右美托咪定對老年白內障手術球后神經阻滯患者鎮靜效果的最佳維持劑量

陳貽人 羅長陽 楊 軍

(中山大學中山眼科中心海南眼科醫院麻醉科，海南 海口 570311)

右美托咪定對老年白內障手術球后神經阻滯患者鎮靜效果的最佳維持劑量

陳貽人 羅長陽 楊 軍

(中山大學中山眼科中心海南眼科醫院麻醉科，海南 海口 570311)

目的 探討右美托咪定對老年白內障手術球后神經阻滯患者鎮靜效果的最佳維持劑量。方法 白內障手術的90例老年患者隨機分為3組各30例。由同一位醫生行球后神經阻滯麻醉，麻醉完畢10 min內，3組分別以0.2、0.4、0.6 μg·kg-1·h-1的速率靜脈維持給予右美托咪定。記錄并比較3組入室時(T0)、神經阻滯完畢即刻(T1)、用藥后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)時的心率(HR)、呼吸頻率(BR)、平均動脈壓(MAP)、Ramsay鎮靜評分(RSS)及口述評分法(VRS)。評價并比較3組手術前后焦慮自評量表(SAS)評分及術后患者、醫生滿意度評分。結果 3組在T2～T5時間點時的RSS均明顯大于T0時，HR水平均明顯小于T0時，并且觀察3組在T3～T5時間點時的RSS均明顯大于觀察1組和觀察2組、HR水平均明顯小于觀察1組和觀察2組(P<0.05)；3組在各時間點時的VRS、BR、MAP比較差異均無統計學意義(P>0.05)。 觀察1組和觀察2組的患者滿意度均明顯高于觀察3組(P<0.05)；3組術前SAS評分、術后SAS評分及醫生滿意度評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 右美托咪定對老年白內障手術球后神經阻滯患者鎮靜效果的最佳維持劑量為0.2～0.4 μg·kg-1·h-1。

白內障；球后神經阻滯；鎮靜；右美托咪定

目前，臨床上治療白內障主要采用手術治療的措施，通過手術植入人工晶狀體可使患者盡快恢復視力功能。老年白內障患者由于年齡較大，常常并發有高血壓、糖尿病、心肺功能低下等多種全身性疾病，增加了手術治療的風險，同時白內障手術時間較長，患者容易在術中清醒，容易增加患者的心理恐懼感，因此在術中采用合理的麻醉方式用于維持術中麻醉具有重要的臨床意義。球后神經阻滯是目前白內障手術中最常見的一種麻醉措施，一般在心電圖監控下進行操作〔1〕。右美托咪定屬于高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，其臨床作用有鎮痛、鎮靜、阻滯交感神經、抗焦慮，具有作用時間相對較短、起效快、保留意識的鎮靜、穩定血流動力學、減少麻醉劑量等特點〔2〕。本研究旨在探討右美托咪定對老年白內障手術球后神經阻滯患者鎮靜效果的最佳維持劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2016年10月于中山大學中山眼科中心海南眼科醫院90例擇期行白內障手術的老年患者，年齡≥60歲。排除標準：(1)老年癡呆患者；(2)伴發有精神類疾病者；(3)聽力障礙者；(4)合并心、腦、肝、腎等疾病者；(5)長期服用鎮靜藥物者；(6)不配合治療者。按隨機數字表法隨機分為3組各30例。觀察1組男17例，女13例；年齡61～84〔平均(67.15±9.33)〕歲；體重40～78 kg，平均(58.64±14.28)kg；病程0.8～13年，平均(6.15±4.36)年。觀察2組男16例，女14例；年齡60～85〔平均(66.10±10.13)〕歲；體重42～77 kg，平均(57.43±12.20)kg；病程0.7～12年，平均(7.22±3.89)年。觀察3組男18例，女12例；年齡62～87〔平均(68.07±11.62)〕歲；體重41～75 kg，平均(56.91±12.22)kg；病程0.8～12年，平均(6.92±4.11)年。3組性別、年齡、體重、病程比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，簽署知情同意書且同意自愿加入本研究，經本醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患者均于入室后手術開始前以6 ml/kg的速率靜脈滴注復方乳酸鈉(湖南科倫制藥有限公司，規格500 ml、國藥準字H20067464)，常規以3 L/min的速率給予鼻導管吸氧，而后由同一位醫生行球后神經阻滯麻醉，阻滯麻醉完畢后以0.5 μg/kg的負荷量靜脈泵注給予右美托咪定(購自江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格200 μg/支，國藥準字H20130093)，然后10 min內分別給A、B、C 3組以0.2、0.4、0.6 μg·kg-1·h-1的速率靜脈維持給予右美托咪定。所有患者在手術過程中不再使用其他任何麻醉類藥物。

1.3 檢測指標 記錄并比較3組入室時(T0)、神經阻滯完畢即刻(T1)、用藥后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)時的心率(HR)、呼吸頻率(BR)、平均動脈壓(MAP)、Ramsay鎮靜評分(RSS)〔3〕及口述評分法(VRS)〔4〕。RSS評分用于評價患者的鎮靜程度，分為6個等級：患者焦躁不安為1分；患者配合評估，安靜、有定向力為2分；患者對發出的指令有一定反應為3分；患者嗜睡，對于大分貝的聲音刺激有敏捷的反應為4分；患者嗜睡，對于大分貝的聲音刺激反應遲鈍為5分；患者嗜睡，并且無任何反應為6分。VRS評分用于評價患者的鎮痛程度，分為4個等級：無痛1分；輕微疼痛2分；中度疼痛3分；重度疼痛4分。

評價并比較3組手術前后焦慮自評量表(SAS)評分及患者、醫生滿意度評分。SAS評分用于評價患者的焦慮程度，采用4級評分：1表明無或極少出現焦慮癥狀；2表明偶爾有出現焦慮癥狀；3表明大多數時間有出現焦慮癥狀；4表明絕大多少時間或所有時間內都有焦慮癥狀出現，分值越高提示焦慮程度越嚴重〔5〕。自制滿意度評分問卷用于評價患者和醫生對手術的滿意程度，分為4個等級，特別不滿意0分；不滿意1分；基本滿意2分；滿意3分；特別滿意4分。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行χ2、t檢驗、單因素方差分析。

2 結 果

2.1 3組不同時間點RSS評分、VRS評分、HR、BR及MAP比較 3組在T2～T5時間點時的RSS評分均明顯大于T0時、HR均明顯小于T0時，并且觀察3組在T3～T5時間點時的RSS評分均明顯大于觀察1組和觀察2組、HR均明顯小于觀察1組和觀察2組(P<0.05)；3組在各時間點時的VRS評分、BR、MAP比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 3組術前、后SAS評分及術后患者、醫生滿意度評分比較 觀察1組和觀察2組的患者滿意度均明顯高于觀察3組(P<0.05)；3組術前、術后SAS評分及醫生滿意度評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組不同時間點RSS評分、VRS評分、HR、BR及MAP比較

與T0時比較：1)P<0.05；與觀察1組比較：2)P<0.05；與觀察2組比較：3)P<0.05

表2 3組術前、后SAS評分及術后患者、醫生滿意度評分比較(分，

與觀察3組比較：1)P<0.05

3 討 論

臨床上用于麻醉的藥物多種多樣，包括丙泊酚、咪達唑侖、瑞芬太尼、舒芬太尼等多種鎮靜類藥品，然而均具有呼吸暫停的危險，并且隨著患者年齡的增大其藥效學有明顯的改變，因此在老年人群中的應用受到極大程度的限制〔6〕。右美托咪定是目前臨床上一種新型的高選擇性、有效的α2腎上腺素受體激動劑，能夠通過激活中樞神經系統、周圍神經系統及其他一些組織器官的α2腎上腺素受體來抑制神經元的放電，從而發揮鎮痛、鎮靜、阻滯交感神經、抗焦慮的藥理作用〔7〕。有文獻報道〔8〕，右美托咪定在麻醉的過程中不影響患者的呼吸狀態，對患者動脈血氧分壓和pH值的影響也較小，不影響BR，從而適用于老年人群的手術治療過程中。

本研究結果提示右美托咪定維持劑量為0.2～0.6 μg·kg-1·h-1，維持劑量越大鎮靜效果越明顯，對鎮痛作用無明顯差異。右美托咪定能夠作用于患者腦干藍斑核與脊髓的α2受體，發揮抑制腦部神經放電的作用，產生鎮痛作用。右美托咪定對α2腎上腺素受體具有高度的親和力，特異性較強，發揮較好的鎮靜作用，隨藥物劑量的增大，鎮靜作用加強〔9〕。本研究結果提示右美托咪定維持劑量為0.2～0.4 μg·kg-1·h-1對老年白內障患者的HR和BR均影響較小。這可能是由于大劑量的右美托咪定具有直接的縮血管作用，從而引起血壓的升高，反射性導致HR減慢。有文獻報道〔10〕，緩慢給予常規劑量的右美托咪定，給藥時間在10 min以上時，中樞性抗交感與迷走張力增加，會引起HR的中度下降。另外本研究結果提示右美托咪定維持劑量為0.2～0.4 μg·kg-1·h-1時老年白內障患者的滿意度明顯較高。因此，右美托咪定對老年白內障手術球后神經阻滯患者鎮靜效果的最佳維持劑量為0.2～0.4 μg·kg-1·h-1。

1 何 佳,蔡明銘.不同麻醉方式對眼底血流動力學的影響〔J〕.檢驗醫學與臨床,2016;13(7):968-70.

2 周其富,蔣宗明.右美托咪定行監護麻醉在老年性白內障合并高血壓患者眼科手術中的應用〔J〕.中國臨床藥理學與治療學,2011;27(7):823-6.

3 方 梅,董志紅,張 冰.右美托咪定對老年患者腹腔鏡下宮頸癌根治術后早期認知功能的影響〔J〕.中華麻醉學雜志,2012;32(6):699-701.

4 Gupta K,Rastogi B,Gupta PK,etal.Dexmedetomidine infusion as an anesthetic adjuvant to general anesthesia for appropriate surgical field visibility during modified radical mastectomy with i-gel?:a randomized control study〔J〕.Korean J Anesthesiol,2016;69(6):573-8.

5 Kim NY,Yoo YC,Park H,etal.The effect of dexmedetomidine on intraocular pressure increase in patients during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in the steep Trendelenburg position〔J〕.J Endourol,2015;29(3):310-6.

6 項余華,葉月利,李有輝,等.右美托咪定在老年合并高血壓患者行白內障超聲乳化術中的應用〔J〕.中國醫師雜志,2014;16(11):1549-51.

7 Zhao YY,Jun MX,Rong Z,etal.Dexmedetomidine reduces catheter-related bladder discomfort:a prospective,randomized,placebo-controlled,double-blind study〔J〕.P R Health Sci J,2016;35(4):191-6.

8 朱 波,王壽根,張自強,等.不同劑量右美托咪啶復合表面麻醉用于老年術中高血壓患者白內障手術的效果〔J〕.中國臨床藥理學與治療學,2016;21(9):1050-4.

9 張本發,孟煒國,王銳影.不同速率輸注右美托咪定在老年白內障手術球后神經阻滯中的鎮靜效果觀察〔J〕.中國醫師進修雜志,2013;36(33):14-6.

10 任燕伶,張 衛,李志松,等.不同速率輸注右美托咪定對老年白內障手術患者的鎮靜效應〔J〕.臨床麻醉學雜志,2012;28(1):31-3.

〔2016-09-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

陳貽人(1975-)，男，主治醫師，主要從事麻醉手術安全研究。

R766.1

A

1005-9202(2017)09-2245-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.076