顱腦外傷醫患糾紛司法鑒定1例

李荷芬 陶加權 袁曙光 李棟平

關鍵詞：法醫臨床司法鑒定；左側基底節區腦出血破入腦室；醫患糾紛；過錯參與度

中圖分類號：R-051文獻標識碼：A文章編號：2095-4379-（2017）11-0162-01

作者簡介：李荷芬，女，畢業于云南省中醫學院，國家司法鑒定人，云南云通司法鑒定中心，從事司法鑒定工作17年，主要負責全國及省內醫患糾紛類鑒定及法醫臨床類重新鑒定等疑難鑒定工作；陶加權，云南云通司法鑒定中心；袁曙光，昆明醫科大學第二附屬醫院；李棟平，中國人民解放軍昆明總醫院。

一、案例資料

于某，男，58歲。2014年10月6日12：08“摔傷致頭部、右髖部疼痛伴活動受限1小時余”由家人送致當地縣中醫院就診，縣中醫院給予CT及X片檢查后以“中醫：骨折病氣滯血瘀；西醫：1.右側粗隆間骨折，2.全身多處軟組織挫傷”收入住院。入院后給予右下肢骨牽引治療。當天14：30于某家屬訴于某出現“嗜睡、意識模糊、惡心嘔吐”等癥狀，醫院查體后給復查頭部CT示“基底節出血”，告知情況后，家屬要求轉院，醫院給予辦理轉院。18：19轉入當地市中醫院后頭部CT復查示“左基底節區出血破入側腦室并左顳葉散在腦挫裂傷”，立即行手術治療，術后并發右側肢體偏癱，肌力約Ⅱ級、肌張力高等后遺癥狀。

二、醫患爭議要點

患方認為縣中院接診后，患者存在頭部及右臀部損傷，縣醫院僅給予肢體骨科診斷及保守治療，頭部損傷的診斷及治療均不全面，且對其行右下肢骨牽引治療加重了腦部出血，存在過錯。

三、組織影像科、神經外科、骨科專家會診情況

（一）縣中醫院對患者于某進行“右下肢骨牽引”為對其“右側股骨粗隆間骨折”的對癥治療，與腦部出血無關。

（二）CT片情況：2014年10月6日13：50頭部CT片示（第一次CT，縣中醫院）：右額頂葉點狀高密度影，左基底節區可見小片狀高密度影像，邊緣模糊，密度欠均，未見占位效應。2014年10月6日16：28頭部CT片示（第二次CT，縣中醫院）：左側基底節區見片狀高密度影像，密度不均，邊緣模糊，左側側腦室受壓消失，中線結構右移；2016年10月6日18：19頭部CT片示（第三次CT，市中醫院）：左基底節區出血破入側腦室并左顳葉散在腦挫裂傷；對前后三次CT片相比較，左基底節區出血入院時即存在，且范圍隨時間的推移呈進行性擴大。

（三）病歷記錄顯示，被鑒定人14：08入院，入院后2小時左右（即入院當日16：30左右），家屬報告被鑒定人出現嗜睡、意識模糊、惡心嘔吐等癥狀，院方立即予行頭部CT復查顯示（即第二次CT檢查）左基底節區出血，家屬要求轉市中醫院治療，18：19轉入市中醫院后行CT檢查（第三次CT檢查）顯示其左基底節區出血破入側腦室并左顳葉散在腦挫裂傷，出血范圍擴大并惡化；被鑒定人病情發展迅速，進行手術治療時，被鑒定人已處于淺昏迷狀態，預后不佳。

（四）被鑒定人術后多次CT復查及體征顯示，被鑒定人左側基底節區腦出血術后出現不能言語，右側肢體偏癱，肌力約Ⅱ級、肌張力高等后遺癥狀。

四、分析意見

（一）被鑒定人于某入住縣中醫院后，第一次頭部CT檢查（13：50）時已顯示左基底節區存在小片狀出血，但縣中醫院影像科攝片醫生閱片時未能發現，未在檢查報告單中給出診斷描述，臨床醫生亦未進行閱片，僅根據CT報告單進行診斷，存在明顯漏診，進而未能對腦部損傷給予及時針對性治療，因此，判斷其未能給予被鑒定人及時有效的控制病情或阻止、延緩病情發展。

（二）被鑒定人于某入院后2小時左右出現嗜睡、意識模糊、惡心嘔吐等癥狀，院方再次予行頭部CT復查，結果顯示左基底節區出血，告知家屬病情后，家屬要求轉市中醫院治療，此后至市中醫院過程約2小時，再次CT檢查（18：19）時顯示出血量擴大并破入腦室且出現昏迷狀癥的發展情況來看，家屬選擇轉院期間，疾病態勢再次發生改變，在延誤治療方面也存在責任。

綜上所述，被鑒定人于某因“摔傷致頭部、右髖部疼痛伴活動受限1小時余”到縣中醫院就治，入院后，院方對其檢查及診斷不完整、不全面，存在漏診漏治，進而未能提供全面及時的診治，不排除存在延誤病情發展控制的責任，與其術后不能言語、右側肢體偏癱的損傷后果之間存在一定的關系，參照國際事故參與度的法律概念，結合司法鑒定實踐及《北京司法鑒定業協會關于辦理醫療過失鑒定案件的若干意見》的相關規定，縣中醫院在對于某的診療過程中存在過錯，過錯為不排除存在延誤病情發展控制的責任，其責任程度為次要責任，責任參與度約為21%-40%之間。

五、鑒定結論

縣中醫院對被鑒定人于某診療過程中存在過錯，不排除該過錯在對被鑒定人診療過程中，存在延誤控制其病情發展的責任；與于某術后不能言語，右側肢體偏癱的損傷后果之間存在一定的關系，責任程度為次要責任，責任參與度約為21%-40%。

六、鑒定后繼發展

鑒定后3個月，法院要求鑒定人出庭質證，質證后采信了鑒定意見。

[參考文獻]

[1]<中華人民共和國侵權責任法>.

[2]<外科學>.

[3]<影像學>.

[4]<北京司法鑒定業協會關于辦理醫療過失鑒定案件的若干意見>.

[5]張文宣.對誤診漏診的概念我見.醫院管理雜志，1982（03）.

[6]<2015年中國腦出血診療指南>.