心絞痛斑塊血管內超聲特征與血清炎性因子的相關性

趙含章 劉 莉 丁明巖 朱 芳

(遼寧省人民醫院心功能科，遼寧 沈陽 110016)

心絞痛斑塊血管內超聲特征與血清炎性因子的相關性

趙含章 劉 莉1丁明巖 朱 芳

(遼寧省人民醫院心功能科，遼寧 沈陽 110016)

目的 探討心絞痛斑塊中血管內超聲(IVVS)特征與血清炎性因子的特點及相關性。方法 46例冠心病心絞痛患者按美國心臟協會(AHA)診斷標準和心絞痛癥狀分為不穩定型心絞痛組(n=27)和穩定型心絞痛組(n=19)。檢測兩組高敏C反應蛋白(hsCRP)和IVUS相關指標。結果 穩定型心絞痛組狹窄處病變主要為混合性和纖維性斑塊，而不穩定型心絞痛組狹窄處病變主要為脂質斑塊。兩組病變部位的管腔面積(LA)差異無統計學意義(P>0.05)，而斑塊部位的LA狹窄率(LAS)、偏心指數(EI)、斑塊面積(PA)及血管外彈力膜面積(EEMA)差異有統計學意義(P<0.05)，病變參考部位血管段LAS、重構指數(RI)、PA、LA、EEMA對比差異無統計學意義(P>0.05)。穩定型心絞痛組中有12例為負性重構；不穩定型心絞痛組中有17例為正性重構。兩組血清中hsCRP水平對比差異有統計學意義(P<0.05)，不穩定型心絞痛患者中IVUS的EEMA和RI與hsCRP呈正相關(r=0.565，P<0.05)。結論 血栓形成和斑塊破裂是不穩定心絞痛的重要發病機制，同時炎癥反應是心絞痛患者血管重構的重要因素。不穩定型心絞痛病情變化的敏感標志物主要有血清中的hsCRP，不穩定斑塊伴有正性重構、較大的斑塊面積和偏心分布的低回聲脂質斑塊。

心絞痛；血管內超聲；血清炎性分子；冠狀動脈硬化

鈣化病變廣泛存在于各種類型的冠狀動脈粥樣硬化(AS)斑塊中，如不及時診治容易造成斑塊破裂、血栓形成和血小板聚集〔1〕。急性冠狀動脈綜合征(ACS)發生的關鍵因素是AS斑塊的急性炎癥，而大量研究證明AS的發展是慢性炎癥的過程〔2，3〕。傳統的冠脈造影在臨床一直被認為是評價冠脈病變的金指標，但它只顯示管腔的情況而并不能明確冠狀動脈臨界病變的性質和狹窄程度，更不能提供粥樣斑塊形態和性質。血管內超聲(IVUS)技術可觀察血管壁的形態結構，分析AS斑塊的類型、性質及其狹窄程度，在輔助診斷AS方面起到至關重要的作用。本研究旨在探討心絞痛斑塊IVUS特征進行與血清炎性因子的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年8月共46例冠心病心絞痛患者，按美國心臟協會(AHA)診斷標準〔4〕和心絞痛癥狀分為不穩定型心絞痛組(n=27)和穩定型心絞痛組(n=19)。不穩定型心絞痛組男19例，女8例；有4例為2支血管病變，23例為1支血管病變；穩定型心絞痛組男13例，女6例。有1例為3支血管病變，4例為2支血管病變，14例為1支血管病變。對不穩定型心絞痛組的31支冠狀動脈和穩定型心絞痛組的25支冠狀動脈進行IVUS檢查和冠狀動脈造影。

1.2 實驗方法

1.2.1 采集標本 抽取5 ml肘部靜脈血，3 000 r/min離心10 min，于-80℃冰箱中凍存血清標本。不穩定組患者入院時抽取隨機靜脈血，而穩定組患者抽取清晨靜脈血。

1.2.2 標本檢測 采用美國Diagnostic System Laboratory公司生產的高敏C反應蛋白(hsCRP)試劑盒檢測hsCRP。

1.2.3 冠狀動脈造影 采用飛利浦公司生產的V-3000型血管造影儀進行檢查確定狹窄病變部位。

1.2.4 IVUS檢查 病變部位的血管采用由美國Boston Scientific 公司產的血管內超聲儀進行操作，IVUS探頭頻率為40 MHz，3.2 F。將血管內置入0.014英寸導引鋼絲，將0.2 mg硝酸甘油常規注入冠狀動脈內，不銹鋼冠脈導絲送入待檢查的血管并沿導絲送入超聲導管，然后緩慢從血管遠端往近端連續撤回，速度為0.5 mm/s，回撤到血管起始部即終止。測量同一血管段的相應參考部位和病變部位，標記斑塊近端、遠端圖像，必要時可注射造影劑以方便觀察。

IVUS測量指標：病變部位及參考部位的斑塊最厚處對側斑塊最薄處直徑(Dmin)、斑塊最厚處直徑(Dmax)、斑塊部位的管腔面積狹窄率(LAS)、斑塊面積(PA)、管腔面積(LA)及血管外彈力膜面積(EEMA)。重構指數(RI)=病變處EEMA/參考部位遠端與近端EEMA平均值，偏心指數(EI)=(Dmax-Dmin)/Dmax。偏心斑塊EI>0.5，負性重構RI<0.95，正性重構RI>1.05，無重構RI=0.95～1.05。對斑塊根據斑塊的回聲特性進行分類〔4〕，(1)鈣化性斑塊：斑塊后方伴有聲影并且回聲強度超過外膜組織；(2)纖維斑塊：與外膜組織的回聲強度類似；(3)脂質性斑塊：具有無回聲區或低回聲區且回聲強度低于外膜組織；(4)混合性斑塊：回聲同時具有以上幾種特征。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組IVUS結果比較 穩定型心絞痛組狹窄處病變主要為混合性和纖維性斑塊(15例，78.9%)，鈣化性斑塊1例(5.3%)，脂質斑塊3例(15.8%)；不穩定型心絞痛組狹窄處病變主要為脂質斑塊(19例，70.4%)，鈣化性斑塊2例(7.4%)，纖維性和混合性斑塊6例(22.2%)。兩組鈣化性斑塊化較差異無統計學意義(χ2=1.263,P>0.05)；纖維性和混合性斑塊脂質斑塊比較有統計學差異(χ2=7.298,10.366,P<0.05)。

兩組病變部位的LA差異無統計學意義(P>0.05)，而LAS、EI、PA及EEMA差異有統計學意義(P<0.05)，病變參考部位血管段的LAS、RI、PA、LA、EEMA對比差異無統計學意義(P>0.05)。穩定型心絞痛組中有12例為負性重構；不穩定型心絞痛組中有17例為正性重構。見表1、表2。

表1 兩組冠狀動脈斑塊參考部位IVUS各項測值±s)

表2 兩組冠狀動脈斑塊病變部位IVUS各項測值±s)

2.2 兩組hsCRP水平比較 不穩定型心絞痛組血清中hsCRP水平〔(4.8±2.5)mg/L〕顯著高于穩定型心絞痛組〔(2.1±1.6)mg/L〕(t=7.335,P<0.05)。

2.3 IVUS測值與血清學指標相關性分析 不穩定型心絞痛患者中IVUS的EEMA和RI與hsCRP呈正相關(r=0.565，0.482；P<0.05)。

3 討 論

研究表明，血栓形成和AS斑塊破裂是ACS的主要發病機制〔5〕，早期識別及鑒定不穩定斑塊意義重大。斑塊不穩定性的重要因素是炎性反應，作為具有斑塊不穩定性預測作用的急性期炎性反應的敏感標志物hsCRP受到人們越來越多的重視〔6〕。研究顯示，ACS預后不良者血清中hsCRP均大于3 mg/L〔7〕。hsCRP在組織中的表達水平可由檢測血清中的可溶性細胞黏附分子間接反映。IVUS對不穩定斑塊具有較高的檢出率，且易于破裂的斑塊具有大脂質核、薄纖維帽等特點〔8〕。有研究將ACS患者同一血管段的非破裂斑塊與破裂斑塊用IVUS進行對比研究，發現破裂斑塊血管具有明顯的正性重構，具有較大的偏心性〔9〕。另外有研究發現，穩定型心絞痛的冠狀動脈主要為負性重構，不穩定型心絞痛的冠狀動脈主要為正性重構，負性重構的斑塊穩定性增加，但可加重心肌缺血癥狀；而正性重構的斑塊不穩定性增加，而心肌缺血癥狀減輕，冠脈血流增加〔10〕。目前有兩種學說對血管重構形成機制進行解釋：一種認為在炎癥反應、氧化應激、血管活性因子等作用下，血管外膜在血管重構性相關疾病的發生、發展中起了重要的作用；而另一種則認為血管重構主要由血流動力學刺激造成，血流量增加的適應性反應主要表現為血管的正性重構〔10〕。本研究結果說明活躍的炎性反應存在于不穩定型心絞痛斑塊中。不穩定型心絞痛斑塊通過IVUS檢查發現脂質斑塊主要呈偏心分布。不穩定型心絞痛斑塊雖然PA較大，但由于其發生的正性重構，其與穩定型心絞痛的LA相差無幾，由于代償性擴張，其斑塊應力變大和管腔的偏心，斑塊穩定性較差，容易破裂，導致血栓形成。穩定型心絞痛負性重構病變處血管，明顯減少了LA，但增加了斑塊的穩定性。有研究表明，RI與血管的EEMA與hsCRP顯著相關，這說明斑塊處血管正性重構的重要機制是炎性反應〔11〕。

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〔2016-11-25修回〕

(編輯 郭 菁/滕欣航)

朱 芳(1970-)，女，博士，主任醫師，主要從事心血管超聲研究。

趙含章(1977-)，女，碩士，副主任醫師，主要從事心血管超聲研究。

R54

A

1005-9202(2017)09-2172-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.039

1 遼寧省人民醫院心內科