東營市按病種分值結算辦法的實踐與思考

劉 童

(東營市人力資源和社會保障局 東營 257000)

東營市按病種分值結算辦法的實踐與思考

劉 童

(東營市人力資源和社會保障局 東營 257000)

東營市以保證醫療服務質量、控制不合理醫療費用為出發點，建立實施以總額控制下按病種分值結算為主，按人頭付費、床日付費、定額付費、項目付費為輔的復合式付費方式，通過完善預算制度、盈虧制衡機制、預付機制、專業評審和績效考核等措施，充分發揮對醫療服務提供方的激勵約束作用，引導醫療機構改變不合理的醫療行為，強化自我管理，在醫療服務提質增效的同時，保障基金安全。

醫療保險；病種分值結算；付費方式

東營市把握醫改契機，緊密圍繞“促進居民醫保健康發展”主線，通過積極探索研究，建立實施了以總額控制下按病種分值結算為主，按人頭付費、床日付費、定額付費、項目付費為輔的復合式付費方式，有效控制了醫療費用過快增長勢頭。

1 改革背景

東營市自醫療保險制度啟動以來，社保經辦機構與醫療機構均采取按項目付費的結算方式。2012年底，東營市作為山東省首家試點城市，順利完成城鄉居民醫療保險制度整合，醫保報銷水平較大幅度提升，過度醫療現象日趨嚴重，按項目付費已成為醫療費用過快增長的重要誘因。針對這種現象，先后采取了高值耗材限價、次均費用控制、投訴舉報獎勵、強化監督檢查等手段進行基金風險管控，但效果并不明顯。2013、2014年，居民醫保基金連續兩年虧空共計2.6億元。為有效遏制醫療費用不合理增長，確保醫療保險事業實現持續健康發展的目標，由市人社局牽頭，專門成立課題組，赴多地學習考察，通過一年多的研究，探索建立了一整套復合式付費方式，并于2015年全面推行實施。其中，居民住院實行按病種分值結算，職工住院實行按定額標準結算。2016年，借鑒居民醫保付費制度改革的成功經驗，職工、居民住院實行統一的按病種分值結算辦法，保證了政策統一，實現了職工、居民醫療同病同價。

2 主要做法和成效

2.1 完善預算制度，合理控制支出總量

年初，市、縣區社保經辦機構根據市政府確定的籌資標準，合理編制年度收支預算。首先對當年的基金收入總量做出預算，再按一定比例提取風險基金后，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，由市、縣區社會保險經辦機構分別對當年用于普通門診、門診慢性病、異地聯網結算、零星報銷、住院和大病保險等費用進行預算。為避免縣區預算中各門類的費用比例出現較大偏差，市社會保險經辦機構根據前3年實際發生的各門類費用比例作為市、縣區統一使用的預算比例，并負責對各縣區支出預算進行審核，以落實總額控制目標，避免醫保基金超支。

2.2 形成盈虧制衡機制，保障基金安全

住院采取總額控制下按病種分值結算的方式，根據不同疾病所需不同醫療費用的比例關系，賦予每個病種相應的分值，大病分值高，小病分值低，醫療機構以出院病人累計分值和社保經辦機構按照預算的可分配基金結算費用。該結算方式具有同病同價，動態單價的特點。

首先，病種分值是以不同疾病的醫療費用關系為基礎，根據診斷情況賦予分值進行結算。醫療機構是否盈利，取決于疾病治療成本，即：合理治療的，可獲得比實際成本相對較多的分配，過度治療的則相反；其次，分值不直接代表費用，隨著住院病人的結構和數量在各醫療機構之間的不斷變化，每季度的分值單價也是動態的，該辦法可以有效避免醫療機構出現搶收或推諉某類病種病人的問題，也利于增強醫療機構合理控費的內生動力；再次，因事先確定并公布各病種的分值，如果個別醫療機構通過診斷升級、分解住院等不規范行為而增加分值，在總量控制前提下，會影響到其他醫療機構的利益，引起同行不滿。在異常病例專家評估及機構互審機制制約下，醫療機構出現違規作弊行為的難度較大。

但同時應充分考慮到兩個實際問題：一是不同等級醫療機構由于診療技術和物價收費標準不同，必然存在醫療成本的差異；二是職工和居民報銷政策不同，醫療機構墊付額不同。解決的辦法是通過設置醫療機構等級系數，對成本差異進行平衡，通過設置職工待遇系數，對醫療機構墊付額差異進行平衡。

2.3 建立預付機制，減輕醫療機構墊支壓力

為避免醫療機構因墊支額較大影響運營，年初由社會保險經辦機構根據各醫療機構上年度基金支付額，結合信用等級和年度考核情況，按20%-25%的比例撥付預付資金。預撥付資金額約為醫療機構一個季度的運行費用。此舉有效避免了定點醫療機構“等米下鍋”的尷尬境地，減輕了墊支壓力。

2.4 建立定期預結及適度獎勵機制，確保醫療機構正常運營

制度運行初期，在預付制度建立的基礎上，暫行按季度預結算的辦法，條件成熟后實行按月預結算。配合獎勵機制，在年終清算時，對控費較好的醫療機構給予不超過墊付額5%的獎勵。據統計，2015年有4家醫療機構結付率達到105%，全市醫療機構的平均結付率達到101.44%。大大提高了醫療機構參與改革的積極性。

2.5 建立專家評估和醫療機構互審機制，確保評價專業化

因病情危重、治療復雜、長期住院或使用特殊材料等導致住院費用較高、按分值結算差額較大的特殊病例，為避免醫療機構推諉病人，保障評價的專業性和公平性，每季度結算前由醫療機構提出申請，市社保經辦機構牽頭組織醫院代表和專家，共同審議確定合理分值。2015年，專家評估平均通過率為78.4%，并對經評估認定為不合理特別是惡意高套分值的情況進行了相應處罰，對醫療機構的實際利益產生了直接影響。同時，為加強對醫療機構的監管，建立醫療機構互審機制，定期抽取病歷組織互審，實現對醫療行為的有效監督。

2.6 建立績效考核機制，將基金撥付與醫療服務水平掛鉤

制定《協議管理醫療機構考核辦法》，將服務質量、費用控制、群眾滿意度等指標列入考核范圍，結合平時和年終考核情況，年底一并計入分值，與醫療機構的實際收益掛鉤，促使醫療機構主動加強管理，提高服務水平。

2.7 建立市縣兩級責任分擔機制，加強稽查

由于全市使用同一個分值單價，稽查責任落實較好的縣區出現高套分值和低標準住院等違規情況較少，總分值相對較低，醫保基金能夠出現結余；而稽查責任落實不到位的縣區則由于違規情況較多，可能出現醫保基金超支的情況。縣區作為實施付費方式改革的主體，承擔著執行政策和醫療監督的主要責任，醫保基金出現超支時，市和縣區財政負擔的比例確定為2∶8，增強了縣區稽查的責任意識。

2.8 有關數據分析

因病種分值結算辦法在職工醫保中運行尚不足一年，以居民醫保2014年和2015年有關數據為例進行比較分析。從表1中的數據可以看出，多項指標均出現負增長。首先是住院人次不增反降，2015年下降9.04%，主要是在按病種分值結算辦法的制約和限制下，尤其是辦法實施之初，在還未掌握成本控制與盈利規律的情況下，多數醫療機構不敢再像原來一樣隨意、盲目地將參保患者大量收住入院，有效遏制了低標準住院。隨著住院人次下降，總費用及醫院墊支總額均隨之下降。其次是次均住院費用，2015年較上年平均增長686.74元，增幅9.46%，控制在正常范圍內。再次是平均住院日，2015年下降2.33%，體現了醫療機構成本控制意識的增強。最后，也是最有成效的變化是基金結余情況，從2014年虧空1.46億元，到2015年結余4578.9萬元，醫保基金收不抵支的壓力明顯緩解，體現了基金預算管理“以收定支、收支平衡、略有結余”原則。

3 問題與思考

任何一個結算辦法都不是完美的，雖然病種分值結算辦法相對更加科學合理，但在實施過程中，依舊發現一些亟待解決的問題。

表1 東營市2014-2015年城鄉居民住院費用比較表

3.1 病種分值測算的科學性有待提高

首先，病種分類依據的僅僅是醫療機構上傳的主要診斷，不區分治療方式；其次，計算病種分值時，統計的是近3年各病種在全市各級各類醫療機構中實際發生的次均住院費用，并除以同一個固定參數后得到相應的分值，但各級各類醫療機構由于執行不同的醫療服務價格和藥品價格，治療手段及相應的醫保報銷比例也存在差異，次均住院費用并不能完全反映各病種的資源消耗情況。雖然在辦法實施中增加了部分病種的新技術加分，但對于多數病種而言，仍然不能充分、合理地反映費用差異，導致對醫療機構的補償存在不合理性。下一步將考慮運用DRGs的方式確定分值，使分值的設置更加科學合理。

3.2 各項系數的設置不能充分反映成本差異

不論是醫療機構級別系數，還是職工待遇系數，在設置時僅僅考慮醫療機構級別或同級別醫療機構的職工居民報銷比例差異。但在具體結算中發現，仍不足以體現不同醫療機構之間的費用成本以及職工居民報銷政策的差異，具體該如何設置，還有待進一步研究。隨著醫改中醫聯體的建立，醫療資源更加均衡，是否可以逐步實現取消醫療機構級別限制及系數設置，面向醫聯體結算，尚需研究。

3.3 出現分值貶值現象

隨著制度的逐漸成熟，部分醫療機構在利益驅使下，出現了分解住院、掛床住院、修改主要診斷套取高分值等違規行為。2015年1-4季度的分值單價分別為77.34元、73.36元、75.25元和70.02元；在基金收入穩定增長的前提下，2016年1-3季度分值單價分別是51.74元、46.61元和43.82元，整體呈下降趨勢，貶值較明顯，不僅損害了其他醫療機構的利益，也不利于將來病種的統計分析及分值的測算調整。東營市將運用更加有針對性的智能監控軟件，加大對醫療行為的監管力度。在目前的季度結算中，醫療機構提交的專家評估以及機構互審病例的審核，已經占用了大量的時間和人力，對于其他違規情況尤其是高套分值病例，單靠人工審核是不現實的，仍然需要配套智能監控軟件，開發一套針對病種分值結算模式下的智能監控軟件。在任何一種結算辦法中，醫療監管都是其順利實施和取得良好成效的保證。

[1]東營市人社局.東營市基本醫療保險住院費用按病種分值結算暫行辦法(東人社發〔2015〕6號)[Z].2015.

[2]鄧倩,李東華,肖黎,等.我國基本醫療保險總額控制下的按病種分值付費現狀研究[J].醫學與社會，2016，29（9）：11-13.

The Practice and Opinions on Insurance Settlement According to Disease Scores in Dongying

Liu Tong
(Dongying Human Resource and Social Security Department, Dongying, 257000)

To ensure the quality of medical services and control unreasonable medical expenses, a complex payment method has been established, which takes the payment by disease score under total budget control as a main method, while other payment methods, such as capitation, bed fee and quota payment as supplements. Through improving budget system, profit and loss balance mechanism, prepayment mechanism, professional assessment and performance assessment, the reform of insurance settlement can make medical services playing incentive and constraint roles in guiding medical institutions to change the unreasonable medical practices, to strengthen self management, to improve the quality and eff i ciency of services, and to ensure the safety of fund.

medical insurance, settlement by disease score, payment methods

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-31-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.008

2016-12-12

劉童，山東省東營市人力資源和社會保障局黨組成員、東營市社會保險管理服務中心主任，主要研究方向:社會保險經辦與管理。