腹腔鏡逆行Miles手術(shù)

潘凱

?名家手術(shù)?

腹腔鏡逆行Miles手術(shù)

潘凱

潘凱1990年在同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，現(xiàn)任深圳市人民醫(yī)院胃腸外科主任。1991年10月至1992年4月赴德國布萊梅港市中心醫(yī)院普外科深造。2002年6月至2003年1月再赴德國愛爾蘭根大學(xué)醫(yī)學(xué)院紐倫堡市醫(yī)院訪問交流。1999年被聘為暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師。2000年聘為普外科主任醫(yī)師。現(xiàn)任《中華胃腸外科雜志》《中華腔鏡外科雜志》《腹部外科雜志》《腹腔鏡外科雜志》《嶺南臨床外科雜志》《消化腫瘤雜志》編委；《中國內(nèi)鏡外科雜志》《中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)》雜志常務(wù)編委。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤外科專業(yè)委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)廣東省結(jié)直腸外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)廣東省胃腸外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員、廣東省微創(chuàng)外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員、暨南大學(xué)微創(chuàng)外科研究所副所長。主編《腹腔鏡胃腸外科手術(shù)圖譜》《腹腔鏡胃腸外科手術(shù)學(xué)》（第一版、第二版）、《腹部外科急癥學(xué)》4部著作，均由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行。獲省級(jí)重大科技成果獎(jiǎng)一項(xiàng)。獲國家知識(shí)產(chǎn)權(quán)專利局發(fā)明和實(shí)用新型專利15項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)專利轉(zhuǎn)化產(chǎn)品6項(xiàng)。培養(yǎng)碩士研究生15人。

腹腔鏡逆行Miles手術(shù)采取先將患者放置改良右側(cè)臥位，從會(huì)陰部游離直腸腫瘤及其周圍組織。然后將患者改換平臥位，用腹腔鏡常規(guī)根治性切除直腸腫瘤，并行結(jié)腸永久性結(jié)腸造口。手術(shù)方式突出了會(huì)陰部操作和腹腔鏡腹部手術(shù)的優(yōu)勢，使手術(shù)切除過程更加精細(xì)，操作更加方便，同時(shí)可減少術(shù)后切口感染。

直腸腫瘤； 腹腔鏡； Miles術(shù)

常規(guī)的Miles手術(shù)是在截石位下先行腹腔手術(shù)部分，然后行會(huì)陰部切除，最后回到腹部行人工肛門建立［1］，優(yōu)點(diǎn)是先結(jié)扎腫瘤根部血管，然后切除腫瘤，符合腫瘤治療原則，且術(shù)中不用改變患者體位，而缺點(diǎn)是：（1）術(shù)后會(huì)陰部切口感染率高，由于先行腹部手術(shù)部分，術(shù)中可能使部分直腸內(nèi)容物推出至肛門外，污染局部，即使行會(huì)陰部手術(shù)前進(jìn)行再次消毒，但受體位限制，不可能徹底有效消毒術(shù)野；（2）會(huì)陰部切口緊貼手術(shù)床面，導(dǎo)致手術(shù)野顯露不充分；（3）無影燈照射角度與術(shù)者視角形成銳角，導(dǎo)致操作者視野不良，常需反復(fù)調(diào)整燈光方向；（4）患者取截石位行會(huì)陰部手術(shù)時(shí)，術(shù)者雙臂架空操作，姿態(tài)易疲勞，助手較難協(xié)助暴露，且術(shù)者觀察術(shù)野已較困難，其他人更加難以觀摩或監(jiān)督；（5）遇到腫塊較大，或向周圍組織浸潤時(shí)，上述不利因素更增加手術(shù)難度。因此我們改變手術(shù)程序，調(diào)整患者體位，采用先會(huì)陰后腹部的次序。

一、一般資料

深圳市人民醫(yī)院胃腸外科從2014年3月至今共完成腹腔鏡逆行Miles手術(shù)30例，年齡35～78歲，中位年齡62歲；男23例，女7例，直腸肛管腫塊約3～7 cm大小，腫塊下緣距肛緣距離2～4 cm，術(shù)前診斷為T3N1～2M0，術(shù)后病理：低分化腺癌15例；中分化腺癌10；未分化癌5例。上述病人均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間2～2.5 h，平均2.1 h，術(shù)中出血20～150 ml，平均35 ml；術(shù)后住院時(shí)間10～30 d，平均12 d。術(shù)后2例出現(xiàn)會(huì)陰部切口感染，其余患者傷口均一期愈合。

二、手術(shù)步驟（手術(shù)視頻見光盤）

（一）氣管插管全身麻醉后，先行會(huì)陰部病灶切除

患者取改良右側(cè)曲腿臥位，先使患者右側(cè)臥位，雙髖關(guān)節(jié)屈約60°，膝關(guān)節(jié)曲90°，雙上肢環(huán)抱胸架（圖1）；調(diào)整手術(shù)床，頭低腳高30°；向右傾斜20°（圖2）。常規(guī)消毒鋪巾后，將肛門口荷包縫合關(guān)閉。以肛門口為中心做一前后縱徑的梭形切口，切開皮膚、皮下組織，先在尾骨前方切斷肛尾韌帶（視頻1），沿兩側(cè)切斷肛提肌，在前方切斷恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌（圖3）。將適形的手套改裝的水氣囊塞入會(huì)陰部切口內(nèi)（視頻2），分層縫合皮下組織和皮膚（圖4、5）

（二）腹部腹腔鏡手術(shù)

將患者改成仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾腹部手術(shù)區(qū)域，放置腹部套管及手術(shù)步驟與腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)相同。在水氣囊的膨脹作用下，沿骶前間隙分離直腸系膜直至尾骨尖，在此很容易與會(huì)陰部手術(shù)區(qū)域相會(huì)合（視頻3），在白色水氣囊的指引下向兩側(cè)迂回，在直腸前方相會(huì)，完整游離直腸腫塊及其相關(guān)組織（圖6）。將左下腹套管孔擴(kuò)大為直徑3 cm切口，放置切口保護(hù)器，將肛門直腸腫瘤、相連乙狀結(jié)腸及其系膜由切口拉出，規(guī)范切除（圖7）。近端結(jié)腸做人工肛門（圖8）。

討 論

一、術(shù)中會(huì)陰部手術(shù)操作要點(diǎn)分析

逆行Miles手術(shù)是先解決難點(diǎn)病灶問題，通過體位變換，將手術(shù)區(qū)域放在常規(guī)手術(shù)功能位置。病變位置暴露清楚，術(shù)者視野良好，操作方向向下，不易疲勞。手術(shù)一開始就把肛門口縫閉控制，消除創(chuàng)面污染源頭。手術(shù)野遠(yuǎn)離手術(shù)床面，易于手術(shù)區(qū)域充分消毒。手術(shù)視野好，便于術(shù)者和助手協(xié)同手術(shù)，操作確切，可使會(huì)陰部手術(shù)出血少，減少副損傷幾率，手術(shù)時(shí)間短，減少術(shù)后感染幾率。

二、腹腔鏡手術(shù)操作特點(diǎn)分析

傳統(tǒng)的腹腔鏡Miles手術(shù)操作的難點(diǎn)在于盆腔的深處的分離［2］，尤其是當(dāng)直腸肛管腫塊較大，與周圍組織距離較近時(shí)，其操作界面處在一狹縫中。而逆行切除的優(yōu)勢是，把這部分工作放在會(huì)陰部的手術(shù)中完成，將腫瘤組織這一“瓶塞”游離后推入容積較大的盆腔內(nèi)，將水氣囊放在會(huì)陰部切口內(nèi)，借助其彈力，有利于深部組織的顯露，化深為淺，加快游離的速度。同時(shí)有白色手套的指引，也有利于腹部手術(shù)與會(huì)陰部手術(shù)創(chuàng)面會(huì)師。

圖1 改良右側(cè)曲腿臥位圖2 調(diào)整后的右側(cè)曲腿臥位圖3 會(huì)陰部梭形切口向內(nèi)切開圖4 將水氣囊塞入會(huì)陰部切口內(nèi)圖5 分層縫合皮下組織和皮膚圖6 水氣囊的膨脹作用利于盆腔深部組織顯露圖7 放置切口保護(hù)器拉出標(biāo)本圖8 近端結(jié)腸做人工肛門

[ 1 ] 張克明, 陶凱雄. 經(jīng)腹腔鏡行Miles手術(shù)臨床應(yīng)用體會(huì) [J]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2014, (5): 54-55.

[ 2 ] 池畔, 陳致奮. 低位直腸癌的腹腔鏡手術(shù)-內(nèi)括約肌切除術(shù)、Miles手術(shù)還是肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù) [J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, (8): 750-754.

Recessive Miles operation by laparoscopes

Pan Kai. Department of Gastrointestinal Surgery, Shenzhen People′s Hospital, The Second Aff i liated Hospital of Jinan University, Shenzhen 518020, China
Corresponding author: Pan Kai, Email: szpankai@126.com

Laparoscopic recessive Miles operation was performed, firstly in the improved right lateral position, the rectal tumor and surrounding tissue were dissociated on perineal region. Secondly patient was put in horizontal position, common radical resection of rectal cancer was performed under laparoscopy, and same time the permanently colostomy was done. This kind operation had the manipulate advantage both in the perineal and abdominal region. It was ref i ned and convenient to perform the operation, and to reduce wound infection rate after operation.

Rectal neoplasms; Laparoscopes; Miles operation

2016-01-15）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.020

518020 深圳市人民醫(yī)院胃腸外科

潘凱，Email：szpankai@126.com

潘凱. 腹腔鏡逆行Miles手術(shù)[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(1): 86-88.