日本診療報酬支付管理制度

李 陽 董朝暉

（1沈陽藥科大學 沈陽 110016；2人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

日本診療報酬支付管理制度

李 陽1董朝暉2

（1沈陽藥科大學 沈陽 110016；2人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

改善醫(yī)療服務利用效率和效果是衛(wèi)生領域工作的重點和難點。日本憑借著“高品質”的醫(yī)療服務已經(jīng)得到了世界衛(wèi)生組織的認可，這與其較為成熟的診療報酬支付管理制度密不可分。本文詳細地介紹了日本診療報酬支付管理制度，為提高我國醫(yī)療服務利用效率、完善醫(yī)療保險支付提供參考。

醫(yī)療保險；支付管理

一直以來，改善醫(yī)療服務利用效率和效果是衛(wèi)生領域工作的重點和難點。2015年，世界衛(wèi)生組織從“醫(yī)療水平與效率”“接受醫(yī)療服務的難度”以及“醫(yī)藥費負擔公平性”等方面對世界各國的醫(yī)療體系進行了綜合比較，日本憑借“高品質的醫(yī)療服務”“醫(yī)療負擔的平等程度” 和“國民平均壽命高”等優(yōu)勢蟬聯(lián)第一位，這與其有較為成熟的診療報酬支付管理制度密不可分。

1 日本醫(yī)療保險制度簡介

日本醫(yī)療保險制度是“國民皆（強制）保險制度”，主要由“雇傭者保險”“地域保險”和“后期高齡者保險”三大體系構成。“雇傭者保險”的參保對象是被雇傭的勞動者，由健康保險、船員保險和共濟組合組成；地域保險即國民健康保險，包括參加“雇傭者”保險以外的居民，“雇傭者”保險勞動者退休、無業(yè)者以及非正規(guī)勞動者均適用此保險；“后期高齡者保險”的參保對象是75歲以上的老人。日本醫(yī)療保險組合受到政府較為嚴格的管制, 并且只能按照政府的統(tǒng)一定價提供保險服務。投保也帶有強制性，由企業(yè)或居住地決定，公民或保險公司并無選擇權[1]。

2 診療報酬簡介

日本的診療報酬是指保險醫(yī)療機構和保險藥店就保險醫(yī)療服務向保險人收取的報酬，內容相當于我國醫(yī)保目錄內的醫(yī)療服務項目、藥品和器械價格，其結構總體分為基本診療費和特定診療費兩部分。基本診療費是指首診或復診以及住院時開展的基本診療行為所花的費用，分為首、復診費、基本住院費等；特定診療費是指除基本診療費和藥費等之外的診療報酬，分為醫(yī)學管理、在宅診療、檢查、畫像診斷、投藥（包括醫(yī)生處方費、藥師配藥費以及藥費等）、注射、精神科專門療法、手術、麻醉等。有關各項內容及價格詳細記錄在《點數(shù)早見表》中[2]。

藥品的基準價格（醫(yī)保支付價）則記錄在《保險藥事典》中，共收錄了藥品16241種(截至2011年3月)，區(qū)分商品名和品規(guī)，并標明生產廠家。《保險藥事典》的副標題是“區(qū)分適應癥和用法，基于藥效差別的藥價基準”，即對不同治療效果的藥品分別設定醫(yī)療保險支付標準。其目錄見表1，每年更新一次。

3 制定醫(yī)保支付價的組織機構

日本的診療報酬實行全國統(tǒng)一管理，管理部門為中央社會保險醫(yī)療協(xié)議會 (Central Social Insurance Med-ical Council or Chuikyo，以下簡稱“中醫(yī)協(xié)”)。“中醫(yī)協(xié)”主要負責診療報酬的制定和調整，除了向福利勞動大臣提供咨詢和審議服務外，也可向福利勞動大臣提交建議文件。“中醫(yī)協(xié)”委員由來自各相關方面的代表組成，包括代表健康保險、船員保險以及國民健康保險的保險者，被保險者，企業(yè)主的委員8名，醫(yī)師、齒科醫(yī)師和藥劑師方面委員8名,代表公眾利益的委員4名,此外還有專業(yè)委員數(shù)名。當福利勞動大臣認為“中醫(yī)協(xié)”有必須審議的專門事項時，可每次再設立10人以內的專門委員。委員及專門委員需經(jīng)過兩議院的認同后，由厚生勞動大臣任命。委員的任期為兩年，每年調整半數(shù)的委員；當與專門委員的任命相關的專門事項的審議結束時，解除專門委員的任命。

表1 保險藥事典目錄[3]

表2 日本DPC的變遷

“中醫(yī)協(xié)”的常規(guī)會議有六種，其中針對診療報酬的會議分別是“診療報酬修改結果驗證會”（會議主要目的是對修改后的診療報酬效果進行調查和驗證，平均每年召開約5次會議）和“診療報酬基本問題小委員會”（主要針對診療報酬存在的其他問題進行討論，平均每年召開約10次會議），會議內容以文字的形式在厚生勞動省官網(wǎng)上向社會公開，接受監(jiān)督。“中醫(yī)協(xié)”將會議結果呈報給厚生勞動省，通過后由厚生勞動省公布。此外，“中醫(yī)協(xié)”下設7個診療報酬專項調查組織，分別是“手術設施標準調查委員會”“診斷群分類（Diagnosis Procedure Combination，簡稱DPC）評價分科會”“慢性期入院評價分科會”“醫(yī)療技術評價分科會”“住院醫(yī)療調查分科會”“醫(yī)療機構等成本調查委員會”及“醫(yī)療機構等消費稅負擔分科會”等，負責調查、評價診療報酬的運行效果并對其中存在的問題提出修改方案[4]。

4 診療報酬支付方式

傳統(tǒng)的日本醫(yī)療保險支付方式主要是按項目付費，全國統(tǒng)一標準，通過點數(shù)計費（即各項目價格的相對比值），不體現(xiàn)各醫(yī)療機構之間規(guī)模、技術和管理水平的差距。2002年，“中醫(yī)協(xié)”提出“一年后的改革方向，即與患者的疾病相對應、與醫(yī)療機構級別相關的定額支付為原則的支付方式”的新思路，門診沿襲按項目付費，住院引入了反映醫(yī)療技術難易程度的醫(yī)師技術費（沿用按項目付費的支付方式，如手術項目等）和以DPC為依據(jù)、考慮到醫(yī)療機構間區(qū)別、以每個住院床日為單位的定額支付方式。其中，DPC是根據(jù)病種、患者年齡、意識障礙水平、是否手術、是否有并發(fā)癥等治療行為的組合。DPC與DRG（Diagnosis Related Group）的區(qū)別在于，DRG按照一次住院的費用來支付，DPC按照一個住院床日費用來支付。DPC實施對象包括特定機能病院、慢性病康復醫(yī)院及其他試點醫(yī)院的一般病床住院患者。日本DPC支付制度的演變見表2。

改革后的診療報酬支付方式，實際上是以DPC為基礎的定額支付方式與按項目支付方式的組合。具體計算公式為：

診療報酬支付額=按照DPC分類的定額支付+按項目支付+住院期間伙食費（公式1）。

按照DPC分類的定額支付=按照DPC分類的每個住院床日的支付點數(shù)×醫(yī)療機構差別系數(shù)×住院床日數(shù)×10日元（公式2）。

表3 DPC診斷群分類[5]

DPC共考慮了包括年齡體重、入院目的、手術等9個因素，并分別為每個因素賦予標準化代碼，最后組合成2927個診斷群分類，分別賦予每個住院床日的支付點數(shù)，DPC具體組成見表3。

此外，醫(yī)療機構系數(shù)是根據(jù)該醫(yī)院的功能以及上一年度的醫(yī)療費實績來設定的，并且與各診斷群的平均住院天數(shù)相比提前退院的情況，每天的點數(shù)將有所提高。為了保證就診質量，從2008年開始，日本政府降低了診斷時間不足5分鐘的診費。

5 診療報酬支付標準

日本診療報酬使用點數(shù)法來定價，每一點對應10日元；同一醫(yī)療服務項目的點數(shù)包括“基本點數(shù)”和“核算點數(shù)”兩部分。基本點數(shù)反映的是醫(yī)療服務項目的基礎價格。“核算點數(shù)”則是在基礎價格的基礎上，結合醫(yī)療服務行為的表現(xiàn)進行增加或減少點數(shù)來調控醫(yī)療服務行為，其大體可分為三種情況：一是為了減少過度醫(yī)療等不合理的醫(yī)療服務。如對于結核病患者住院，為防止醫(yī)生不合理推延住院時間，住院費基本點數(shù)為1599點，若住院時間在30日以內，“核算點數(shù)”為330點，31日至90日的“核算點數(shù)”則減少至200點，多于91天的“核算點數(shù)”為0點。二是結合勞動強度、難度、技術或者相關附加服務，鼓勵醫(yī)務人員提高醫(yī)療服務質量。如服藥時，對于吞咽困難的患者，調劑適合服用的藥劑情況，在基礎點數(shù)上按80點加算。三是針對醫(yī)療機構的功能（如人員的配備、特殊診療體制等）進行評價后加算的診療報酬，鼓勵醫(yī)療機構提高管理效率，完善待遇等。如減輕執(zhí)業(yè)醫(yī)師負擔、改善待遇體制可以加算120點，評定配備診療記錄管理人等病歷管理體制，可以加算30點[2]。

在日本，“醫(yī)保藥品支付標準”屬于診療報酬中的一部分。《保險事業(yè)典》對醫(yī)保藥品支付標準作了詳細的規(guī)定，主要包括“注射費點數(shù)”“投藥費點數(shù)”及“調劑報酬點數(shù)”三方面。

表4 投藥費點數(shù)[3]

注射費按照注射方式和注射部位分為皮內、皮下及肌肉注射、靜脈內注射、動脈內注射等22類，并區(qū)分為住院和門診。注射費點數(shù)為“注射實施費”的點數(shù)和藥費之和，《保險事業(yè)典》分別規(guī)定了不同注射類別的“注射實施費”，同一類別的“注射實施費”相同。藥費的點數(shù)計算方法為：若藥劑費（每日）低于15日元，則按照1點計算，若超過15日元，計算公式為：1+點（未滿1點按1點算）。因此，每一點數(shù)相當于10日元。同時對提高服務質量、難度較大及兒童注射給予加算點的鼓勵。如在中央靜脈注射類別中，若醫(yī)務人員對于血漿成分制劑的注射，通過文書的形式向患者說明注射的必要性、危險性的情況時加算50點。

投藥費是指醫(yī)生開藥時收取的費用，包括調劑費、處方費和藥費。為了防止藥品濫用，規(guī)定“給予7種以上內服藥情況下的處方費為29點，其余情況為42點。但給予3種以上的鎮(zhèn)靜藥、3種以上的安眠藥、4種以上的抗抑郁藥或者4種以上按精神病藥的情況，處方費按20點計算。對含有麻藥、抗精神病藥、興奮劑、毒藥情況下，處方費按1點計算。為鼓勵醫(yī)療機構和藥店使用“后發(fā)醫(yī)藥品”（仿制藥），日本規(guī)定，如果“后發(fā)醫(yī)藥品”使用比例較高，醫(yī)療機構和藥店將得到“后發(fā)醫(yī)藥品”藥費加算（額外的藥品加成）。具體規(guī)定為：最近3個月內醫(yī)藥品費用總額中，如果“后發(fā)醫(yī)藥品”使用比例達到22%-30%，增加5點；30%-35%，增加15點；5%以上，增加19點。此外，還對特定疾病在一定時間內的處方量符合要求時給予點數(shù)加算，防止處方分解（見表4）。

調劑報酬點數(shù)是指藥房配藥時收取的費用，包括調劑基本費（每接受1次藥方41點）、調劑費（內服藥、燉服藥及其他，按照給藥時間計算點數(shù)）、調劑費的加算（對使用特殊藥品進行加算等）、藥學管理費（鼓勵藥師提供高質量藥學服務等）、藥費、特定醫(yī)療保險材料費等。同時，為了防止分解調劑次數(shù)，規(guī)定調劑次數(shù)超過特定醫(yī)療機構一定比例時進行點數(shù)減算（調劑次數(shù)超過特定醫(yī)療機構的90%，調劑基本費按25點計算）。

6 診療報酬點數(shù)的制定和調整

診療報酬點數(shù)制定的具體措施是，政府根據(jù)醫(yī)療成本和醫(yī)務人員工資等情況，經(jīng)過周密的調查和計算，將各種醫(yī)療項目分數(shù)值標出，醫(yī)療機構每完成一個醫(yī)療服務項目就獲得一定的點數(shù)，最后按一定時期內的總分向醫(yī)療保險機構結算費用。政府對各種醫(yī)療項目制定甲分數(shù)表、乙分數(shù)表、牙科分數(shù)表、藥房藥品換算表四種分數(shù)表，根據(jù)醫(yī)院和診所的規(guī)模性質，有的實行甲分數(shù)表，有的則實行乙分數(shù)表，實行哪種分數(shù)表由地方政府決定。

診療報酬價格調整主要分兩大步驟：第一步，假定服務量不變，確定醫(yī)療總費用的調整幅度。相關數(shù)據(jù)主要來源于醫(yī)療機構經(jīng)營實態(tài)調查、醫(yī)療保險運行分析數(shù)據(jù)和《社會醫(yī)療診療行為別調查》三大部分。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構總體經(jīng)營狀況惡化，就調高醫(yī)療價格，反之則調低；同時會結合宏觀經(jīng)濟環(huán)境與物價情況來決定醫(yī)療價格的調整幅度。第二步，在總調整盤子內確定調整哪些項目及調整幅度。一方面，要進行社會保險各醫(yī)療行為的分門別類調查，搞清各醫(yī)療服務項目的提供數(shù)量及其對醫(yī)療總費用的影響程度；另一方面，調整醫(yī)療價格項目主要以醫(yī)療機構經(jīng)營狀況調查與維持各科醫(yī)療費用份額相對穩(wěn)定為原則，由代表醫(yī)療服務提供方的日本醫(yī)師會與代表需方的厚生省之間進行協(xié)商決定。

[1]各制度概要[EB/OL].日本后生勞動省官網(wǎng)，2016，http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/ bunya/hokabunya/shakaihoshou/dl/02.pdf

[2]點數(shù)早見表[M],株式會社，2014.

[3]藥業(yè)研究會.保險藥事典[M].株式會社，2014.

[4]中央醫(yī)療保險醫(yī)療協(xié)議會[EB/OL].日本后生勞動省官網(wǎng)，2016，http://www.mhlw.go.jp/stf/ shingi/shingi-chuo.html?tid=128154.

[5]斷群分類(DPC)電子點數(shù)表[EB/OL]，日本后生勞動省官網(wǎng)，2016，http://www.mhlw.go.jp/topics/2012/03/tp0305-02.html.

（責任編輯：許飛瓊）

The Administrative System of Medical Insurance Reimbursement of Japan

Li Yang1, Dong Zhaohui2
(1Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang, 110016,2The Institute of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029)

Improving medical service eff i ciency and eff ect is important and diff i cult in health system. "High quality" medical services of Japan have been recognized by the World Health Organization, which is closely related to the mature administrative system of healthcare reimbursement. In order to improve the utilization eff i ciency of medical services and medical reimbursement administration of China, we particularly introduce the administrative system of medical insurance reimbursement of Japan.

medical insurance, reimbursement administration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-67-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.017

2016-9-18

李陽，沈陽藥科大學碩士研究生，主要研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟。