亞低溫治療重型顱腦損傷及急性重型腦卒中20例體會(huì)

何明武

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）04--01

重型顱腦損傷及腦卒中后由多種因素造成腦缺血、缺氧，繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫，這是患者傷殘和死亡的重要原因。2012年2月-2017年3月，我科采用亞低溫療法對(duì)重型顱腦損傷及重型急性腦卒中患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示亞低溫對(duì)減輕腦水腫有良好效果，提高搶救成功率，減少致殘率和病死率。

1.資料與方法

1.1 一般資料：廣泛腦挫裂傷3例，硬膜外（下）血腫并腦挫裂傷5例，腦出血6例，腦干出血4例，大面積腦梗塞2例。男16例，女4例，年齡16-65歲。均于發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)入院，格拉斯哥評(píng)分（GCS）3-8分，保守治療9例，開顱血腫清除術(shù)3例，腦出血微創(chuàng)血腫清除引流手術(shù)6例，大面積腦梗塞溶栓后2例.上述20例均經(jīng)頭顱CT及臨床表現(xiàn)明確診斷。

1.2 亞低溫療法：根據(jù)患者病情和入院后是否手術(shù)，于入院后或術(shù)后半小時(shí)-24小時(shí)內(nèi)采用亞低溫療法同時(shí)密切監(jiān)護(hù)患者生命體征。所有患者均予以氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。先給予冬眠合劑（氯丙嗪+異丙嗪+杜冷丁）注射泵泵入靜滴維持，同時(shí)用亞低溫治療儀控溫。監(jiān)測肛溫，降溫速度以（1.0-1.5）℃/h為宜，于3-6小時(shí)降至目標(biāo)值33℃-34℃。維持治療3-7天后復(fù)溫。復(fù)溫方法：1、可先撤去亞低溫治療儀的冰毯、冰枕，逐漸減少冬眠合劑的使用量直至停藥，升溫速度不宜過快，應(yīng)采取自然復(fù)溫，保持24小時(shí)體溫上升1℃-2℃，緩慢升溫有助于病情平穩(wěn)過渡。復(fù)溫過快可出現(xiàn)復(fù)溫性休克、反跳性高熱而導(dǎo)致治療失敗。2、部分病人也可逐步復(fù)溫，先停藥物，再撤冰帽，最后撤去控溫毯24小時(shí)達(dá)到正常體溫。

2.結(jié)果

本組成活16例。根據(jù)GCS評(píng)分：良好12例，中度傷殘3例，重度傷殘1例，死亡4例.

2.討論：

1）亞低溫具有腦保護(hù)作用，近幾年來國內(nèi)外有報(bào)道，亞低溫治療能降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性毒物對(duì)腦組織的損害作用，減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)[1]，阻斷腦缺血再灌注后的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減輕缺血后腦梗塞灶和腦水腫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。

2）冬眠療法：采用冬眠合劑抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低體溫，基礎(chǔ)代謝率可隨體溫下降而降低，秏氧量及CO2產(chǎn)量隨之減少，因而對(duì)機(jī)體或受損臟器有保護(hù)作用。據(jù)報(bào)道：體溫每下降1℃，腦代謝可降低6.7%、顱內(nèi)壓可降低5.5%。34℃以下低溫能顯著降低高顱壓和腦代謝率，使傷后乳酸清除率恢復(fù)至正常水平，從而改善腦缺血、缺氧，減輕腦水腫，重型顱腦損傷及出血性腦卒中后由于腦組織損傷?；蛘哐械恼嘉恍?yīng)等原因，易出現(xiàn)腦水腫，早期應(yīng)用可起到預(yù)防作用。

3）文獻(xiàn)報(bào)道[3]亞低溫治療越早越好。我們根據(jù)患者情況多于入院或術(shù)后半小時(shí)-24小時(shí)，亞低溫治療過程中不利于意識(shí)狀態(tài)、生命體征等項(xiàng)目觀察，治療前對(duì)部分病人留取一定時(shí)間觀察患者，排除活動(dòng)性出血及術(shù)后繼發(fā)出血等情況，全面掌握患者情況后應(yīng)用更安全。持續(xù)治療3～5d為宜，一般不超過1周，可幫助患者度過腦水腫高峰期。治療時(shí)間過長可使肺部感染、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)病率增高。由于低溫對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)有影響，特別對(duì)心血管系統(tǒng)影響較大，能抑制心肌收縮、竇房結(jié)、心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)和心排血量，因而血壓和心率隨體溫下降而相應(yīng)降低。亞低溫可引起不同程度的心率失常，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有嚴(yán)重心血管功能障礙者禁用。本組有2例老年患者亞低溫治療過程中出現(xiàn)血壓下降、心率緩慢經(jīng)減少冬眠合劑用量后恢復(fù)。亞低溫治療期間，復(fù)溫要緩慢，以防發(fā)生復(fù)溫性低血壓及顱內(nèi)壓反跳性增高。我們觀察發(fā)現(xiàn)本組有6例發(fā)生低血鉀、低血鎂，治療期間應(yīng)及時(shí)查血生化，調(diào)整水電解質(zhì)平衡?？赏ㄟ^插胃管鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)、熱量。

3）重型顱腦損傷及腦卒中患者多伴高熱、躁動(dòng)、驚厥，部分病人甚至癲癇持續(xù)發(fā)作，以上癥狀的出現(xiàn)，可加重腦水腫。亞低溫直接降低體溫，是控制中樞性高熱的理想方法。本組3例有癲癇持續(xù)發(fā)作，經(jīng)亞低溫治療，效果良好，隨診半年無癲癇發(fā)作。亞低溫可有效地抑制腦細(xì)胞外興奮性遞質(zhì)的釋放從而發(fā)揮其腦保護(hù)、抗驚厥及抗癲癇作用[4]。

4）重型顱腦損傷可并發(fā)凝血功能障礙。血腦屏障破壞，腦脊液、壞死腦組織進(jìn)入血液，激活外源性凝血機(jī)制，大量消耗凝血因子，然而發(fā)生凝血功能障礙。本組有2例出現(xiàn)凝血功能異常，血小板明顯下降。亞低溫治療可使血漿D-二具體降低，高凝狀態(tài)得以改善，同時(shí)未見增加出血傾向[5]。

綜上所訴，亞低溫治療可有效的減輕重型顱腦損傷后腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而提高搶救成功率，降低病死率等。

參考文獻(xiàn)

[1]朱誠、江基堯、亞低溫腦保護(hù)的研究和應(yīng)用[J]中華創(chuàng)傷雜志，1991，13（1）：1

[2]吳桂昌、陸雪芬、徐恩、亞低溫對(duì)腦缺血再灌注后炎癥反應(yīng)的作用[J].國外醫(yī)學(xué)腦卒中分冊(cè)，2002，10（2）：145146

[3]劉澤明。實(shí)用顱腦損傷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：122-399

[4]張賽，石達(dá)石.亞低溫腦保護(hù)的研究進(jìn)展[J].中國綜合臨床，2003，19（4）：2892291

[5]潘輝.亞低溫對(duì)重型顱腦損傷后高顱壓及凝血異常的臨床研究[J].中國綜合臨床，2003，19（4）：3402341摘至《Chiness Journal of Coal Industry Medicine》February 2005Vol.8.No.2