016年10月來我院就診后，調整降壓藥，并用中藥滋補肝腎、重鎮安神。經過約一個月的治療，血壓控制理想(120～140/60～70毫米汞柱)，但頭暈不減，平臥或坐著不動時不暈，只要變動體位尤其開始行走時癥狀加重，所以患者認為服湯藥無效，不想再服中藥。我們給她分析并說明其頭暈不僅是因為血壓高，慢性腦供血不足、頸椎病等多種因素均可引起，且將杖朝之年，治療要循序漸進才能生效，患者勉強接受繼續服調理氣血的中藥治療，大約兩個月過后頭暈失眠得到改善，此時增強了治療的信心，主動和我們要求繼續服用中藥。至2017年6月，頭暈告愈，已無頭痛，睡眠安寧，肢麻輕微，生活質量有了顯著的提高。

案例三 原發性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、前列腺增生癥、右上肺肺癌

患者謝xx，男，初診日期 2002年4月，就診時63歲。

患者從2002年4月開始因高血壓病進行中西醫結合治療，血壓基本控制達標，在2002年至2014年的12年中，曾數次出現血壓波動，血壓最高時超過170/90毫米汞柱。患者漸進性使用三類降壓藥并最大劑量聯合用藥，再加上中藥辨證診治，近兩年來血壓一直比較穩定。對這位患者的診斷是難治性高血壓。患者血壓長時間波動，可能與老年、A型性格及睡眠呼吸暫停綜合征(通過物理治療來改善睡眠呼吸暫停)有關。

這位患者在治療疾病的過程中，最大的特點是絕對遵醫囑服藥(包括非藥物療法)，依從性很好，所以盡管高血壓發病時間長且難治，但從未發生嚴重心、腦、腎等靶器官損害病變。在這12年中曾出現血PSA/FPSA(前列腺癌特異抗原)不斷升高及多次急性尿潴留，在友誼醫院經前列腺穿刺后排除前列腺癌，一直服用中藥，不到一年上述指標完全恢復正常，之后再未出現尿潴留。2014年6月外院健康查體后，患者帶著所有檢查資料(包括CT片)來我院門診時，我們發現其右上肺疑似肺癌病灶，當時患者沒有任何肺內或肺外癥狀，遂請胸外科醫生會診并確診為肺癌，當即手術切除病灶。因是早期肺癌未行放、化療。為預防腫瘤復發、轉移，患者必須增強體質、提高免疫力，所以從2014年至今一直服用中藥，并定期在胸外科復查，病情穩定已3年，還在繼續治療及觀察中。患者至今已近80高齡，10多年來積極配合醫師，雖不斷出現新發疾病，但因治療及時，都取得了理想的結果。

醫患配合的啟發

通過上述三則病案不難看出，三位都是老年、多病、慢病患者，都有過曲折復雜的就醫經歷。其中有患者在良好的醫患配合前提下，使疾病趨于平穩或好轉，也大大提高了生活質量；而依從性差的患者，其治療效果則大大不同。我們從中可以得到啟發和教訓。

患者需做的事

作為老年患者，找醫生看病是為了解除身體不適或病痛，要達到這個目的，患者既要對自己的“病”有個大概的了解，更要放心地讓醫生看您的病，要相信絕大多數醫生是敬業的、有責任心的。所以患者要積極配合，只有在醫患共同努力下，才能找到解除病痛的鑰匙。在就醫的過程中醫生和患者“各司其職”才能達到共同的目的。那么，患者和醫生該如何做呢？

患者需要做到的事

1.做一個明白人

老年病都是病與衰老相伴而行，相互影響，不斷發展。不少患者是從年輕時延續下來的不良生活習慣病，也有一些是與基因遺傳相關，所以要想速愈、徹底擺脫病魔是很難做到的。對于老年患者，到醫院找醫生看病，不是僅僅開藥那么“簡單”，應該讓醫生根據病情做相應的詳細檢查，才能知道有哪些是器質性的病變、哪些是功能性病變、哪些又是因為年齡大了而出現的衰老改變，明確診斷后醫生才能告訴您當前應該解決的主要問題是什么，應該如何系統地治療，患者又該注意些什么、如何配合醫師才能取得預期療效。這才是最關鍵的。只有這樣，才不至于看了不少醫院、去了不少科室，都不知道自己得的是什么病、吃的是什么藥、治療用藥的目的是什么，只是糊里糊涂地盲目治療，感覺不好就再換一家醫院，換一個醫生接著看……

2.精神情緒對慢性病的影響

老年人身患多病，且多為慢性病，對身心造成的痛苦和不安是難以避免的。隨著年齡的不斷增長，有些人病越看越多，痛苦越來越大，醫療費用支出越來越多，極易引起情緒的抑郁或焦慮不安，很難做到“既來之則安之”。這是老年人因為對所患疾病還不太了解、對死亡感到恐懼、對醫療費支出透支造成家庭經濟困難等因素，導致的一種不良情緒。這種不良情緒的持續刺激，對任何疾病的康復不僅于事無補，而且還會節外生枝、病上加病，加速疾病發展。其實，不少病是隨著年齡的增長引起器官損害越來越多(或越重)，所以早發現總比晚發現要好，治療及時的話仍可帶病延年。當患者認為治療效果不佳時，應從自己的生活習慣、人際關系、環境變遷及配合醫生合理治療等多方面查找原因，特別是自己的依從性，如是不是按醫囑服藥及定期復查等，或許能幫您排憂解難。《黃帝內經》曰：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，驚則氣亂，勞則氣耗……”說明七情內傷在人的發病及預后中有著重大影響?，F代醫學也發現，癌癥、動脈硬化、高血壓、消化性潰瘍、月經不調等人類65%～90%的疾病，與心理壓抑感有關，因此這類疾病又被稱為心身性疾病。俄國著名心理學家巴甫洛夫說：“快樂是養生的唯一秘訣?！笨鞓放c健康是天然相連的，既然我們已進入老年，更要樂觀地面對一切，才有助于防病與治病。

3.最好的醫生是自己

人到了老年期應該多掌握一些醫學科普知識，特別是與自己疾病相關領域的知識，多學一些醫生教的治病訣竅，如高血壓患者應知道天冷和天熱、活動或情緒不穩定時，血壓是會波動的，但都有一定的閾值?；颊咴撊绾伪O測自己的血壓變化，如何調整用藥，都是有規律可循的，甚至在醫生的指導下自己調整藥物劑量或增減藥物種類，達到血壓穩定的目的。再如有多種基礎病的老年人，一旦感冒、咳嗽或腹瀉，千萬不能掉以輕心，不能像年輕人那樣在家里扛著，必須及時去醫院就診，謹防因“小病不治”而引發多臟器功能衰竭而遺憾終身、追悔莫及。

4.直面死亡

生老病死，自然規律，人人平等，每個人都要有思想準備。有一種活法叫向死而生，指的是當知道自己身患多種疾病甚至絕癥時，不要氣餒，要想透看破、樂觀面對，這是一種高境界的人生大智慧。每個人都有道別人生的那一天，但這并不意味著絕望，配合醫生頑強抗爭興許會有奇跡發生，一定要珍惜我們活著的每一天。

醫生需要做的事

患者就醫要配合醫生，作為醫生也應當為患者著想。當一個人找你看病，把所有的痛苦和隱私都告訴了你，也把其身體全部交付給了你，我認為這是患者對你最大的信任和托付，同時自己也深感責任重大。因為你面對的是一個有病的人，而人命是關天的，所以有人曾比喻醫生是僅次于神的一種圣人，圣人所從事的職業是神圣的。面對醫生這一光榮而有強烈使命感的稱號，我們要站在患者的角度多方考慮，既要為患者盡快明確診斷和擬訂治療方案，又要盡量減少患者的經濟負擔。隨著現代醫學(包括中西醫結合)的不斷發展，全世界大多數地區老年人的壽命都延長了，但與此同時，新的一些現代病及老人長壽后帶來的退行性病變又給醫生帶來了不少新的難題。可以說，醫學的發展還跟不上人口老齡化帶來的一些新變化。所以，面對患者我們的治病結果往往是“有時去治愈，經常去幫助，更多去撫慰”。撫慰是醫學人文方面的學問，也是一個醫生除專業好之外需要努力做到的，要讓患者感受到你會盡最大努力幫助他，你是可依賴或信任的，他才能放心地按照你的醫囑去執行。撫慰就是要把患者的病(特別是難病)當作是你(醫生)自己得了這個病一樣去認真對待，即便是明明治不好的病，你也要從精神上想方設法地開導患者，使其能積極并樂觀地面對疾病或死亡。所以，作為一名醫者，肩負著治病救人的偉大使命，必須博極醫源、精勤不倦，才能成為良醫。