影像引導(dǎo)下立體定向腦內(nèi)病變活檢術(shù)21例臨床分析

解 飛，葛留鎖，桑 林，鄭 重，周 峰，宋 杉，馬延山★

（首都醫(yī)科大學(xué)豐臺(tái)教學(xué)醫(yī)院，北京 100071）

影像引導(dǎo)下立體定向腦內(nèi)病變活檢術(shù)21例臨床分析

解 飛，葛留鎖，桑 林，鄭 重，周 峰，宋 杉，馬延山★

（首都醫(yī)科大學(xué)豐臺(tái)教學(xué)醫(yī)院，北京 100071）

目的分析研究影響學(xué)引導(dǎo)下立體定向技術(shù)對(duì)于腦內(nèi)病變的診斷價(jià)值，探討手術(shù)技巧。方法使用CRW立體定向頭架，采用螺旋CT薄層掃描與MRI掃描圖像三維重建，對(duì)21例影像學(xué)不典型的病人行立體定向活檢術(shù)。結(jié)果21例病人均取得病理結(jié)果，診斷的成功率90．5%，其中淋巴瘤5例，星型細(xì)胞瘤9例，大腦膠質(zhì)瘤病3例，生殖細(xì)胞瘤1例，腦軟化1例。單發(fā)病例10例，多發(fā)病例11例。其中腦干4例，基底節(jié)3例，丘腦7例，松果體區(qū)1例，胼胝體3例，額葉2例，顳葉1例。未出現(xiàn)出血、偏癱等并發(fā)癥。結(jié)論腦立體定向活檢術(shù)是一種可靠的臨床診斷手段，定位準(zhǔn)確，損傷小，并發(fā)癥少，活檢準(zhǔn)確率高，為下一步治療提供病理學(xué)的證據(jù)。

腦內(nèi)病變；立體定向；活檢

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)病變的診斷率已經(jīng)大大提高，但是仍有一部分病例存在影像學(xué)診斷困難，影響其后續(xù)治療方式，需要行活檢明確病變性質(zhì)。立體定向活檢技術(shù)因?yàn)槠涠ㄎ粶?zhǔn)確，并發(fā)癥少，損傷小等特點(diǎn)得到廣泛的應(yīng)用。我科于2014年7月至2015年11月共有21例顱內(nèi)占位病變患者，在影像學(xué)引導(dǎo)下行顱腦穿刺組織活檢術(shù)， 現(xiàn)結(jié)合臨床數(shù)據(jù)，分析手術(shù)的安全性及準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月～2015年11月在豐臺(tái)醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)占位活檢病例共21例，其中男性12例，女性9例，年齡16-68歲，平均年齡48歲。所有患者均具有神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀或體征，包括：頭痛、嘔吐、精神異常、癲癇發(fā)作、語言障礙、偏癱或偏身感覺障礙、多飲多尿、視物模糊、記憶力下降、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視等。單發(fā)病例10例，多發(fā)病例11例。病變部位：均為深部病變，其中腦干4例，基底節(jié)3例，丘腦7例，松果體區(qū)1例，胼胝體3例，額葉2例，顳葉1例。影像學(xué)表現(xiàn)：全部患者均行頭顱CT檢查及磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)腦深部異常信號(hào)，但是定性困難，難以決定下一步治療計(jì)劃，需要行立體定向活檢先明確病變性質(zhì)。

1.2 手術(shù)方法

患者在手術(shù)前一天內(nèi)行3.0T頭顱MRI薄層增強(qiáng)掃描或者顯示病變最優(yōu)之序列，層厚1 mm，并一并行3D-time of fight序列簡(jiǎn)稱TOF序列（三維時(shí)間飛越）掃描，拷貝電子數(shù)據(jù)到手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，手術(shù)日在局麻下安裝Cosman-Roberts-Wells簡(jiǎn)寫CRW立體定向頭架后行薄層CT 掃描，層厚1.25 mm，拷貝電子數(shù)據(jù)到手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，將頭顱MRI增強(qiáng)影像，TOF序列分別與頭顱CT進(jìn)行數(shù)據(jù)融合，確定穿刺路徑及入顱點(diǎn)，目標(biāo)靶點(diǎn)，精確度為1 mm，確定五維坐標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈及靜脈像在穿刺路徑上避開腦膜血管及顱內(nèi)動(dòng)靜脈，患者進(jìn)手術(shù)室，安裝頭架后取半坐位，雙人核對(duì)穿刺坐標(biāo)，安裝頭部框架，確定頭皮穿刺點(diǎn)，局部麻醉后，應(yīng)用穿刺針穿刺頭皮，皮下組織、顱骨，單極電刀電凝硬膜后，將穿刺針刺入，側(cè)方開口活檢針取病理組織3-4塊送檢，取出活檢針，拆除頭架，無菌敷料覆蓋。將標(biāo)本送病理檢查。

圖1 術(shù)前MRI

圖2 ：術(shù)中手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)

圖3 ：病理報(bào)告

2 結(jié) 果

21例病人術(shù)后病理均行組織學(xué)及免疫組化檢查，19例取得明確病理結(jié)果，診斷率90.5%，其中星型細(xì)胞瘤9例，淋巴瘤5例，大腦膠質(zhì)瘤病3例，生殖細(xì)胞瘤1例，腦軟化1例。2例未獲得明確病理為，均為膠質(zhì)細(xì)胞增生。未出現(xiàn)感染、偏癱、大量出血等并發(fā)癥。其中有兩例病人術(shù)后有少量出血，出血量約1 mL，經(jīng)過保守治療好轉(zhuǎn)。

3 討 論

隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，顱內(nèi)病變的確診率已經(jīng)大大提高，但是仍有部分腦內(nèi)病灶存在診斷困難，治療方案難以確定。影像學(xué)引導(dǎo)下立體定向活檢術(shù)因其微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在顱內(nèi)病變的診斷過程中有很大的優(yōu)勢(shì)[1]。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，磁共振新的序列的應(yīng)用，比如TOF像的使用，術(shù)后腦內(nèi)血腫的發(fā)生率進(jìn)一步降低。磁共振薄層掃描（1 mm）與CT薄層掃描（1.25 mm）在計(jì)算機(jī)中融合，使得手術(shù)的精確性（1 mm）進(jìn)一步提高。

本組病例均為深部病變，包括腦干、丘腦、基底節(jié)等重要功能區(qū)，以及胼胝體、松果體等深部區(qū)域，手術(shù)在取得陽性結(jié)果的同時(shí)避免了開顱手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，因此通過分析本組病例，判定并證實(shí)了立體定向活檢的適應(yīng)癥包括：（1）顱內(nèi)深部病變，且位于重要的功能區(qū)（腦干、丘腦、基底節(jié)等），此類病變或單發(fā)或多發(fā)，如果行開顱手術(shù)探查，創(chuàng)傷大，手術(shù)切除難度大，且術(shù)后容易造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。（2）術(shù)前考慮為淋巴瘤或者生殖細(xì)胞瘤等腫瘤，但是影像學(xué)不能完全確定，此類病變化療或者放療治療可取得較好效果，活檢明確性質(zhì)后可避免開顱手術(shù)。（3）顱內(nèi)多發(fā)病變，在大腦皮層及深部均有，有時(shí)位于雙側(cè)半球，需要先明確病理后再行治療。

立體定向手術(shù)雖然安全有效，但是并不適用于所有的顱內(nèi)病變活檢，其禁忌癥包括：（1）年齡小于2歲，（頭圍小于49 mm）顱骨薄，無法行頭架固定者。（2）懷疑為血管性病變（3）凝血功能障礙、長期服用抗凝藥物者應(yīng)該慎重（4）低位腦干及延髓病變，本中心有一例未入組病例，顱內(nèi)病變位于腦橋延髓，行頭架固定后，患者出現(xiàn)急性的呼吸停止，經(jīng)搶救后呼吸恢復(fù)，后未再行任何有創(chuàng)操作，考慮呼吸停止原因與頭部的彎曲刺激延髓呼吸中樞有關(guān)。另外本組病例均采用局麻下操作，要求病人具有配合手術(shù)的能力，如果病人有情緒改變或者年齡小不能配合手術(shù)，可考慮在全麻下手術(shù)。

活檢手術(shù)并發(fā)癥主要為感染、出血、腦水腫、癲癇等[2]，立體定向活檢術(shù)具有明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，（1）活檢手術(shù)創(chuàng)傷小，不需切開頭皮，僅鉆孔，手術(shù)時(shí)間時(shí)間短，可以明顯降低感染率。（2）穿刺路徑精確，路徑全程可見動(dòng)靜脈的走行，顱內(nèi)血腫機(jī)會(huì)大大降低（3）為了避免硬膜出血，穿刺硬膜時(shí)，應(yīng)用單極電刀電凝硬膜后穿刺硬膜。本組病例未出現(xiàn)明確的并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)可應(yīng)用生理鹽水沖洗活檢針內(nèi)的穿刺通道，判斷穿刺靶點(diǎn)有無出血。

文獻(xiàn)報(bào)道立體定向活檢陽性率很高[3]，本組的陽性率為90.5%，陽性率的影響因素包括患者的年齡[4]、病變的部位[5]、病灶的體積、病變的強(qiáng)化[6]等，本手術(shù)的方法中術(shù)者體會(huì)為了提高活檢的精度，盡量做到以下幾點(diǎn)（1）將穿刺靶點(diǎn)選擇在腫瘤強(qiáng)化病變的中心，然后設(shè)計(jì)穿刺路徑，保證穿刺路徑的全程均在腫瘤內(nèi)部，沿著此路徑進(jìn)行多點(diǎn)取樣，保證每次取樣均為腫瘤組織。（2）如果腫瘤強(qiáng)化不明顯，則選擇腫瘤顯影明顯的序列（比如flair序列），進(jìn)行融合，保證取材位于病變中心（3）如果腫瘤有壞死活著囊變，盡量選擇腫瘤的實(shí)性部分，避開壞死區(qū)域。（4）多人反復(fù)校對(duì)穿刺坐標(biāo)，防止出現(xiàn)人為誤差。

本組病例中有兩例為膠質(zhì)細(xì)胞增生，未取得有治療指導(dǎo)意義的病理，分析其原因可能為：（1）活檢病變?nèi)〔妮^少，影響檢測(cè)結(jié)果。（2）有報(bào)道[7]稱應(yīng)該多點(diǎn)取材，不應(yīng)單獨(dú)取材病變強(qiáng)化中心，強(qiáng)化邊緣與正常組織交界處可能為腫瘤生長活躍區(qū)。（3）對(duì)于MRI定位活檢不能明確診斷者，PET-CT檢查后發(fā)現(xiàn)高代謝區(qū)并活檢可明確診斷，陳繼鎖[8]對(duì)10例CT及MRI檢查不能確診或立體定向活檢失敗的患者，進(jìn)行PET輔助下的腦立體定向活檢，結(jié)果10例患者均獲得了滿意的組織學(xué)診斷。（4）通過術(shù)前或術(shù)中行MR S、SPECT輔助進(jìn)行腦活檢有助于確定最佳的靶點(diǎn)，取得較好的結(jié)果[9]

綜上，MRI引導(dǎo)下有框架腦立體定向活檢術(shù)是一種可靠的臨床診斷手段，定位準(zhǔn)確，損傷小，并發(fā)癥少，活檢準(zhǔn)確率高，為下一步治療提供病理學(xué)的證據(jù)。

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本文編輯：李 豆

Clinical Analysis for 21 Cases of MRI/CT Guided Stereotactic Biopsy for Intracranial Lesions

JIE Fei,GE Liu-suo,SANG Lin,ZHENG Zhong,ZHOU Feng,SONG Shan,MA Yan-shan
Fengtai teaching hospital, capital medical university,Beijing 100071,China

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of stereotactic biopsy for brain lesions under CT and MRI guidance,meanwhile ,explore the operation technique .Method Apply Cosman-Roberts-Wellsstereotactic head frame,thin-slice spiral CT scan and MRI scan three-dimensional reconstruction,perform stereotactic biopsies in 21 cases with nontypical CT scan and MRI scan.PathologyResultsOf all the 21 cases were obtained , success rate of the diagnosis is 90.5%,in which 5 cases of lymphoma,9 cases of astrocytoma, 3 cases of brain glioma ,1 case of goniolma and 1 case of softening of the brain.There are 10 cases of single cases and 11 cases of multiple cases,in which 4 cases of brainstem, 3 cases of basal ganglia,7 cases of thalamus , 1 case of pineal region,3 cases of corpus callosum,2 cases of frontal lobe and 1 case of temporal lobe.No complications such as hemorrhage and hemiplegia appeared.ConclusionStereotactic biopsy for brain lesions can present a reliable clinical diagnostic method with accurate location,minor injuries, few complications and high accuracy rate, it can provide pathological basis for subsequent therapies.

intracranial;lesions;stereotactic;biopsy

R741．04

A

ISSN．2095-8242．2017．13．2388．03

馬延山