血漿置換與靜脈注射免疫球蛋白治療格林-巴利綜合征的療效比較

李蘇亮 葉 蕓

(西安醫學院附屬醫院中心實驗室，陜西 西安 710077)

血漿置換與靜脈注射免疫球蛋白治療格林-巴利綜合征的療效比較

李蘇亮 葉 蕓

(西安醫學院附屬醫院中心實驗室，陜西 西安 710077)

目的 觀察并比較血漿置換(PE)與靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)治療格林-巴利綜合征(GBS)的臨床療效。方法 124例GBS患者分別進行血漿置換與IVIg治療，觀察治療前及治療后1、2 w患者神經功能改善狀況，同時檢測血液中免疫球蛋白、補體、纖維蛋白質(FIB)及單核細胞百分比。結果 經血漿置換治療的GBS 患者神經功能缺損改善情況優于IVIg且臨床效果顯現時間早于IVIg組,治療2 w后兩組的有效率分別是95%和77%。兩種方法均可顯著降低GBS患者的血液免疫球蛋白IgG,IgA,IgM,C3和C4,但血漿置換組明顯優于IVIg組。結論 血漿置換與IVIg均可作為治療GBS 的有效手段，然而血漿置換療法療效更顯著，可有效改善患者癥狀，有利于患者病情的早期康復。

格林-巴利綜合征;血漿置換;靜脈注射免疫球蛋白

格林-巴利綜合征(GBS)是一種急性炎癥性自身免疫性周圍神經病,以周圍神經和神經根脫髓鞘、軸索變性及小血管周圍淋巴細胞和巨噬細胞浸潤所致的炎性反應為主要病理特點〔1,2〕。這些病理變化導致一系列癥狀，如運動神經障礙、腱反射減弱或消失、感覺障礙，嚴重者延髓呼吸中樞受累導致呼吸衰竭,腦脊液檢查呈現“蛋白-細胞分離”〔3〕。 治療方面，關于皮質類固醇激素治療的多項臨床隨機對照實驗已證實無明確效果且弊大于利,目前已不建議采用〔4〕。一些研究已經證實血漿置換(PE)和靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)對于GBS 患者有良好臨床療效〔5〕。本研究采取隨機對照試驗觀察應用丙種球蛋白及PE治療GBS的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2013 年12 月西安醫學院附屬醫院院神經內科病房收治的GBS 患者，符合Asbury 1990年修訂的GBS 診斷標準〔6〕。排除非典型GBS患者,預先存在其他嚴重的疾病。本研究經醫院倫理委員會批準,所有病人簽署知情同意書。根據美國神經病學學會發布指南〔7,8〕,所有病人被隨機分配到PE組和IVIg組并在治療完成后1、2 w進行隨訪。124例 GBS患者其中男80例，女44例,年齡35～67歲,發病到入院時間為(6.8±1.5)d。其中肢體活動障礙120例，感覺障礙84例，顱神經功能障礙55例，腱反射減弱或消失124例，呼吸肌障礙5例。兩組患者治療前各項臨床指標均無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前臨床資料

1.2 方法 PE組：穿刺股靜脈、頸靜脈，置換液為1 600 ml新鮮冰凍血漿、20%白蛋白液100 ml+林格氏液400 ml(即4%白蛋白溶液500～1 000 ml，500 ml 6%羥乙基淀粉注射液)。每進行1 000 ml血漿補充加入10 ml 10%葡萄糖酸鈣；普通肝素抗凝，首劑肝素30～40 mg維持劑量10～30 mg/h，有出血傾向的患者給予低分子肝素。每次治療時間2～3 h，置換血漿量為1～2個血漿容量，血漿容量按40 ml/kg計算，即每次置換血漿容量2～4 L。血流量為100～150 ml/min。置換中嚴密監測血壓水平，根據血壓改變進行補液及置換速度的調整，確保出入量平衡。隔日1次，根據病情程度治療3～5次。采用美國Baxter公司生產的Aquarius CRRT血漿分離機，日本旭化成醫療株式會社生產的PLASMAFLO OP-08W 膜型血漿分離器。IVIg組：予以400 mg/kg丙種球蛋白靜脈注射，連用5 d為1個治療周期，若呼吸困難改善,病情穩定,僅用1療程,否則間隔3 d進行第2個療程的治療。所有患者予以維生素B1、B12、神經節苷脂營養神經、預防并發癥、支持療法和對癥處理等常規治療。

1.3 臨床及實驗室指標 (1)神經功能缺損評分:所有患者均于治療前及治療后1、2 w進行評分。評分指標:①Hughes 評分〔9〕:0:正常，無神經功能缺損;1:輕度的癥狀和體征，可進行一般的體力勞動;2:無幫助下能夠行走;3:可在幫助下行走;4:需借助輪椅或臥床;5:需機械通氣;6:死亡。②英國醫學研究理事會(MRC)評分〔10〕:根據雙側六組肌群的肌力進行評分，分別為肩外展、前臂屈曲、腕伸展、大腿屈曲、膝伸展、足背屈，每組肌群的肌力按0～5級評定，評分從0(完全麻痹)～ 60(正常)。近期療效評定標準〔11〕:①顯效:治療后2 w內Hughes評分恢復至0～1分，顱神經麻痹體征消失;②好轉:治療后2 w內Hughes評分降低1 分或至少2 個肢體的MRC 評分提高至少1 分。③無效:Hughes 評分及MRC 評分無改變或下降，呼吸機麻痹及球麻痹無改善。顯效及好轉均歸為有效。(2)生化指標:于治療前及治療結束后1、2 w檢測外周血免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、補體(C3、C4)、單核細胞百分比(MON)、纖維蛋白原(FIB)。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后神經功能缺損評分 治療完成后1 w時兩組Hughes 和 MRC 評分無統計學差異(P>0.05)。治療完成后2 w時兩組Hughes 和 MRC 評分差異顯著(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者治療后療效比較 治療完成后1 w時pE與IVIg組治療有效率無統計學差異〔74%(46/62)vs 69%(43/62)，RR(95%CI)=2.13(0.96～3.27),P=0.12〕。 治療完成2 w時PE組療效優于IVIg組〔95%(59/62) vs 77%(48/62)，RR(95%CI)=1.32(1.13～1.98),P=0.03〕。

2.3 兩組治療后實驗室指標比較 治療完成后2 w，與IVIg組比較，PE組各項實驗室指標顯著降低(P均<0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療后神經功能缺損評分比較±s,n=62)

與IVIg組比較：1)P<0.05，下表同

表3 兩組患者治療后實驗室指標比較±s,n=62)

3 討 論

GBS是一種自身免疫性疾病,主要由感染彎曲菌、空腸病毒引起，患者血清中含有IgM、IgG等自身抗體〔12，13〕。大量的免疫復合物沉積在周圍神經組織處,對神經根、神經節及周圍神經造成侵害，導致周圍神經組織廣泛性脫髓鞘。患者在起病的2～3 w內可能出現呼吸肌麻痹危及生命,臨床早期治療是延緩該病發展的關鍵〔14〕。PE可快速消除患者血漿中的自身抗體、同種抗體、補體成分、循環免疫復合物、各種細胞因子及內源性或外源性毒物等病理物質〔15〕。IVIg治療GBS的機制包括參與抗原表達和調節自身抗體、細胞因子、黏附分子以及巨噬細胞Fc受體傳遞協同刺激信號，這個過程會破壞補體的激活和膜攻擊復合物的形成〔16〕。PE和IVIg均廣泛應用于GBS的治療。本研究結果顯示，PE可有效改善GBS患者的神經功能缺損，神經功能缺損狀況隨著時間的延長顯著改善。PE療法可能與清除外周血單核細胞有關，從而減少巨噬細胞引起的周圍神經損傷。PE治療后GBS患者血漿纖維蛋白原含量明顯較IVIg治療降低,我們分析GBS患者的神經功能恢復可能與PE治療清除外周血纖維蛋白原有關。早期PE治療可以有效地改善GBS的癥狀,而且有利于GBS患者的早期康復。為了避免小樣本偏倚，仍需擴大樣本量進一步研究。

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〔2016-01-04修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

陜西省教育廳科技項目(No.09JK714)

葉 蕓(1974-)，女，副主任技師，講師，主要從事分子生物學及免疫學研究。

李蘇亮(1973-),男，副主任技師，講師，主要從事免疫學研究。

R746

A

1005-9202(2017)09-2258-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.083