風濕性疾病與骨質疏松

臨床統計顯示，風濕性疾病與骨質疏松有密切的相關性。全國多中心骨質疏松流行病學調查發現，部分風濕性疾病患者用藥前就存在骨質疏松。其原因是多方面的。

首先，風濕性疾病患者在炎癥過程中，活化的T細胞過度表達RANKL蛋白，刺激破骨細胞分化和激活，從而使骨吸收增加，導致骨強度持續下降。研究發現新診斷的類風濕患者在治療前已出現骨量下降者高達25%，其中有11%的患者已發展至骨質疏松。研究還發現，風濕性疾病患者甚至在臨床發病前就已經存在骨損傷。對于長病程的風濕性疾病患者，骨質疏松發病率更高，我國研究發現在病程5年以上的50～ 70歲類風濕患者中，有高達91%的患者存在骨質疏松（當然這其中還有年齡和絕經的因素）。在類風濕、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎患者與健康人群的骨折風險比較中發現，風濕性疾病患者骨折風險增加50%～70%。

出現這種現象，還可能是由于風濕性疾病患者的鈣質、維生素D攝入水平嚴重不足，其原因可能與胃腸道吸收不良、合并腎臟受累、影響鈣質吸收等有關。值得強調的是，目前國外和國內均沒有針對風濕性疾病導致骨質疏松的指南或共識，也沒有對此提出更好的早期干預措施。相對比較完善的是針對骨質疏松的指南。多個國家預防骨質疏松的建議中均提出，無論何種疾病，只要開始應用糖皮質激素，即應同時開始干預骨質疏松。我國的風濕性疾病激素治療與骨質疏松的流行病學調查顯示，激素用量每天大于7.5毫克的患者比例高達46%，說明我國有骨質疏松風險的風濕性疾病患者不在少數。但即使是小劑量的激素治療，骨質疏松的比例也相當高，隨著年齡增長，骨折發生率明顯升高，而且青年患者（小于30歲）的骨質疏松比例也不低。所以，無論激素劑量多少、患者年齡大小，均應進行骨質疏松的早期干預。

糖皮質激素與骨質疏松的共識第一版出版于2001年，此后提出了評價預測骨折風險的FRAX評分，但該系統存在著一些局限性，比如沒有將應用激素的時間長短及劑量進行分層分析，并僅僅顯示了出現髖部骨折的風險，低估了椎體骨密度對于骨折的風險。因此近年來對FRAX風險評估工具進行了矯正，每日激素用量<2.5毫克及≥7.5毫克時，骨折發生風險需乘以相應系數，并對骨折風險根據40歲界限進行分組，以更好區分骨折的高中低風險。

在藥物治療方面，最新的指南強調了充分鈣和維生素D的補充，并在此基礎上予以口服或靜脈雙磷酸鹽，還可以應用特立帕肽、迪諾賽麥（RANKL小分子抑制劑）、雷洛昔芬，后兩種藥物是在2010年骨質疏松指南中未提出的。