日本老齡化的地區差異和社區綜合護理體系

小島克久

日本很早就已經步入“老齡化社會”和“老齡社會”，已成為“超老齡化社會”。2015年日本65歲以上的人口約3347萬人，占總人口（約1億2710萬）的比例達26.6%①數據來源：http://www.city.shinjuku.lg.jp/foreign/chinese/oshirase/150910/150910_1.html。本文中的老年人，以日本常用的“65歲以上的人”為標準。。從老齡化的發展速度來看，1970年老齡化程度為7.1%，1995年為14.6%，分別進入 “老齡化社會”和“老齡社會”，并發展至今②“老齡化社會”是指“老齡化水平”為7%以上的社會，“老齡社會”是指“老齡化水平”為14%以上的社會。“老齡化社會”的概念由1956年聯合國報告中提出，是按照當時老齡化發展最快的歐美各國的老齡化水平確定的。日本國內有多種人口統計調查，統計口徑不同，對進入“老齡化社會”的時間也略有偏差。。在2020年之前日本老年人口仍將大幅增長，2020–2040年預計老年人口為3600萬–3800萬人，2040年之后老年人口開始減少。由于日本總人口的減少，老齡化程度將繼續加深，2060年將達39.9%。今后日本老齡化的特征：一方面表現為75歲以上老年（高齡老人）人口的增長，高齡老人所占人口比例2015年為12.8%，2040年為20.7%，2060年為26.9%，預計會達到老年人口的一半以上；另一方面，從各地區老齡化的發展情況來看，東京、大阪等大城市圈的老齡化將快速發展，而非大城市圈將迎來老年人口和總人口共同減少的局面。2025年，日本第一次嬰兒潮世代（1947–1949年出生的一代）出生的人將進入高齡老人階段。

在此背景下，日本政府正大力推進“社區綜合護理體系”，讓老人能在熟悉的地方無間隙使用醫療和護理服務。但是目前日本各地區（都道府縣、市區町村等地方自治體、市區町村等）的老齡化水平、醫療機構和護理機構的基礎建設等方面有很大的差異，“社區綜合護理體系”的具體構建方法沒有全國統一的標準，各地區根據自身的社會經濟發展狀況，探索適合自己的方式。要理解日本的“社區綜合護理體系”，不僅要理解它的想法和思路，還要理解它的社會背景，把握日本地區的多樣性。

一、日本老齡化的地區差異

（一）從各都道府縣分析老齡化發展差異

首先，從各都道府縣來看日本老齡化的地區差異①參考總務省統計局《2016年國勢調查》，國立社會保障·人口問題研究所《日本各地區未來人口預測（2013年3月預測）》數據。。圖1為日本各都道府縣老齡化水平未來變化示意圖，圖中橫軸為2015年老齡化水平，縱軸為2040年老齡化水平，兩者的組合顯示各都道府縣的分布。越靠近右方或上方的都道府縣，2015–2040年的老齡化水平越高。整體來看，都道府縣呈左下方向右上方分布的趨勢。也就是說，2015年老齡化水平高的都道府縣在2040年依然較高，而2015年老齡化水平低的都道府縣到2040年依然較低。具體來看，秋田縣、高知縣、德島縣、青森縣等非大城市圈屬于前者，老齡化水平在2015年、2040年都大幅高于全國水平。而大城市圈的東京都、埼玉縣、神奈川縣、愛知縣、滋賀縣以及出生率最高的沖繩縣屬于后者，老齡化水平在2015年、2040年都大幅低于全國水平。同時，日本的老齡化水平將會在保持地區差異的基礎上呈整體增長的趨勢（圖1）。

圖1： 各都道府縣老齡化水平未來變化示意圖（2015年–2040年）

日本大城市圈的老齡化發展相對緩慢，并不表示“大城市圈老齡化問題不嚴重”。圖2將縱軸設置為2015至2040年都道府縣人口變化（以2015年為基期，基期指數100）。可以看到，都道府縣呈左上向右下分布的趨勢。右下方一組主要是2015年老齡化水平高的秋田縣、島根縣等地區，到2040年老年人口的數量只占2015年的90%左右。左上方一組主要是老齡化水平較低的東京都、神奈川縣、埼玉縣、千葉縣、愛知縣、沖繩縣等地區，2040年老年人口預測為2015年的120%～150%，超出日本老年人口平均增長值（115.6%）。也就是說，現在老齡化水平越低的大城市圈，今后老年人口的增長速度將越快。這個現象產生的背景，可以認為是年輕時因求學、工作等原因定居到東京或大阪等大城市圈的“第一次嬰兒潮世代”現在正進入老年期①據國立社會保障·人口問題研究所《第7次人口移動調查》（2011年實施）報告顯示，東京圈（東京都、神奈川縣、埼玉縣、千葉縣）的居民中，從各年齡段出生地為東京圈的人口比例來看，55–64歲人口比例最低，“第一次嬰兒潮世代”的65–69歲緊接其次，約為50%左右。可以說，在東京圈居住的“第一代嬰兒潮世代”中，從地方城市遷移并定居的人很多。。因此，在日本的大城市圈，由于老年人口的快速增長，需要政府迅速應對他們在醫療、介護等方面的服務需求。

圖2： 各都道府縣老齡化水平和老年人口的變化（2015–2040年）

同時，高齡老人所占總人口的比例也將在保持地區差異的基礎上不斷上升。比如，秋田縣、高知縣、青森縣等大城市圈之外的地區，它的比例在2015年、2040年都很高。但是，沖繩縣、東京都、愛知縣等大城市圈的比例在2015年、2040年都比較低。

（二）從各市區町村分析老齡化發展差異

市區町村是日本的基層行政組織，從市區町村層面來分析老齡化的變化，更貼近居民的視點。那么，日本的老齡化從市區町村層面來看有什么特點？

從日本各市區町村2015年到2040年老齡化水平的變化來看①據國立社會保障·人口問題研究所《第7次人口移動調查》（2011年實施）報告顯示，東京圈（東京都、神奈川縣、埼玉縣、千葉縣）的居民中，從各年齡段出生地為東京圈的人口比例來看，55–64歲人口比例最低，“第一次嬰兒潮世代”的65–69歲緊接其次，約為50%左右。可以說，在東京圈居住的“第一代嬰兒潮世代”中，從地方城市遷移并定居的人很多。，市區町村老齡化水平的地區差異（條形圖、面形圖的縱向距離）大于都道府縣（四角和菱形的分布）。2015年，在群馬縣、長野縣、奈良縣等地，部分市區町村的老齡化水平高達60%左右，但是在東京都、神奈川縣、愛知縣等地，部分市區町村只有10%左右，最大差距達到47.8%，比都道府縣的老齡化水平差距高出14.2%。2040年也呈現相同的趨勢。群馬縣、奈良縣部分市區町村的老齡化水平超過60%，但是東京都、福岡縣、石川縣等地的老齡化水平維持在20%左右，最大差值為46.3%，比都道府縣高出13.5%。

各都道府縣內部的差距也非常明顯。從都道府縣中老齡化水平最高的秋田縣來看，2015年老齡化水平最高的市區町村為48.7%，最低為28.6%。秋田縣縣內的差異約20%，并且老齡化最低的市區町村和日本整體老齡化水平相差不大。而從同一年中老齡化水平最低的東京都來看，老齡化最高的市區町村為48.2%，最低為12.7%，兩者差距達36%。同時，東京都老齡化水平最高的市區町村和秋田縣老齡化水平最高的市區町村相差不大。

2040年也可以看到相同的趨勢。從2040年老齡化水平最高的市區町村所在地群馬縣來看，最高值為69.5%，最低值為29.3%。而2040年老齡化水平最低的市區町村所在地的福岡縣，雖然老齡化水平最低為23.3%，但是也有高達50.6%的“極限村落”②“極限村落”是指“因為人口密度過小等原因，50%以上為65歲以上老年人，不能維持婚喪禮吊等社會共同生活的村落”，也稱“極限自治體”。。

（三）從各市區町村差異分析老齡化和人口減少

2015年到2040年總人口增長（指數在100以上）或減少幅度較小（指數在80～100之間）的地方，分布于老年人口增長的市町村（老年人口的指數為100以上）。特別是總人口指數超過100的地方，老年人口指數為120以上的市區町村較多。總人口減少較大的地區（人口指數小于50或在50～60之間）則分布于老年人口減少的市區町村。比如，總人口指數小于60的地區，老年人口的指數也通常小于80。

日本各地區老齡化的發展體現以下幾個特征：一是日本整體的老齡化在不斷增長，但是各都道府縣之間的差異并沒有縮小。二是大城市圈的老齡化發展迅速。三是市區町村的老齡化水平差異大于都道府縣。四是都道府縣內部各市區町村之間的老齡化水平差異也很大。五是總人口減少程度較大的市區町村，老年人口也在減少。

二、“社區綜合護理體系”

（一）“社區綜合護理體系”的背景

日本實施護理保險之后，護理服務的利用者大幅增加，護理費用也隨之大幅增漲。護理保險的總費用，2000年為3.6兆日元，到2016年度已達10.4兆日元（預算）。根據厚生勞動省的預測，2025年在社會保障費用中，用于護理的費用將達19.8兆日元①厚生勞動省，《社會保障相關費用預算的修改》，2012年3月。。產生這個問題的背景就是上述的老齡化，特別是老齡化差異問題。2025年，出生于“第一次嬰兒潮世代”的老人將步入75歲，日本必須提前做好準備來應對護理費用的增長，設計一個有效率且有效果的制度。所以，不能只是單方面重視機構服務或是居家服務，而要在結合各地實際情況的基礎上，構建符合本地區的、充分利用本地各種人才的護理服務提供體系。這也成為日本建立“社區綜合護理體系”的一個重要背景。

另外，日本的護理保險制度重視為需護理老年人提供居家服務。《護理保險法》第4條第1項規定， “護理保險根據被保險人的需護理狀況或需支援狀況（以下略稱“需護理狀況等”）提供必要的保險給付”。并在第4項指出，“第1項的保險給付的內容和水平，是指在老人需要護理時，根據其自理能力提供必要的服務，使老人能盡可能在自己家里保持自立的日常生活”。也就是說，不僅要確保需護理老人無論是居家還是機構，都接受同等水平的護理服務，有時還要更重視居家護理，讓老年人在熟悉的地方利用護理服務。

1990年前后，厚生省（現在的厚生勞動省）圍繞“日本今后的護理制度”進行了探討，并在提交的各種報告中也提出了同樣的想法。比如，在《護理對策研討會報告書》（1989年）中指出，“要建立一個即使是需護理的人，也能盡可能地在自己家中或是社區中維持正常生活的社會（Normalization）”。同時，在《構建新老年人護理體系》（1994年）中指出，“護理的基本理念，是要為實現自立生活進行積極支援，讓殘疾老人也能坐輪椅外出購物、會友，作為社區的一份子參加各種活動，享受自己的生活”。可以看到，在探討護理保險之前，日本就已經認識到老年人即使需要護理，也可以在自己熟悉的地方生活。可以說，這些想法促進日本提出了“社區綜合護理體系”。

（二）“社區綜合護理體系”的概念及其想法的形成過程

“社區綜合護理體系”是指“為了讓老年人即使在重度需要護理的情況下，在人生的最后階段也可以在熟悉的地方按自己的方式生活，為他們提供居住、醫療、護理、生活服務等一體化服務的體系”。厚生勞動省老年人保健局局長的私人委員會老年人護理研究會的報告書《2015年的老年人護理——確立維持老年人尊嚴的護理》中最先提出了這個概念。報告中指出，“要盡可能持續性地為需護理老人的生活提供幫助，就需要建立一個能根據每個老年人狀況和變化，持續且綜合地提供以護理服務為中心、包含醫療等服務在內的服務提供體系”。

此外，作為2008年度厚生勞動省老人保健健康促進事業，厚生勞動省成立了“社區綜合護理研究會”。該研究會報告書中指出，“社區綜合護理體系”是指“在提供符合需求的住宅的基礎上，為確保（老年人）安全、安心和健康的生活，在日常生活場所（日常生活圈區域）內，提供醫療、護理、福利服務等各種生活支援服務的地區性體系”。

受這些報告的影響，日本在2011年修訂《護理保險法》時，提出了要推進 “社區綜合護理體系”建設。具體指出，市區町村作為護理保險的保險人，在制訂護理保險事業計劃（第5期：2010–2014年度）時，要進行“日常生活圈區域需求調查”，準確把握本地區的需求。在服務方面，為滿足社區需護理老人的需求，在護理保險服務中新增加了提供24小時服務的定期巡邏·隨叫隨到服務、小規模多功能和上門看護等復合型服務。同時，也建立了由市區町村綜合實施的“護理預防·日常生活支援綜合事業”，為需支援老人提供護理預防、日常生活支援服務。在2014年《護理保險法》的修訂中，也明確指出了要推進“社區綜合護理體系”建設。

（三）“社區綜合護理體系”的內容

“社區綜合護理體系”設想的“社區”即“老年人熟悉的社區”到底指什么？“熟悉”是指“由本人來選擇希望一直生活的地方，是一個廣義性的概念，不局限于年輕時生活或居住過的地方這樣一個狹義概念”。除了老年人在年輕時生活的地方，也包括年老后和子女共同生活等新搬入的地方。“社區”的范圍是指“在30分鐘左右（醫療或護理人員等）可以到達的區域”。交通手段包括徒步等日常生活中使用的交通工具。在日本，“社區”的大概范圍，一般指“初中校區的覆蓋范圍”。日常生活圈的范圍就是“社區綜合護理體系”設定的“熟悉的社區”。

“社區綜合護理體系”的構成要素包含多項內容。厚生勞動省列舉了住房、醫療、護理、福利（生活支援）、預防5個內容（以前沒有“預防”這個內容）。首先，老年人在熟悉的社區中要確保“住房”。“住房”可以是自己的房子，也可以是最近日本新增的提供服務的老年公寓或民辦養老院。在這些“住房”里，健康老人、需護理老人、認知癥老人等在社區中生活。老人生病時去醫療機構接受治療，要根據急性期、恢復期的需要選擇相關醫療機構。治療過程中，可能每天去醫院，也可能要集中住院，集中住院時要考慮出院后是選擇回家還是入住機構。在需要護理時，可以去特殊養護老人院等護理機構，也可以使用居家護理服務。提供服務時，要考慮老人的身體和家庭狀況等，利用護理保險或其他福利制度，決定老人護理服務（或護理預防服務）的內容。在社區生活不僅需要醫療和護理服務，還需要其他的福利服務（安全確認等社區生活支援服務）、（健康時的）護理預防等服務。

同時，各類服務和其他領域的合作也很重要。如果只靠醫療人員負責需護理老人，雖然可以把握他們的健康狀況，但是無法把握老人回家之后的護理服務、社區志愿服務等服務的需求和提供情況，也不能明確醫療介入的分界點。在醫療之外的領域，護理人員、其他福利工作人員及社區志愿者反而了解得更詳細。所以，工作人員之間要相互交流，共享需護理老人的狀況以及社區的醫療、護理和其他福利的提供體系等信息，才能提供無間隙的服務。因此，“社區綜合護理體系”中，醫療、護理及其他福利相關人員要通過交流和共享各種信息進行合作，而承擔此功能的核心機構就是“社區綜合支援中心”。

社區綜合服務體系通過以下四種方式來提供服務：①2012年度老年人保健事業，《社區綜合支援中心的業務現狀調查研究事業報告書》，2012年4月。通過醫療保險或護理保險等國家制定的社會保險制度提供的服務（共助）；②通過社會保險制度之外的政府提供的服務（公助）；③通過家庭護理等個人或家庭間的幫助（互助）；④自己準備住房、生活費等，同時自己確保①–③中沒有包含的服務（自助）。也就是說，不是只靠政府或個人，要根據地區的情況通過組合①–④的內容來應對老年人的各種需求。

（四）“社區綜合支援中心”的作用

“社區綜合支援中心”是“社區綜合護理體系”的核心內容。現行的《護理保險法》第115條46規定，“社區綜合支援中心，實施第一號護理預防支援事業（和居家需支援的被保險人相關的內容除外）和第115條45第2項各號中規定的事業（以下稱”綜合支援事業“）等其他厚生勞動省規定的事業，為維持地區居民的身心健康和生活穩定提供必要的援助，提高醫療保健的水平、促進福利發展的綜合性服務的機構”。在同條第2項中規定，“市區町村可以設立社區綜合支援中心”。社區綜合支援中心是以市町村為設置主體，配置保健師、社會福祉士、主任護理經理3種職務，通過他們的團隊合作，為維持居民健康和生活穩定提供服務的機構。

社區綜合支援中心的主要業務是“護理預防事業和綜合性的支援事業”，具體包括：①護理預防支援（為護理保險中需護理度最輕的“需支援者”制訂護理計劃）；②護理預防的護理管理（或者對沒有達到需護理認定級別的老年人制訂護理預防計劃）；③綜合性的咨詢服務（廣泛接受居民有關護理方面的咨詢，利用各種制度提供服務）；④綜合性、持續性的護理管理支援業務（通過“地區護理會議”等提供護理事例交流，支援和指導護理經理的工作等）。

社區綜合支援中心可以由市區町村直接運營，也可以委托社會福利法人。根據2012年的調查，日本共有7072所社區綜合支援中心（去掉分支機構后有4328所）。從運營方式上看，直營型機構占30%，委托型機構占70%。在委托型機構中，社會福利法人所占比例最多，達53.3%，其后依次為社會福利協議會（19.0%）、醫療法人（16.0%）①。

三、建設“社區綜合護理體系”的要點：日本社會經濟發展的地區差異

（一）“社區綜合護理體系”沒有統一的建設模式

在上文中我們分析了“社區綜合護理體系”的定義、內容。應注意的是，老年人居住的日常生活圈中，醫療機構、護理機構和其他福利服務機構的發展程度不同。有的地區醫療機構發展較快，有的地區護理等福利服務發展較快，而有的地區兩者發展都比較緩慢。所以，在建設“社區綜合護理體系”時，不僅要把握老年人的醫療、護理需求，還要把握老人所在地區的醫療機構、護理機構和其他福利服務的有無及規模的大小，根據該地區的特點進行體系建設。因此，“社區綜合護理體系”的建設沒有全國統一模式，即便硬性規定也不會順利進行。

我們已經分析了人口老齡化的地區差異，那么醫療機構、護理機構等社會經濟方面的地區差異程度又有什么特點？下面將通過一些具體的數據對老年人的生活狀況的地區差異（都道府縣和市區町村的地區差距）進行分析。通過分析可以看到，在建設“社區綜合護理體系”時，各地區要摸索自己的模式和答案。

（二）老年人家庭結構的地區差異

日本的家庭結構有地區差距。比如，以山形縣為代表的日本東北部，三代同居的家庭較多，而以鹿兒島為代表的日本西南部，核心家庭較多（小島，1997）。圖3是各都道府縣和市町村老年人中夫婦居住和獨自居住的比例分布圖。在各都道府縣（網狀矩形圖）中，“50%–60%”最多，其次為“40%–50%”“60%–70%”再次，這三種內容包含大部分的都道府縣。從各市區町村（實心矩形圖）來看，“50%–60%”最多，“60%–70%”次之，“40%–50%”緊隨其后。但是，除此之外，“70%–80%”“20%–30%”的市町村也分別有4.6%、2.4%。也就是說，從老年人家庭結構的地區差異來看，市區町村的差異比都道府縣要更加明顯（圖3）。

圖3： 分階段都道府縣·市區町村老年夫婦·獨居老人家庭的中老年人比例（2015年）

（三）老年人住房自有率的地區差距

“社區綜合護理體系”的前提是確保老年人的住房。從日本總務省統計局《2013年住宅·土地統計調查》來看，2013年日本有老年家庭的住房自有率為82.7%，和日本整體的住房自有率（61.7%）相比，老年人的住房一定程度上得到保障。圖4是日本各都道府縣和市區町村住房自有率分布圖。其中，各都道府縣老年人的住房自有率在“80%–90%”之間的最多，為51.1%，其次在“90%以上”的占34.0%。從市區町村來看，回答“90%以上”的人最多，占50.5%；其次為“80%–90%”，占28.8%。可以看到，大部分都道府縣或市區町村有老年人家庭的住房自有率都超過了80%，但是也有較低的地區。

從老年人的住房情況來看，在整體上確保了老年人的住房問題。但是，這些住房是否便于老年人居住則是另一個問題。同時，即使不是自有住房，在租房時也要注意是否便于老年人居住、租金便宜、生活環境良好等條件（圖4）。

圖4 ： 分階段都道府縣·市區町村住房自有率分布

（四）醫療、護理服務可得性的地區差異

“社區綜合護理體系”中，醫療和護理服務的提供非常重要。日本經過多年建設在一定程度上確保了醫療和護理機構的數量，但是，從老年人的服務可得性來看仍表現出地區差異。

從有老年人的家庭距離日托服務中心1000米以內的比例來看（圖5），占“50%–60%”的都道府縣為40.4%，“40%–50%”的為23.4%，這兩項包含了三分之二的都道府縣。從各市區町村來看，占“90%以上 ”的為14.7%，比例最高，而“30%–40%”到“60%–70%”的4個小組中各為10%左右，由此可見，市區町村的分布較為平緩。在日托服務中心的可得性方面，都道府縣的地區差異較小，而市區町村的差異較大。

距離醫療機構1000米以內有老年人的家庭比例分布也有相同的趨勢。如圖6所示，在各都道府縣中，占總體“60%–70%”的為36.2%，占“50%–60%”的為25.5%”，占“70%–80%”的為17.0%，而占“80%以上”的也有分布。從市區町村來看，它的分布更為平緩，“占90%以上”的市區町村分布最多，為24.3%，而所占比例在“40%–50%”到“80%–90%”的5組中也各為10%左右。由此可以認為，在距離醫療機構較近的老年人家庭比例分布上，市區町村的地區差異大于都道府縣。

圖5： 分階段都道府縣·市區町村距離日托中心1000m以內家庭比例分布

圖6： 分階段都道府縣·市區町村距離醫療機構1000m以內的家庭比例分布（有65歲以上老年人家庭·2013年）

四、總結與討論

日本老齡化水平仍將持續增長，但是，與之前的老齡化體現出不同的特點。首先，高齡老人數量增長加快，在2040年以后老年人口將會開始減少。其次，從老齡化的地區差異來看，大城市圈和非大城市圈，都道府縣、市區町村的老齡化差異明顯。老年人在家庭結構、住房及醫療和護理機構的可得性等社會經濟方面也顯示出地區差異。值得注意的是，離居民生活更近的市區町村的差異大于都道府縣。

“社區綜合護理體系”以地區多樣性為前提，是“為了讓老年人即使在重度需要護理的情況下，在人生最后階段也可以在熟悉的地方按自己的方式生活，為他們提供居住、醫療、護理、生活服務等一體化服務的體系”。這個體系在大約30分鐘的可移動范圍內，保健醫療·福利等專業人員、行政機關的職員、志愿者和地區居民各自發揮作用，為老年人提供醫療、護理等服務。而體系的中心，就是在各市區町村內設立的“社區綜合支援中心”。

為實現“社區綜合護理體系”建設目標，日本正在進行醫療、護理制度改革。而在具體建設“社區綜合護理體系”的實踐中，各個地區都有較好的事例，日本也在積極推廣這些事例。但是，如上文所述，“社區綜合護理體系”的構建要根據各地區老齡化、醫療和護理服務的建設情況，由各地區來探索。其他地區好的案例不能直接導入，要根據地方特點進行調整。在建設“社區綜合護理體系”時以下三點很重要：

一是要以地區多樣性為前提，收集并參考各地好的事例，由政府總結并抽取可參考或可利用的教訓、知識。

二是要讓“社區綜合護理體系”具體發揮作用，醫療、護理等各領域工作人員的交流、信息交換非常重要。在這個過程中，為便于應用，政府和各都道府縣不僅要介紹各地優秀案例，還要整理和分析這些案例中哪些人在團隊交流中發揮了重要作用及其理由等。

三是要認識到“社區綜合護理體系”不僅是為需要護理的老年人服務，也為他們的家人服務。日本在各政策領域中已經制定了支援家庭照顧者的制度，包括利用護理服務、護理休假等內容。但是，在國家層面還沒有綜合性的支援家庭照顧者的政策。社區綜合支援中心的業務，也只是把對家庭照顧者的支援作為一項任意事業（不強制實施）。同時，雖然有一些地區積極開展地方性事業，但是一些地區卻因為利用者較少或是財政等原因，廢除家庭照顧者補貼等制度。OECD在《Help Wanted ?”》報告中指出，對家庭照顧者非正式護理的支援是護理政策的一個重要內容。

參考文獻

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