頑固性透析低血壓的防治探討

吳芳　羅明++房勇

【中圖分類(lèi)號(hào)】R544.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）04-0-01

通俗的說(shuō)就是開(kāi)始透析的時(shí)候血壓是高的，隨著透析的進(jìn)展，血壓慢慢降至很低，甚至不用吃降壓藥，經(jīng)常會(huì)發(fā)生頭暈等癥狀。透析低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下，反復(fù)發(fā)作3次以上，同時(shí)伴有相關(guān)的臨床癥狀，如視物模糊、耳鳴、頭暈、心慌、出汗、惡心、嘔吐、抽搐、胸悶等除外單獨(dú)透析過(guò)程中血壓降低的情況。

我院2015年3月-2016年3月我科透析并發(fā)低血壓196例次患者的原因分析及處理分析：

本組男的50例次，女的146例次，年齡34～72歲。進(jìn)食時(shí)發(fā)生低血壓的36例次，結(jié)束前30分鐘發(fā)生低血壓的160例次，嚴(yán)重威脅著病人生命健康。透析中低血壓的常見(jiàn)原因分析：

1.有效血容量不足：透析中超濾水分過(guò)快、過(guò)多、超濾量超過(guò)透析前體重底5%以上。透析中的鈉離子濃度過(guò)低。

2.自主神經(jīng)功能失調(diào)：慢性腎功能衰竭的病人常有自主神經(jīng)功能障礙，發(fā)生率高達(dá)50%。尤其是老年病人和糖尿病腎病終末期的病人較多見(jiàn)。

3.心功能低下透析病人中有不少病人有潛在器質(zhì)性心臟病，如：心肌費(fèi)厚，心肌舒張功能下降，心臟擴(kuò)大、心絞痛、心肌梗死、缺氧等情況均會(huì)誘發(fā)心博出量下降、心力衰竭、血壓下降甚至心跳停止。

4.過(guò)敏引起的低血壓：如使用新的透析器、使用致敏的藥物。

5.病人服用了過(guò)量的降血壓藥或是未能正確使用降血壓藥造成血壓過(guò)低。

很多患者透析不充分，沒(méi)有達(dá)到每周3次，透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多，加之貧血，低蛋白血癥，高年齡（臨床發(fā)現(xiàn)頑固性低血壓患者多年齡較大，很多大于60歲，回應(yīng)心功能?chē)?yán)重受損的原因）；特別強(qiáng)調(diào)糖尿病患者自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致頑固性低血壓發(fā)生率貌似更多。

處理方法：

1.低溫透析，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)用過(guò)最低的溫度是35.5℃，根據(jù)個(gè)人情況決定，不冷為宜；序貫透析，先超濾再透析，適當(dāng)增加時(shí)間可以，保證透析充分；

2.調(diào)節(jié)鈉曲線，根據(jù)透析機(jī)的情況，先高145后低140左右，透析結(jié)束前回復(fù)正常鈉離子濃度，以免引起高鈉導(dǎo)致患者口渴，引起透析間期進(jìn)水量增加；

3.α1腎上腺受體激動(dòng)劑米多君治療，個(gè)體有效，生脈飲聯(lián)合鹽酸米多君治療透析中頑固低血壓療效明顯較但用米多君治療；

4.左旋肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪酸至心肌，提供能量，改善心功能；

5.積極糾正貧血及低蛋白血癥，透析前不用降壓藥和胰島素。對(duì)易發(fā)生透析中低血壓的患者透析當(dāng)日的降壓藥物在透析前可減量或停用。對(duì)容量減少不適應(yīng)或年齡大，病情危重的患者在開(kāi)始血液透析時(shí)，予白蛋白等預(yù)沖，緩慢引血，逐漸增加血流量，密切觀察血壓變化，發(fā)現(xiàn)有低血壓表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止低血壓發(fā)生。積極治療心臟器質(zhì)性病變，糾正電解質(zhì)失衡，慎用對(duì)心臟有負(fù)性作用的藥物。護(hù)理人員還應(yīng)積極宣傳血液透析的相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)心理護(hù)理，取得患者的信任，緩解其緊張、焦慮的情緒，使患者得到放松，以提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從。

6.在透析間期應(yīng)控制水、鹽的攝入，應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，囑患者監(jiān)測(cè)體重，以體重增長(zhǎng)小于1kg/d，透析間期小于3kg為宜，使透析患者懂得適當(dāng)控制水的重要性。確定恰當(dāng)?shù)母审w重，防止過(guò)度超濾。正確評(píng)估患者的干體重極為重要，可以預(yù)防透析過(guò)程中低血壓或避免透析間期過(guò)度水化。

7.選用生物相容性好的透析器，用生物相容性好的透析膜。如聚丙烯脂膜可使PGE2的釋放減少、腎素活性降低、心排血量減少、外周小動(dòng)脈平均壓增高、血壓穩(wěn)定且心功能改善。若患者對(duì)多種類(lèi)型透析器膜均有反應(yīng)，選用反應(yīng)最輕的并在每次透析前，透析器，透析管路用NS1000ml預(yù)沖，循環(huán)20分鐘后再用NS500ml沖洗，有良好的預(yù)防作用。

8.避免在透析開(kāi)始之前或在透析過(guò)程中大量進(jìn)食，透析前飽食。在常發(fā)生低血壓的維持性血液透析患者中，透析過(guò)程禁食可明顯減少癥狀性低血壓，在需要補(bǔ)充高滲溶液的低血壓，減輕透析過(guò)程血壓的下降程度。

通過(guò)長(zhǎng)達(dá)1年的實(shí)踐與改進(jìn)，2016年3月-2017年3月，我科透析并發(fā)低血壓從196例次減少至86次，效果顯著。