鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導管在椎管內麻醉中的應用

陳愛明　劉曉慶　鄭秀霞

【摘要】 目的 比較鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導管與聚氯乙烯硬膜外導管對硬膜外置管不良事件發生的影響。方法 200例擬行連續硬脊膜外腔阻滯麻醉（CEA）或蛛網膜下腔阻滯聯合硬脊膜外腔阻滯麻醉（CSEA）患者， 隨機分為普通聚氯乙烯硬膜外導管組（A組）和鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導管組（B組）， 每組100例， 以阻力消失和負壓現象作為判斷穿刺針達到硬膜外腔的標志， 兩組置入相應的硬膜外導管， 記錄硬膜外置管受阻、置管時異感、回抽見血、回抽見腦脊液、推藥遇阻、術后感覺異常及硬膜外血腫的發生情況。結果 B組置管受阻、推藥遇阻、置管時異感、術后異感、回抽見血、回抽見腦脊液的發生率（2%、0、1%、0、1%、0）低于A組（18%、9%、15%、4%、13%、4%）， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。兩組術后均無硬膜外血腫壓迫癥狀。結論 采用鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導管可降低椎管內麻醉置管不良事件的發生率， 值得推廣。

【關鍵詞】 椎管內麻醉；硬膜外導管；置管不良事件

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.037

【Abstract】 Objective To compare influence of polyurea amine esterepidural catheters strengthened by steel wire and polyvinyl chloride epidural catheters on adverse events of epidural catheterization. Methods A total of 200 patients treated with continuous epidural block anesthesia（CEA） or subarachnoid anesthesia combined epidural block anesthesia（CSEA） were randomly divided into ordinary polyvinyl chloride epidural catheters group（group A） and polyurea amine esterepidural catheters strengthened by steel wire group（group B）， with 100 cases in each group. Resistance disappearing and negative pressure appearance were taken as sign of puncture needle achieving epidural space. Esterepidural catheters were implanted in both groups respectively and recorded the incidence of epidural catheterization resistance， catheterization paresthesia， pumpback with blood， pumpback with cerebrospinal fluid， injection resistance， postoperative paresthesia and epidural hematoma. Results Group B had lower incidence of epidural catheterization resistance， catheterization paresthesia， pumpback with blood， pumpback with cerebrospinal fluid（2%， 0， 1%， 0， 1% and 0） than group A（18%， 9%， 15%， 4%， 13% and 4%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）. Both groups had no epidural hematoma compression symptoms. Conclusion Application of polyurea amine esterepidural catheters strengthened by steel wire can decreasing incidence of adverse catheterization events. This method is worth promotion.

【Key words】 Spinal anesthesia； Esterepidural catheters； Adverse catheterization events

有研究表明[1]， 鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導管質地柔軟， 能顯著減少置管損傷神經、血管等不良事件的發生率。但國內相關應用報道， 多見于孕產婦等特殊群體或限于三級醫院高年資醫師操作的對比研究[2-7]。恰恰在欠發達地區或基層醫院以椎管內麻醉為主， 且初中級麻醉醫師居多。因此， 本項目擬允許不同層次醫師在不同疾病手術中， 應用比較鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導管與普通聚氯乙烯硬膜外導管對硬膜外置管不良事件發生的影響， 為臨床選擇不同材質硬膜外導管提供更多循證醫學資料， 現報告如下。

l 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究經院倫理委員會同意， 并與患方簽署知情同意書。根據手術要求和椎管內麻醉適應證， 選擇本院2015年4月～2016年10月擬行CEA或CSEA擇期手術患者200例， ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級， 年齡18～70 歲， 性別不限， 隨機分為普通聚氯乙烯硬膜外導管組（A組）和鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導管組（B組）， 每組100例。兩組患者性別、年齡、體重、CEA/CSEA等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 麻醉方法 A組置入普通聚氯乙烯硬膜外導管， B組置入鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導管。患者進入手術室后， 常規監測血壓、心電圖、呼吸頻率及血氧飽和度， 建立外周靜脈通道。護士協助患者于側臥位下行硬膜外穿刺， 以阻力消失和負壓現象作為判斷穿刺針達到硬膜外腔的標志。通過硬膜外針置入蛛網膜下腔穿刺針， 見腦脊液后注入適量局部麻醉藥。均向硬膜外腔頭側置入硬膜外導管3.5 cm， 然后連接注射器回抽， 觀察有無血液或腦脊液回流。回抽無異常后， 妥善固定導管， 患者取仰臥位。

1. 3 觀察指標 記錄麻醉過程中硬膜外置管受阻、置管時異感、回抽見血、回抽見腦脊液、推藥遇阻等不良事件發生例數， 測試評估麻醉平面和效果， 并隨訪術后有無肢體感覺異常及硬膜外血腫等并發癥。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

B組置管受阻、推藥遇阻、置管時異感、術后異感、回抽見血、回抽見腦脊液的發生率低于A組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表2。兩組術后均無硬膜外血腫壓迫癥狀。

3 討論

椎管內麻醉因其適應證廣、效果確切、實施方便和費用低廉等優勢， 仍然是臨床廣泛采用的麻醉方式。然而， 硬膜外穿刺、置管過程為盲探有創性操作， 有損傷神經根、脊髓， 穿破血管、硬脊膜等風險[2， 8-11]。縱然規范、仔細操作或者經驗豐富的麻醉醫師也防不勝防。如何規避和防范， 一直是麻醉同行探討的熱點問題。鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導管的應用研究證明， 硬膜外導管材質可能是影響置管相關并發癥的關鍵因素[3， 12-15]。

本研究結果顯示， 與A組比較， B組置管受阻、推藥遇阻、置管時異感、術后異感、回抽見血、回抽見腦脊液的發生率降低（P<0.05）。操作過程中有兩點深刻體會：①置管受阻對比， 當導管超過穿刺針置入硬膜外腔即可， A組經常會有比較明顯的“突破感”， 患者可伴異感， 而B組僅僅是一種“落空感”， 患者無異感。②推藥遇阻對比， 在完成穿刺測試側臥位推藥通暢后， 平臥位時再發生推藥遇阻情況中A組明顯多于B組。其原因可能是普通聚氯乙烯硬膜外導管質地較硬、彈性差、前端尖銳可戳痛皮膚， 置管時會對腔內神經、血管等組織物形成持續壓力， 往往需施于較大外力才能滑過或穿過組織產生“突破感”， 出現異感和誤入血管等情況， 其抗折性差， 加上體位改變， 易被緊張的肌肉韌帶卡夾后打折堵塞[4]。報道稱16%～54%的患者在放置硬膜外導管時有神經根刺激反應[5]， 甚至出現神經機械性損傷， 產生術后感覺或運動障礙[6]。鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導管質地柔軟、彈性佳、抗折性強， 在硬膜外腔置管時， 會自動“躲開”[7]， 從而減少硬膜外導管置入時產生的異感、術后感覺異常及誤入蛛網膜下腔的發生率。

椎管內麻醉作為常用麻醉技術， 規范培訓的執業麻醉醫師都可以熟練完成。本研究立足于廣大基層醫院一線實際， 允許不同層次執業麻醉醫師參加和在不同疾病人群中應用， 更能反映影響硬膜外置管不良事件的趨勢和主要因素， 對有效防范置管風險具有更主流的現實意義和參考價值。研究未采取盲法， 偏倚在所難免。

綜上所述， 由不同層次醫師在不同疾病手術中， 采用鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導管置管順利、可顯著減少置管損傷硬膜外神經血管、置管受阻、推藥遇阻等不良事件的發生率， 更大限度地避免了重復操作、腰腿異感、硬膜外血腫、甚至全脊麻等嚴重不良事件的發生， 值得在臨床中推廣應用。

參考文獻

[1] 戚志超， 朱小兵， 劉志群， 等. 國產鋼絲加強型硬膜外導管對硬膜外阻滯實施中不良事件發生的影響. 中華麻醉學雜志， 2012， 32（11）：1332-1333.

[2] 馬新民， 樊若.硬膜外麻醉致截癱一例.臨床麻醉學雜志， 2004， 20（4）：228.

[3] 莫利求， 伍偉軍， 袁福利， 等. 鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導管減少硬膜外出血發生率. 國際麻醉學與復蘇雜志， 2010， 31（4）： 325-326.

[4] 賈杰， 李屹， 胡祖榮， 等. 加強型聚脲胺酯鋼絲硬膜外導管對剖宮產術麻醉效果的評價. 國際醫藥衛生導報， 2014， 20（13）：

1851-1853.

[5] 王明山， 羅愛倫. 腰-硬聯合麻醉的不良反應. 國外醫學麻醉學與復蘇分冊， 2002， 2（3）：161-162.

[6] 吳新民， 王俊科， 莊心良， 等. 椎管內阻滯并發癥防治專家共識（快捷）. 中國繼續醫學教育， 2011， 3（10）：141-148.

[7] Asai T， Sakai T， Murao K， et al. More difficulty in removing an arrow epidural catheter. Anesth Analg， 2006， 102（5）：1595-1596.

[8] 鄺立挺， 張濤， 修歡歡， 等. 鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導管在剖宮產麻醉中的應用. 現代醫院， 2014， 14（6）：15-16.

[9] 宋濤. 鋼絲加強型聚脲胺酯硬膜外導管在分娩鎮痛中的應用研究. 中國民康醫學， 2014（7）：55-56.

[10] 朱敏， 林國雄， 王永輝， 等. 探討鋼絲加強型聚脲胺酯硬膜外導管運用在分娩鎮痛中的優劣性. 醫學信息， 2015（39）：183-184.

[11] 侯文婷， 倉靜， 李淵， 等. 鋼絲加強聚脲胺酯硬膜外導管對硬膜外阻滯實施中不良事件發生的影響. 中華麻醉學雜志， 2015， 35（11）：1335-1338.

[12] 侯文婷. 加強型聚脲胺酯硬膜外導管與聚氯乙烯硬膜外導管臨床安全性對比的回顧性研究. 復旦大學， 2013.

[13] 倪歡歡， 楊玉玲， 何亮， 等. 鋼絲加強型硬膜外導管在剖宮產術腰硬聯合阻滯麻醉中的應用. 中華全科醫師雜志， 2016， 15（2）：141-143.

[14] 陳明富， 伍撿林， 郭超， 等. 鋼絲加強硬膜外導管在剖宮產麻醉中的應用效果. 蚌埠醫學院學報， 2016， 41（6）：748-749.

[15] 唐智， 林蘭香， 葉強. 一次性鋼絲硬膜外導管在剖宮產麻醉中的應用. 中國醫藥科學， 2015， 5（23）：146-148.

[收稿日期：2016-12-07]