顱腦損傷術中急性腦膨出病例分析

楊更新

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）04--02

臨床中將手術中出現(xiàn)腦組織隆起，明顯高出骨窗窗面，腦組織大體變化符合腦腫脹的大體病理改變特征，靜脈淤滯、怒張，去大骨瓣減壓后仍無法關顱縫合頭皮的現(xiàn)象稱為急性腦膨出，多由外傷引起。可表現(xiàn)為嚴重挫裂傷，彌漫性腦腫脹多發(fā)性血腫，遲發(fā)性血腫，后顱凹血腫，顳葉鉤回疝影響CFS循環(huán)通路等情況。急性腦膨出是重型顱腦損傷手術中遇到的難以處理的問題，其預后差，致殘率及死亡率高。其中遠隔部位血腫是急性腦膨出形成的主要原因，應急診行CT復查或直接行對沖部位探查。本文分析了我院2006年10月～2009年11月期間收治的13例臨床資料并探討其原因和救治經驗。

1.一般資料

本組13例中，男性11例，女性2例；年齡24～63歲，平均46.4歲。致傷原因：道路交通傷7例，墜落傷2例，摔傷2例。受傷至入院時間為1～5小時，入院時患者均為昏迷狀態(tài)，其中3例為淺昏迷，手術前意識障礙迅速加深。雙側瞳孔散大9例，單側7例，1例淺昏迷患者尚存較弱光反射。格拉斯哥昏迷評分（GCS）6～8分4例，3～5分9例。

2.顱腦CT表現(xiàn)

所有患者均存在廣泛腦挫裂傷，環(huán)池，側裂池受壓或消失，腦室受壓變小或消失。單側巨大硬膜外血腫2例，硬膜下血腫伴廣泛腦挫裂傷5例，腦內血腫伴廣泛性腦挫裂傷3例，廣泛腦挫裂傷中線移位2例，伴顱骨線性骨折1例。

3.手術方法

作好雙側開顱可能的相應手術體位及皮瓣設計，快速輸注甘露醇或速尿降低顱壓，首先在術區(qū)中央鉆孔切開硬膜吸出血腫降低顱壓，然后再行常規(guī)開顱步驟清除血腫、挫傷、失活腦組織。術中鉆孔探查發(fā)現(xiàn)對側血腫形成3例，并行血腫清除，去骨瓣減壓。快速關顱行頭部CT檢查，4例發(fā)現(xiàn)血腫，行血腫清除、去骨瓣減壓。彌慢性腦腫脹1例給予脫水、控制性低血壓、過度換氣、去骨瓣減壓。廣泛性腦挫裂傷2例行失活腦組織清除，去骨瓣減壓。2例行腦葉切除，減壓關顱。均采用標準大骨瓣減壓，顴弓上耳屏前1cm，向后上達中線向前至發(fā)際。腦膨出在術中的表現(xiàn)為：腦組織突出骨窗外1cm以上，質地變硬，血運差，無腦搏動或明顯減弱。去骨瓣減壓共8例，鉆孔探查對側血腫5例及復查CT發(fā)現(xiàn)血腫，2例經減壓后腦組織突出骨窗外1cm，腦搏動明顯減弱或無腦搏動，腦組織質地硬。1例彌漫性腦腫脹經減壓處理后腦組織突出骨窗外2cm，無腦搏動，腦組織質地硬。廣泛腦組織挫傷1例及腦葉切除1例經減壓處理后腦組織在骨窗以內，搏動好，質地軟。術后甘露醇、速尿脫水，氣管切開，機械輔助人工呼吸，亞低溫治療，抗感染及預防上消化道出血藥物的應用等。

4.結果

以GOS為標準，本組患者恢復良好2例（15%），中殘3例（23%），重殘2例（23%），死亡3例（23%）；2例術后無自主呼吸，4～6天后死亡；1例放棄治療。

討論

重型顱腦損傷術中發(fā)生急性腦膨出是手術中難以處理的問題，對預后有較大影響，容易形成惡性循環(huán)，為了關顱需要切除大片腦組織，必然導致預后極差，死亡率高達50%～70%[1]。引起術中急性腦膨出的原因較多，文獻報道主要原因有遲發(fā)性顱內血腫、彌慢性腦腫脹[2]。遲發(fā)性顱內血腫的產生與壓力填塞效應減輕或消失有關[3]。重型顱腦損傷時小血管及橋靜脈的損傷，骨折以及板障的破壞極易造成硬膜動脈出血，但因血腫、腦水腫引起的顱壓升高壓迫作用未形成或僅形成小血腫。當去除骨瓣、血腫清除、硬膜剪開時或使用強力脫水劑，壓力填塞效應突然減輕或消失，原已破裂的血管迅速出血形成血腫，導致術中腦膨出。本組5例術中發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，術后CT發(fā)現(xiàn)4例遲發(fā)性血腫。從本組資料發(fā)現(xiàn)以下情況易導致急性腦膨出：合并同側或對側腦挫裂傷，對側骨折線>3mm，并與腦膜中動脈走行相交叉，中線移位>5mm[4]，對側硬膜下已有小血腫形成。術中發(fā)現(xiàn)急性腦膨出要考慮以上原因，切忌強行關顱，應消除原因，緩解顱壓獲得更好療效。

通過病例分析，我們認為重型顱腦損傷術后出現(xiàn)遠隔部位血腫的預后取決于是否早期診斷、早期手術及血腫量多少和原有損傷的嚴重程度。我們體會：（1）去大骨瓣減壓后腦腫脹逐漸明顯時，要考慮到遲發(fā)性血腫的發(fā)生，如對側有明顯腦挫裂傷或薄層血腫時應立即進行對側手術探查，如無對側腦挫裂傷或薄層血腫時術畢急查CT以采取相應措施。（2）原術前瞳孔縮小側，術中或術后擴大，在術前無對側損傷表現(xiàn)時須立即復查頭顱CT；本組4例均出現(xiàn)雙側瞳孔擴大或原瞳孔縮小側擴大，CT復查見有遠隔部位血腫3例，占術中腦膨出病例的23%。（3）術前存在顱骨骨折、腦挫傷或蛛網膜下腔出血患者，術中要警惕有腦腫脹及遠隔部位血腫的發(fā)生。（4）由于低血壓和低氧血癥造成的繼發(fā)性腦損害對預后有影響[5]，所以手術中要防止低血壓和低氧血癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)易發(fā)生腦腫脹。（5）出現(xiàn)急性腦膨出后要注意保護腦組織，分析患者顱腦損傷的機制，判斷其可能產生血腫的部位。請麻醉師配合處理，控制顱內壓，并冷靜分析，臨床上切忌強行關顱，最積極而行之有效的方法是術中切口保護下，帶氣管導管行急診頭顱CT檢查，明確出血部位后即行開顱血腫清除術，如無血腫則進一步判斷腦膨出的原因并作出相應的處理，情況允許下可以行內減壓術。（6）對額、顳腦挫裂傷并血腫者或一側急性硬膜下血腫者以選用標準外傷大骨瓣為佳，切口開始于顴弓上方耳屏前約1.0cm，于耳屏上向后上方延伸至頂部中線，向后達頂結節(jié)，向前沿正中線達前額發(fā)際。而使用傳統(tǒng)的馬蹄型切口難以同時處理額底和顳底的損傷灶，表現(xiàn)出相當的局限性并減壓不充分。（7）對遠隔部位血腫進行手術清除出現(xiàn)急性腦膨出時還應考慮原手術側出現(xiàn)遲發(fā)性血腫或其他部位的血腫，可考慮再次復查CT，如出現(xiàn)血腫應再次手術。（8）因術前已出現(xiàn)腦疝、顱內壓高，即使去大骨瓣減壓，術后腦腫脹或腦水腫仍會加重，所以術后仍要應用脫水劑及大量激素等，并進行顱壓監(jiān)測，積極治療多發(fā)傷及其他合并癥。

參考文獻

[1]傅佳峰，楊國芳，廖鋒等.18例重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出診治分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科 2016年21卷01期 160-160，161頁

[2]沈亮，蘇忠周，周躍.控制減壓治療重型顱腦損傷的Meta分析[J].中華創(chuàng)傷雜志 2016年32卷05期 406-409頁

[3]何建青，時忠華，王玉海等.顱腦損傷開顱術中急性腦膨出患者的院內死亡相關因素分析（附183例報告）.中華神經外科雜志 2015年31卷07期 693-696頁.

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[5]饒興輝.重型顱腦損傷術中急性腦膨出36例處理體會[J].中國實用醫(yī)藥 2014年27期 91-92頁