廣西建立醫(yī)保反欺詐信息系統(tǒng)

本刊訊（通訊員 韋 力 李 邕）為強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，從2011年起，自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳開始進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐信息系統(tǒng)的試點(diǎn)推廣工作。目前，該系統(tǒng)覆蓋了欽州、防城港、崇左、河池、百色、賀州、來(lái)賓、玉林、柳州、合浦等10個(gè)區(qū)市本級(jí)和縣份的1488 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和 2463 家定點(diǎn)藥店，共計(jì)審核單據(jù)2544.67萬(wàn)張，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題單據(jù)108.33萬(wàn)張。其中，柳州市在全國(guó)第一個(gè)率先實(shí)現(xiàn)全市市本級(jí)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金支付結(jié)算實(shí)時(shí)審核。

醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐信息系統(tǒng)也稱為醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，能完成醫(yī)保單據(jù)的全面快速審核，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為、扣除違規(guī)款項(xiàng)并及時(shí)反饋各醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)果。截至2016年12月，醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐信息系統(tǒng)共審核單據(jù)量為2544.67萬(wàn)張，審核總金額76.77億元，醫(yī)保內(nèi)金額50.10億元，其中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題單據(jù)數(shù)量為108.33萬(wàn)張。醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐信息系統(tǒng)的建立，有效地提高醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管理和醫(yī)保基金使用的合理性和安全性。

醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐信息系統(tǒng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)確保基金支付審核實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐信息系統(tǒng)引入和借鑒了國(guó)外先進(jìn)的行業(yè)監(jiān)控設(shè)計(jì)理念，以國(guó)際疾病分類為標(biāo)準(zhǔn)建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，把醫(yī)保、衛(wèi)生、藥品、物價(jià)等各方面管理規(guī)定嵌入系統(tǒng)中，建立起統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)審核流程，為實(shí)現(xiàn)總額預(yù)付、按人頭、按項(xiàng)目、按病種付費(fèi)等付費(fèi)制度的改革提供有效工具，更好地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

柳州、崇左市社保局先后將醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化審核流程、審核規(guī)則納入兩定機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理中，強(qiáng)調(diào)兩定單位的醫(yī)保工作管理職責(zé)，使違規(guī)扣款處罰規(guī)定更加有據(jù)可依，提升了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理醫(yī)保服務(wù)效能。