5-氨基酸酮戊酸光動(dòng)力治療宮頸高危HPV持續(xù)感染

芮小慧，江希萍，徐 云

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

近年來(lái)，隨著高危型人乳頭狀瘤病毒（HR-HPV）感染的增加，宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（CIN）和宮頸癌的發(fā)病率每年增加，尤其在年輕女性中更為顯著，宮頸癌已是全球第四大惡性腫瘤，也是導(dǎo)致女性癌癥死亡的第四大原因[1]。研究顯示持續(xù)的HR-HPV感染，尤其是HPV16、18感染，是宮頸癌的發(fā)生的重要因素，因?yàn)槠鋵?dǎo)致腫瘤抑制基因P53和Rb通路失活，導(dǎo)致端粒酶的激活，從而促進(jìn)宮頸上皮細(xì)胞增殖[2]。減少高危型HPV感染是降低宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵。目前，針對(duì)HR-HPV持續(xù)感染，尚無(wú)有效的藥物治療，傳統(tǒng)的手術(shù)及物理治療有較多的副作用，如宮頸形態(tài)的改變，會(huì)導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全等副作用。

光動(dòng)力療法（PDT）是用可見(jiàn)光結(jié)合光敏劑產(chǎn)生細(xì)胞毒性。其局部給藥，減少對(duì)正常組織的選擇性和對(duì)周圍組織的副作用達(dá)到最小。本研究是評(píng)估5-氨基酸酮戊酸的安全性及評(píng)估光動(dòng)力治療宮頸HPV持續(xù)感染的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2015年6月～2017年3月78例患者進(jìn)入臨床研究。所有患者均采用HPV病毒檢測(cè)，持續(xù)感染1年以上。所有患者均行TCT檢查，細(xì)胞學(xué)異常的均行陰道鏡檢查。所有的患者均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：CINⅡ和CINIII，感染淋病、非淋菌尿道炎或?qū)m頸炎，HIV，嚴(yán)重內(nèi)科疾病，合并自身免疫性疾病，服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，光過(guò)敏性疾病、嚴(yán)重的精神疾患，妊娠期、哺乳期及計(jì)劃一年內(nèi)懷孕的、子宮惡性腫瘤、卵巢惡性腫瘤。

患者分為治療組和對(duì)照組，每組39名，1名患者失訪。共77 例患者完成觀察。兩組患者的年齡、病程時(shí)間、妊娠、分娩次數(shù)等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

治療組患者采取膀胱截石位，陰道和宮頸都予生理鹽水清潔，然后予38mg/cm2ALA（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司），予棉片敷于宮頸柱狀上皮與相鄰的宮頸外口鱗狀上皮外口（1cm邊界）3小時(shí)。患者在月經(jīng)后3～7天內(nèi)接受治療，使用波長(zhǎng)635nm的LED婦科治療儀（武漢雅閣光電技術(shù)有限公司），功率：80mw/cm2，照光時(shí)間：20min，治療每周一次，共3次，治療期間禁止性生活。對(duì)照組未進(jìn)行任何治療與干預(yù)，但使用與治療組相同的方法隨診，在3個(gè)月及9個(gè)月分別進(jìn)行隨訪。

1.3 隨訪評(píng)估指標(biāo)

檢測(cè)HR-HPV DNA ，宮頸拭子標(biāo)本中反向點(diǎn)雜交方法分型HPV-DNA檢測(cè)HR-HPV DNA16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68。檢測(cè)試劑和設(shè)備購(gòu)自廣州安必平司，實(shí)驗(yàn)程序嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行，結(jié)果用試劑盒和對(duì)照試劑盒對(duì)臨床樣本進(jìn)行檢測(cè)，兩者不符的使用復(fù)核試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，并根據(jù)對(duì)照與復(fù)核檢測(cè)結(jié)果將樣本分為陽(yáng)性組和陰性組。

結(jié)合TCT和陰道鏡活組織病理檢查。將TCT結(jié)果分為正常范圍，未明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS），低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）及未能明確意義的非典型腺細(xì)胞（AGUS）；除正常以外，所有的類別均視為異常。異常患者需進(jìn)行進(jìn)一步陰道鏡活組織檢查。組織學(xué)結(jié)果分為正常，炎癥，CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用x2檢驗(yàn)，采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

治療組共39 例，年齡20～58歲，平均年齡為40.35歲，中位年齡為40.5歲，1例患者有外生殖器疣，36例TCT正常，3例患者非典型意義鱗狀上皮細(xì)胞（7.7%）。1例患者陰道鏡組織活檢確診為CINⅠ。

對(duì)照組共39 例，年齡從 23歲到60歲不等，中位年齡41歲，平均年齡39.77 歲。該組中，2例患者有外生殖器病毒疣史，35例TCT正常，4例患者出現(xiàn)非典型鱗狀上皮細(xì)胞（10.2%），共有2 例患者陰道鏡活檢確診為CINⅠ。

2.2 HR-HPV轉(zhuǎn)陰率

表1描述，3個(gè)月時(shí)，治療組39 例患者中，1例患者失訪，24 例轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率63.1%（24/38），而對(duì)照組中39 例患者9 例23.08%（9/39）轉(zhuǎn)陰。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=12.62，P＜0.05)。在9個(gè)月時(shí)，治療組新增2例68.4%（26/38）轉(zhuǎn)陰，對(duì)照組新增 3例30.77%（12/39）轉(zhuǎn)陰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=10.92，P＜0.05)。

表1 兩組HR-HPV轉(zhuǎn)陰率比較

2.3 安全性評(píng)估

治療過(guò)程中沒(méi)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，局部副作用小，主要表現(xiàn)為陰道分泌物及陰道灼痛感。出現(xiàn)的局部副作用未進(jìn)行干預(yù)及治療。

3 討 論

近十年，CIN患病增加，尤其在年輕女性中。CIN是宮頸癌發(fā)生前發(fā)生的一種長(zhǎng)期的、可逆性的過(guò)程。如果能早期的進(jìn)行有效的干預(yù)，可以顯著的降低宮頸癌的發(fā)病率。Lorincz等人對(duì)3019例TCT正常的女性進(jìn)行了4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)36個(gè)月后HR-HPV陽(yáng)性的女性占所有CIN高級(jí)別病變的21%，而HR-HPV陰性的女性僅為0.08%[3]。其他的研究表面宮頸HR-HPV通常將HPV基因片段插入宿主細(xì)胞的DNA中，這可能使得HR-HPV轉(zhuǎn)陰更加困難，表明HR-HPV感染的患者需要臨床干預(yù)[4]。

然而，目前臨床治療持續(xù)HR-HPV感染和CIN的方法是物理治療和手術(shù)，這些都有共同的副作用，例如對(duì)宮頸結(jié)構(gòu)的高度破壞和極高的復(fù)發(fā)率，極大的影響了生育能力。因此，不斷探索新治療方法治療持續(xù)HR-HPV感染是重要的。

光動(dòng)力療法是一種新的微創(chuàng)技術(shù)，用可見(jiàn)光結(jié)合光敏劑結(jié)合以產(chǎn)生細(xì)胞毒性。5-ALA是第二代光敏劑，是光動(dòng)力吸引光的光敏劑。

5-ALA通過(guò)在快速生長(zhǎng)的細(xì)胞中轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ而被激活，可以減少對(duì)周圍組織的副損傷，研究表明其通過(guò)三種機(jī)制發(fā)揮作用：⑴直接殺死腫瘤細(xì)胞⑵損傷血管⑶誘導(dǎo)抗腫瘤免疫[5-7]。HPV是一種影響上皮細(xì)胞的病毒，它結(jié)合基底細(xì)胞并使得HPV基因在棘細(xì)胞基層出現(xiàn)。病毒周期性復(fù)制對(duì)應(yīng)于上皮細(xì)胞的分化，研究表明HPV感染的細(xì)胞可以在接觸后有選擇的吸收ALA，從而導(dǎo)致感染細(xì)胞內(nèi)原卟啉Ⅸ的積累。光照射后，反應(yīng)性游離氧選擇性的殺死細(xì)胞并通過(guò)氧依賴性細(xì)胞毒性反應(yīng)，病毒核酸鏈斷裂或堿基位點(diǎn)消失來(lái)阻止病毒復(fù)制[8]。由于宮頸粘膜可以非特異性選擇性吸收ALA，并且由于ALA轉(zhuǎn)換為原卟啉Ⅸ主要在宮頸粘膜表層，ALA-PDT治療宮頸HR-HPV是安全的。

本研究中，治療組HR-HPV緩解率為68.4 %，而對(duì)照組自然緩解率為30.7 %。兩組緩解率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ekonjo也曾經(jīng)報(bào)道ALA-PDT治療后20位HRHPV感染的患者16例80%轉(zhuǎn)陰。Bodner等人比較了與HRHPV感染相關(guān)的CINⅡ冷刀錐切和ALA-PDT的治療結(jié)果，在3個(gè)月的治療后，兩組病人的轉(zhuǎn)陰率無(wú)明顯差異。這與本研究結(jié)果相似。

2組患者HR-HPV緩解率在3個(gè)月時(shí)隨訪有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明PDT在短時(shí)間內(nèi)可以迅速發(fā)生作用。隨訪9個(gè)月時(shí)，這些患者在增加顯示了PDT的長(zhǎng)期效應(yīng)。本研究表明ALAPDT治療宮頸HPV感染是安全有效的。

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