聯合應用抗精神病藥物治療精神分裂癥

史清波

【中圖分類號】R956 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）04-0-01

精神分裂癥是一種慢性、復發性和需要終身治療的精神疾病，該病的癥狀包括幻覺、妄想、認知損害、思維紊亂、社交退縮和意志缺乏。精神分裂癥患者易并發軀體疾病、自殺、物質濫用、失業流浪和早亡。雖然抗精神病藥物問世至今已有四十余年，仍有約1/3精神分裂癥患者對抗精神病藥物療效欠佳。有研究顯示，約30%的精神分裂癥患者對足劑量、足療程的抗精神病藥物治療缺乏反應，即使為首次發作的精神分裂癥患者，也有約14%的患者難以獲得預期的療效。本文對國內外精神分裂癥患者抗精神病藥物聯合用藥的現狀進行分析，旨在探討不同治療選擇的療效和風險關系。

1.兩種抗精神病藥物聯合治療

在兩種抗精神分裂癥的藥物聯合治療中，氯氮平聯合其他抗精神病藥物比例最高。盡管藥效得到累加，但不良反應也會增加，聯合用藥期間要謹慎監測。有關報道一項為期12周的隨機、雙盲、安慰劑對照研究，40例對氯氮平足量足療程（≥一日600mg，3個月以上）療效欠佳的精神分裂癥患者隨機分為干預組（逐漸加用利培酮至一日6mg）及對照組（加用安慰劑），6和12周的簡明精神量表（BPRS）及陰性癥狀量表（SANS）評分結果顯示，干預組的減分率明顯高于對照組，兩組不良事件差異無統計學意義，且未見誘發體重增加、白細胞減少和癲癇等。提示，氯氮平+利培酮組合是一項有效安全的聯用方案。

國內研究認為，高劑量阿立哌唑+低劑量氯氮平療法是治療精神分裂癥的合適選擇。如患者不良反應嚴重，可適當下調氯氮平劑量，酌情減少阿立哌唑劑量；如患者耐受情況好，可適當上調兩種藥物劑量。此外，還有報道氯氮平聯合齊拉西酮可明顯改善難治性精神分裂癥患者的癥狀，降低氯氮平的日均治療劑量且不增加其不良反應，效果優于氯氮平單藥治療。

2.抗精神病藥物聯合其他藥物

2.1 聯合抗抑郁藥物

精神分裂癥陰性癥狀的治療一直比較困難，新型抗精神病藥物及抗精神病藥物聯合抗抑郁藥物均對其有一定療效。有研究認為，第二代抗精神病藥物聯用抗抑郁藥物能改善單純型精神分裂癥陰性癥狀。有關報道1例使用阿立哌唑聯合艾司西酞普蘭治療單純型精神分裂癥陰性癥狀的病例。患者是一例單純型精神分裂癥女性，在46～53歲時服用三氟噻噸治療，表現退縮，長期臥床不起，生活需家人照顧，54歲開始使用阿立哌唑（一日10mg）治療，患者能部分生活自理但仍存有陰性癥狀，生活質量仍較差，58歲時加用艾司西酞普蘭（一日5mg），患者能自發運動并與家人交流，PANSS得分從45減為30分，推測原因為阿立哌唑與艾司西酞普蘭都有5HT1A受體激動作用，這種協同效應可減少5HT2A對多巴胺神經的抑制作用，增加額葉多巴胺水平。選取以陰性癥狀為主的復發性精神分裂癥患者分為治療組與對照組，治療組采用喹硫平、舍曲林聯合治療，對照組單用喹硫平藥物治療，療程均為12周。以SANS評定臨床療效、藥物不良反應量表（TESS）評定不良反應。結果發現，治療4周后，治療組SANS評分及減分率均明顯優于對照組；兩組藥物不良反應比較差異無統計學意義。研究認為，喹硫平聯合舍曲林對改善精神分裂癥陰性癥狀有協同作用，治療復發性精神分裂癥陰性癥狀可考慮應用。

2.2 聯合心境穩定劑

心境穩定劑雙丙戊酸鈉片對興奮、敵對和攻擊行為有治療作用，可與抗精神病藥物聯用治療精神分裂癥患者的敵對癥狀。有研究將249例具有攻擊行為的精神分裂癥住院患者隨機分為聯合用藥組（奧氮平或利培酮+雙丙戊酸鈉）和單藥治療組（奧氮平或利培酮+安慰劑），PANSS量表的敵對項為主要觀察指標。結果發現，治療第1周后聯合用藥組抗敵對療效明顯優于單藥治療組，但繼續治療3周未取得更大療效。通過協方差分析認為這種抗敵對療效具有獨立性，與精神分裂癥的幻覺、妄想等癥狀改善無關。由此認為雙丙戊酸鈉作為增效劑能有效改善急性期精神分裂癥患者的敵對性，尤其在治療第1周。國內有研究也得到類似結論，認為丙戊酸鎂對精神分裂癥患者的攻擊行為有效。

2.3 聯合鎮靜催眠藥物

抗精神病藥物與苯二氮類藥物聯用較為常見，主要用于控制急性期興奮狀態，改善焦慮癥狀以及助夜眠。國內有研究顯示，齊拉西酮聯合氯硝西泮能有效治療精神分裂癥患者急性期興奮激越癥狀。該研究將伴興奮激越癥狀的急性期精神分裂癥患者隨機分為齊拉西酮聯合氯硝西泮組與氟哌啶醇組，治療4周后比較療效，結果顯示兩者療效相當且前者不良反應發生率低于氟哌啶醇組，提示，齊拉西酮聯合氯硝西泮能快速有效控制精神分裂癥急性期興奮激越癥狀，安全性高，具有長程治療優勢，有利于患者的連續性治療。

3.其他聯合治療

有研究發現，貝沙羅汀與抗精神病藥物聯用可有效改善精神分裂癥及分裂情感患者的陽性癥狀，是一種具有潛力的新型增效劑。還有研究將ω-3脂肪酸與傳統抗精神病藥物聯用，發現可有效改善精神分裂癥癥狀，該藥具有廉價、不良反應少等優勢。鹽酸多奈哌齊、奧拉西坦與抗精神病藥物聯用具有一定促進精神分裂癥記憶功能作用，可以改善精神分裂癥的認知功能缺陷。

4.討論

在臨床實踐中，多種抗精神病藥物聯合治療是非常普遍的現象，尤其是對于難治性精神分裂癥患者這一現象更為普遍。目前抗精神病藥物聯合治療的臨床證據尚不充分，臨床醫生應當對聯合抗精神病藥物治療持慎重態度，掌握聯合治療藥物不良反應和藥物相互作用的知識，了解聯合治療在治療費用和治療依從性方面可能產生的不良影響，可以根據患者病情需要選擇聯合藥物治療，使患者從中受益。

參考文獻

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