帕金森病，手術(shù)并非萬能的

胡小吾

帕金森病是由于腦內(nèi)產(chǎn)生多巴胺的黑質(zhì)細胞變性壞死，多巴胺產(chǎn)生減少，表現(xiàn)出的各種癥狀。多巴胺是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，帕金森病也可以理解為多巴胺的缺乏，導(dǎo)致腦神經(jīng)電活動網(wǎng)絡(luò)放電異常，在腦內(nèi)形成異常興奮點。外科治療的策略就是通過外科手段消除腦內(nèi)異常興奮點，緩解或消除帕金森病癥狀。

腦深部電刺激術(shù)（DBS，俗稱腦起搏器）是近二十余年來新興的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。腦深部電刺激術(shù)是在腦內(nèi)異常興奮的神經(jīng)核團植入電極，電極釋放微量電脈沖，使神經(jīng)電網(wǎng)絡(luò)放電“改邪歸正”，產(chǎn)生治療效果。腦深部電刺激術(shù)并不破壞腦內(nèi)應(yīng)有的結(jié)構(gòu)，具有可逆性、可調(diào)節(jié)性，手術(shù)安全性高等優(yōu)點。因此，也被認為是繼發(fā)明左旋多巴后帕金森病治療的第二個里程碑。但是在臨床中我們發(fā)現(xiàn)腦深部電刺激術(shù)也不是萬能的，對有的帕金森病患者腦深部電刺激術(shù)也很無奈。

并非所有的“帕金森”都能手術(shù)

帕金森病就是平時大家所說的“抖抖病”。在一般人的眼中，一個人手抖腳抖或者四肢僵硬，可能就會說成是帕金森病。然而在醫(yī)生眼中，引起上述癥狀的疾病有很多，統(tǒng)稱為帕金森綜合征，可細分為：1.原發(fā)性帕金森病；2.繼發(fā)性帕金森綜合征；3.帕金森疊加綜合征；4.遺傳變性型帕金森綜合征。

以上這些疾病均可表現(xiàn)出帕金森病癥狀：靜止性震顫、動作遲緩及減少、肌張力增高、姿勢不穩(wěn)等。然而令人遺憾的是腦深部電刺激術(shù)只對原發(fā)性帕金森病有良好療效。對于其他原因引起的類似帕金森的癥狀，腦深部電刺激術(shù)卻束手無策。

并非所有帕金森病都需要手術(shù)

腦深部電刺激術(shù)治療時機非常有講究。以往通常選擇在帕金森病晚期，也就是出現(xiàn)嚴重的異動、開關(guān)現(xiàn)象等運動障礙并發(fā)癥后，此時帕金森病的病程平均為12年左右。近年來，腦深部電刺激術(shù)治療時機有提前的趨勢，國外有建議在藥物治療后一旦出現(xiàn)運動障礙并發(fā)癥就進行腦深部電刺激術(shù)治療，這種“早期刺激”治療的帕金森病病程平均在7.5年。2年后隨訪發(fā)現(xiàn)，“早期刺激”癥狀控制明顯好于藥物治療組，手術(shù)不影響患者認知，不造成神經(jīng)心理損害，服用藥物劑量明顯減少。

盡管隨著生產(chǎn)技術(shù)的改進，腦深部電刺激術(shù)不斷更新?lián)Q代，新一代腦深部電刺激術(shù)機器體積更小，患者程控儀界面可視、可調(diào)，非常人性化，功能更強大，脈沖發(fā)生器可無線充電，應(yīng)用時間長達15年甚至20年；腦深部電刺激術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)安全性很高，并發(fā)癥發(fā)生率很低，但畢竟是一種手術(shù)，還是有一定的風(fēng)險。也不是所有的帕金森病患者在疾病的任何階段都適用。目前的觀點是，在帕金森病中晚期，藥物治療“蜜月期”后出現(xiàn)藥效下降，以及開關(guān)現(xiàn)象、異動、肌張力障礙等并發(fā)癥時就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。早了，診斷不一定很明確，可能存在誤診病例，且早期藥物治療效果很好，不需要手術(shù)；晚了，一些嚴重的藥物副作用已經(jīng)出現(xiàn)，即使做了手術(shù)也難以逆轉(zhuǎn)，治療效果大打折扣；晚期手術(shù)時年紀大，病情重，體質(zhì)差，不僅手術(shù)風(fēng)險升高，術(shù)后的恢復(fù)也慢。因此，千萬不要等到藥物治療無效后才選擇手術(shù)治療。

我國治療指南明確規(guī)定了手術(shù)時機：

1.診斷明確的帕金森病患者；

2.病程5年以上的患者，震顫嚴重且藥物治療效果不佳者，可適當(dāng)提前到發(fā)病3年后；

3.年齡小于75歲的患者，個別身體狀況良好，心肺功能正常，經(jīng)評估可適當(dāng)放寬至80歲左右；

4.左旋多巴治療曾經(jīng)有效的患者；

5.帕金森病2.5～4期的患者；

6.對手術(shù)期望值合理的患者。

手術(shù)并非對所有癥狀都有同等療效

帕金森病腦深部電刺激術(shù)治療效果早已得到公認。帕金森病術(shù)后震顫、僵硬、動作遲緩等運動癥狀改善非常明顯，有的達到喜劇性效果。帕金森病腦深部電刺激術(shù)治療目的有三個，一是減輕癥狀，二是消除藥物副作用，三是減少藥量，其治療效果宛如穿回時光隧道般，使患者又回到了從前。

但腦深部電刺激術(shù)并非對所有癥狀都有明顯效果。腦深部電刺激術(shù)對步態(tài)、開步困難、吞咽、語言功能和姿勢穩(wěn)定性等癥狀近期和遠期效果都較差。國外研究也發(fā)現(xiàn)，對這些癥狀術(shù)后5年內(nèi)還有效果，5年后又恢復(fù)到術(shù)前。腦深部電刺激術(shù)對疼痛、抑郁、失眠、便秘、出汗、認知等非運動癥狀效果也不確切，甚至是負面的，因此腦深部電刺激術(shù)并不是對所有癥狀都有明顯效果，也不是永遠長期有效。做了腦深部電刺激術(shù)并不意味著藥物治療畫上了句號。藥物是帕金森病最基本的治療方法，早期對緩解和控制癥狀非常有效，即使病情發(fā)展到中晚期，藥物療效減退的階段，藥物仍然發(fā)揮著不可替代的作用，腦深部電刺激術(shù)只是帕金森病治療有效或必要的補充。兩種治療方法并不對立，吃藥不是為了不手術(shù)，手術(shù)也不是為了不吃藥。

手術(shù)并不能治愈帕金森病

帕金森病的患者從患病之日起就飽受疾病的折磨，病急亂投醫(yī)。當(dāng)服藥不能很好地控制帕金森病癥狀時，很多患者可能嘗試過各種各樣的治療，希望能治好帕金森病。然而往往事與愿違，各種“偏方”均未能根本解決帕金森病帶來的痛苦。有的患者得知可以手術(shù)治療，慕名而來，希望通過手術(shù)徹底“治好”帕金森病。然而令大家失望的是，腦深部電刺激術(shù)同樣也“治不好”帕金森病，其只能緩解帕金森的癥狀，而不能治好帕金森病，疾病本身仍然會隨著時間延長而逐漸進展，這是由“帕金森病是慢性進行性神經(jīng)變性的病理性質(zhì)”決定的。

有些患者可能灰心失望，希望又一次落空了，但是其實大家細細分析起來，帕金森病是可以不用“治好”的。為什么這樣講呢？這是帕金森病本身的特點決定的。

首先，帕金森病并不是如同癌癥一樣是致死性的疾病，疾病本身并不會導(dǎo)致患者死亡，導(dǎo)致患者死亡的是帕金森病的“無動狀態(tài)”“吞咽困難”所引起的并發(fā)癥，其中肺部感染居首位。只要解決這兩個問題，那么帕金森病對患者的生命威脅也就隨之消除。

其次，帕金森病屬于老年疾病，發(fā)病年齡平均為65歲。那么讓我們來算一筆賬：一位患者65歲患病。患病初期1～2年癥狀比較輕微，可以不治療。癥狀明顯時開始治療，這個時候可以通過藥物有效地控制，我們臨床上稱之為“蜜月期”，根據(jù)個人不同的“蜜月期”可持續(xù)5～6年不等。當(dāng)過了藥物“蜜月期”后，可給予腦深部電刺激術(shù)治療。我們中心早期做手術(shù)的患者至今已有十三四年，目前仍能在腦深部電刺激術(shù)的支持下簡單活動，生活基本能夠自理。在患病過程中，經(jīng)過藥物和手術(shù)治療，癥狀得到有效控制，藥物帶來的副作用也較少，平時活動與常人差不多。那么我們可以推算，當(dāng)患者快90歲高齡時，帕金森病雖未“治愈”，但患者還能保持簡單的活動，“治愈”是不是就顯得不那么重要呢？！

（作者每周四全天有專家門診）