廣州紅山街試點分級診療成效的實證分析

朱留寶 劉躍華 楊燕綏,3

（1清華大學附屬北京清華長庚醫院 北京 102218；2清華大學公共管理學院 北京 100084；3清華大學醫院管理研究院 深圳 518055）

廣州紅山街試點分級診療成效的實證分析

朱留寶1劉躍華2楊燕綏2,3

（1清華大學附屬北京清華長庚醫院 北京 102218；2清華大學公共管理學院 北京 100084；3清華大學醫院管理研究院 深圳 518055）

背景：我國人口老齡化趨勢嚴重，慢性病的患病率攀升。為促進合理分級診療體系形成，廣州市醫保局在紅山街社區衛生服務中心開展了基層醫療服務創新與醫保結算方式配套試點改革。目的：分析紅山試點半年對引導患者首診在基層、完善分級診療體系的作用。方法：收集紅山試點前后半年的醫保數據，利用Stata13.0進行描述統計和T值檢驗。結果：門診簽約患者社區醫療機構就診比率上升1.43%，住院簽約患者三級醫療機構就診比率下降0.29%、人均半年住院日減少1.6天、人均半年費用降低3762.7元。結論：試點政策對引導患者門診簽約就診效果顯著，對住院患者引導作用較弱，但亦顯著降低了簽約患者在三級醫療機構的人均半年住院日與人均半年費用，試點政策在短期內效果良好。

紅山試點；分級診療；責任醫生組

1 引言

1.1 研究背景

隨著社會經濟與科技的發展，我國醫療衛生與居民生活水平均不斷提高，人均壽命延長，老齡化趨勢加重。2010年全國第六次人口普查結果顯示，60歲及以上人口占總人口的13.26%，較2000年增加2.23%。人口老齡化加速的同時，高血壓、糖尿病等慢性疾病的患病率和發病率也不斷攀升，數據顯示，2008年我國居民慢性病患病率為15.74%，較2003年增加3.41%。

在人口老齡化與慢性病高發的雙重影響下，探索發揮基層社區醫療機構慢病管理核心作用，構建合理的分級診療體系尤為重要。調研數據顯示，2010-2012年廣州三級醫療機構門診就醫人次和門診醫療總費用遠超一、二級醫療機構，三級醫療機構門診總費用占比在60%以上（見圖1）。門診服務仍以三級醫療機構為主，患者分流不合理，大醫院人滿為患，社區醫院閑置，醫療衛生資源整體利用率低。

1.2 政策現狀

為提高我國衛生資源配置效率，完善并發揮社區醫療機構功能，引導患者首診在基層，以改變我國醫療體系“倒三角”的現狀，緩解當前“看病難、看病貴”的問題，2013年《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》發布，提出完善分級診療模式、促進優質醫療資源縱向流動。2014年廣州市頒布《關于進一步加強和改進基層醫療衛生工作的意見》，要求從基層醫療衛生機構的服務能力、人才體系等方面促進構建完善的醫療衛生服務體系。2015年，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，提出加快推進分級診療制度建設，形成合理有序就醫格局。

圖1 2010-2012年廣州市各級定點醫療機構參保人門診就醫流向和醫療總費用情況

2 廣州紅山街基層醫療改革試點簡介

紅山街社區衛生服務中心原為廣州市黃埔區文沖船廠職工醫院，后經國企轉制而形成，是一家民辦非營利性社區衛生服務機構。中心主要提供公共衛生服務和基本醫療服務，并開設了中醫治未病、慢病管理、婦幼保健、康復理療、失眠門診、心理門診和安寧護理等服務，設有24小時門診服務。

紅山街基層醫療改革試點（簡稱“紅山試點”）是廣州市醫保局于2014年7月實施的基層醫療服務創新與醫保支付方式改革相配套的試點項目，通過政策傾斜、經辦管理導向和社區醫療機構服務能力提升等方式，以“增擴醫保服務項目，創新就醫結算管理”等主要手段，引導社區居民合理利用社區醫療服務資源，培養“門診在社區、轉診經社區”的就醫習慣，實現基本醫療服務下沉到基層。基本醫療服務試點范圍主要包括普通門急診、部分門診慢性病業務、老年護理專區住院業務，并通過建立健康管理服務包和老年護理服務包規范社區基本醫療服務的內容和數量。

3 具體實施路徑

3.1 轄區內成立醫聯組，便利居民就醫結算

在醫保部門的主導下，紅山街社區衛生服務中心聯合下屬的雙沙、廟頭、紅荔3個社區衛生服務站，改變以往各自結算的局面，形成統一的醫保結算單位，即“醫聯組”。參保人在醫聯組內任意一家社區醫療機構建立門診就醫選點關系，便可在組內任意一家醫療機構享受醫保門診統籌待遇，基層醫療定點范圍擴大。未選點的參保人在年度清算時默認計入紅山醫聯組。

醫聯組基于醫聯體與上級單位建立雙向轉診渠道，協議單位內的上級醫療機構自動成為門診患者的上級定點機構，同時保留參保人自主選擇的權利。醫聯組定點患者可優先享受醫聯體內的綠色轉診渠道。

3.2 組建責任醫生組，提供家庭醫生式服務

責任醫生組是由全科醫生領導，社區護士、專科醫生、營養師、心理師及康復運動師共同參與形成的家庭醫生團隊，是基于醫護技人員有機組合形成的在知識結構、能力結構和社會關系三方面提升的醫生組。中心通過分析門慢數據，將患者分類并評估其需求，匹配相應的醫生組，根據健康管理服務包規范的臨床路徑、服務內容和數量提供診療，并定期隨訪，實現健康“守門人”的功能。責任醫生組還可根據患者病情提供轉診服務。

3.3 建立老年護理醫療專區，提供人性化長期照護

試點將紅山街社區衛生服務中心原有的4樓病區的60張病床單獨拿出，成立老年護理醫療專區，制定相應的準入及退出標準，對入區患者依照老年護理服務包提供日常照護服務。專區面向轄區內60歲及以上參保人，主要服務包括從上級醫院轉出仍留置插管、喪失生活自理能力和需要臨終關懷的患者，經評估后其可入區接受至多180天的治療。社區醫療機構依托專區，以較低的價格為患者提供基礎、系統、持續、合理而溫情的護理服務，以及必要的雙向轉診，減少亂求醫、看病貴的現象發生。老年護理專區立足基層、依托社區，是社區衛生服務中心實現“醫養結合”的主要手段，在為老年患者提供基本醫療的同時，予以生活照護與心理慰藉服務，實現醫護養一體化。

3.4 建立醫療服務包，提供整合式服務

紅山試點期間建立老年護理服務包和健康管理服務包，為簽約患者提供全生命周期的整合式健康管理服務。老年護理服務包以護理為主，包含對患者基本情況、日常生活能力、安寧病房生命末期臨終軌跡等的評估計劃，配合飲食、運動、心理、康復等指導治療，為患者提供必要可行的社區護理服務。健康管理服務包是以單病種慢性疾病為主，由醫生組將電子檔案、診療規范、健康評估、健康教育、健康指導、治療方案和隨訪計劃等進行整合，經上級醫療機構、醫保、衛生等領域專家評估后建立實施的服務方案。相較傳統的單次診療行為，健康管理服務包根據患者疾病和健康狀況，利用預防、醫療、護理等方式形成跨越整個簽約期的服務。

3.5 優化醫保結算，采取總額控制方式

廣州市醫保局將本年度選點紅山醫聯組的參保人群上年度在本市全部定點醫療機構就醫發生的、屬于普通門診統籌的以及指定慢性病門診就醫發生的醫療費用總額、基本醫療費總額和記賬費用總額，作為本年度總額控制基數，再考慮醫療費用合理增長比率和醫保基金收支平衡情況，協商核定紅山醫聯組當年度總醫療費、基本醫療費和記賬醫療費總額控制指標，實現多項類多層次綜合總額控制，其中以年度記賬醫療費控制總額為主要撥付依據。

紅山醫聯組每月按原有路徑申報核銷當月門診醫療費用，醫保基金審核后按項目支付，醫保年度最后一個月的費用待考核后支付。經轉診至上級醫療機構所發生的醫療費用，直接在接受轉診的定點醫院按規定待遇標準予以記賬，由轉入醫院按現行規定每月向醫保局申報結算支付。年終清算時，從紅山街醫聯組當年度相應類型費用控制總額指標中分別予以扣除。

4 實證分析

4.1 資料與方法

本文選取2014年紅山街醫聯組下轄居民的醫保全數據進行橫斷面研究。數據分析前，刪除重復數據與歷史延付數據、合并同一患者同日數據，最終總計獲得146101就診人次患者數據，其中男性71094人次、女性75007人次。數據采用Stata13.0和Excel進行分析處理，利用獨立樣本T-test檢驗試點后分級診療成效指標變化的顯著性。

4.2 研究對象

本文研究對象為簽約責任醫生組服務的簽約患者，以試點日期2014年7月1日為時間節點，進行試點前后的對比研究。其中，簽約患者是指與紅山醫聯組建立社區醫療機構門診就醫選點協議、約定責任醫生組并簽訂服務包契約服務的居民參保人。截至2014年底，試點后簽約患者共計823人，其中694人發生門診服務，129人發生住院服務。

4.3 結果

4.3.1 三級醫療機構年就診人次分布

統計結果顯示，2014年紅山街醫聯組轄區內居民門診就診總人次為142310人次，其中70.4%發生在基層及社區醫療機構，20.9%發生在三級醫療機構。住院總人次為3791人次，住院就診分布均衡，其中33.4%發生在基層及社區醫療機構，42.9%發生在三級醫療機構。具體結果顯示如表1。

4.3.2 門診患者分級診療成效分析

針對門診患者，調研數據統計分析結果顯示（見表2），門診簽約患者的人均年齡為64.5歲（試點后）。試點啟動后，87.64%的門診就醫行為發生在社區醫療機構，相較試點前上升了1.43% ，二、三級醫療機構門診就診人次占比分別下降0.19%和1.24%。簽約患者在社區醫療機構的人均半年就診診次和人均半年費用發生額分別為9.3次、1894.0元，均高于二級和三級醫療機構。通過試點前后數據對比分析發現，簽約患者在社區醫療機構和三級醫療機構的人均半年就診診次和人均半年費用試點后較試點前均顯著降低（P＜0.05）。

4.3.3 住院患者分級診療成效分析

表1 紅山街醫聯組2014年居民就診人次分布

表2 簽約患者試點前后門診就診分析

表3 簽約患者試點前后住院就診分析

針對住院患者，數據分析結果顯示（見表3），住院簽約患者的人均就診年齡為67.4歲（試點后）。試點后，簽約患者在社區和三級醫療機構的就診人次占比、人均半年就診診次、人均半年費用和人均半年住院日均有不同程度的下降；而這四項指標在二級醫療機構均有所增加。其中，簽約患者在三級醫療機構的就診人次占比下降0.29%、人均半年住院日減少1.6天（P＜0.1）、人均半年費用降低3762.7元（P＜0.05）。

5 結論與建議

5.1 結論

紅山試點簽約人群以老年患者為主，試點政策對患慢重病老齡患者吸引力較大。簽約人群在試點前的門診和住院行為多發生在社區醫療機構，試點后，簽約患者在社區醫療機構的門診就診人次比例增加，在三級醫療機構的門診和住院就診人次比例均下降，試點政策對引導患者分級診療效果初顯。

紅山試點對簽約患者門診就醫行為影響顯著，能有效引導其進入社區醫療機構就診，并顯著降低就診次數和醫療費用，說明責任醫生組對患者的健康管理發揮了一定作用。對簽約患者的住院就診行為，試點后，由于社區醫療機構與上級單位建立雙向轉診渠道，二級醫療機構的就診人次占比明顯上升，同時，試點政策對三級醫療機構就診行為有一定影響，就診人次比例降低。但在試點后，社區醫療機構住院就診人次比例的下降也說明當下社區醫療機構的水平仍未讓住院患者產生足夠信心。總之，紅山試點對簽約患者分級診療的實現具有一定的積極作用。

5.2 建議

通過醫療服務創新，強化基層醫療服務能力，吸引患者首診進基層，充分利用基層醫療資源，能有效促進三級醫療體系的形成。本文基于紅山試點改革經驗，對構建我國分級診療體系，提高基層醫療資源利用效率，確保試點進一步實施提出如下建議：

5.2.1 強化老年醫療護理專區，實現醫養結合功能

為彌補社區醫療機構服務能力的劣勢，紅山試點應提升專區醫療服務能力，有針對性地吸引老年患者、慢病患者進入專區進行治療、康復護理和臨終關懷等，擴大“老年護理醫療服務專區”特色影響，實現醫養結合功能。老年醫療護理專區應以護理為主，通過與上級醫療機構合作獲得醫療技術支持，以保證患者的醫療安全。在醫療護理的基礎上，可與周邊養老機構建立對接關系，開展護理支援，促進社區醫養結合的實現。

5.2.2 探索長護險，為社區護理護航

我國人口老齡化形勢嚴峻，老年人的健康狀況令人擔憂，高齡老人和失能老人的護理問題，關系老年人的生命尊嚴和生命質量。建立基于社區衛生服務的醫養結合體系，提供社區護理服務，可以有效緩解此問題。但長期護理費用高昂，政府應通過建立與我國社會經濟發展水平相適應的長護險，納入社保體系，規避社區護理帶來的家庭經濟風險，進一步降低老年患者社區就醫護理的門檻。

5.2.3 政府政策向社區傾斜，優化社區衛生資源配置

為促進形成合理的分級診療體系，政府應從資源配置、補償機制等方面向社區醫療機構傾斜，在創新醫保結算模式的同時，聯合衛生部門進一步深化試點改革。應為社區醫護人員建立完善的薪酬保障體系，同時鼓勵并引導社會資本投入社區與老年醫學研究，從收入與科研兩方面入手，解決醫護人員的職業擔憂與社區醫療水平問題。同時建立對全科醫生、專科醫生和綜合醫療機構評估和支付的新體制，優化社區衛生資源配置，引導分級診療體系的形成。

[1]國家衛生和計劃生育委員會統計信息中心.2012中國衛生統計年鑒［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2013.

[2]肖立新,張志軍,劉繼霞,賈問櫻,吳海濤,吳浩,楊志云,許峻峰. “醫聯體模式下二級醫院與社區衛生服務機構工作模式”主題研討[J].中國全科醫學,2014,34:4027-4032.

[3]周佳群,林曦.“醫院治理”在社區衛生服務中的運用[J].衛生經濟研究,2014(11):61-63.

[4]張哲,曹劍濤,俞曄,袁素維,危鳳卿,馬進.論以居民健康為中心的醫療衛生服務提供體系建設[J]. 中國醫院管理,2014(04):1-3.

[5]崔華欠,方國瑜,楊陽,姚衛光. 廣州市社區居民對分級診療模式的知曉和認知情況調查[J].中國全科醫學,2014(34):4123-4126.

[6]黃漢明,劉躍華,卜亞麗. 南京市醫保差異化支付與分級診療的實證分析[J]. 中國醫療保險,2015(06):41-44,48.

[7]王虎峰,元瑾.對建立分級診療制度相關問題的探討[J].中國醫療管理科學,2015(01):11-15.

[8]蔣羽萍,詹嘉莉,劉永誼,王家驥,周志衡.基于股份制的民營社區衛生服務管理模式探索及效果評價研究[J].中國全科醫學,2012(16):1791-1794.

[9]Stergios Tsai Roussos &StephenFawcett.A review of collaborative partnerships as a strategy for improving community health [J].Public Health.2000(21):369-402.

[10]Kevin Grumbach & James W. Mold. A Health Care Cooperative Extension Service: Transforming Primary Care and Community Health[J]. Journal of American Medical Association.2009.09.24: 2589-2591.

[11]Linden M, Gothe H, Ormel J. Pathways to care and psychological problems of general practice patients in a gate keeper and an open access healthcare system: a comparison of Germany and the Netherlands [J]. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2003(38):690 - 697.

（責任編輯：李曉楠）

The Empirical Study on the Effectiveness of Guiding Patients’ First Diagnosis in Primary Health Care Institutions: Based on the Pilot Study of Hongshan Street

Zhu Liubao1, Liu Yuehua2, Yang Yansui2,3
(1Beijing Tsinghua Changgung Hospital, Tsinghua University, Beijing, 102218,2School of Public Policy and Management, Tsinghua University, Beijing, 100084,3Institute for Hospital Management, Tsinghua University, Shenzhen, 518055)

Background: In China, with the rapid population ageing and the prevalence of chronic diseases increasing, it is really urgent to build rational hierarchical diagnosis and treatment system. Guangzhou Municipal Medical Insurance Bureau conducted an experimental reform which innovates the community health service and medical insurance payment in Hongshan District Community Health Service Center. Objective: To analyze the eff ectiveness of the pilot project in Hongshan district of Guangzhou in guiding patients’ fi rst diagnosis in primary health care institutions and in improving hierarchical diagnosis system. Methods: Descriptive statistics and T-test were used to analyze the data of Urban Employee Basic Medical Insurance and Urban Residents Basic Medical Insurance of 2014. Result: the rate of taking outpatient service in primary health care institutions was raised by 1.43%, the hospitalization rate in tertiary-level hospitals was reduced by 0.29%, the average length of hospitalization stay in half year decreased 1.6 days, and the average hospitalization expense reduced 3762.7 RMB. Conclusion: The pilot project in Hongshan district has signifi cant infl uence on guiding patients to seek contract outpatient services, but has weak impact on seeking inpatients services. The average hospitalization length and expense in half year in the tertiary-level hospitals has been reduced. The pilot study has achieved good results in short term.

Hongshan experimental reform, hierarchical diagnosis system, family physician team

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-26-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.007

2016-9-23

朱留寶，清華大學附屬北京清華長庚醫院科教職員，研究方向：分級診療、衛生經濟與醫療管理。

中國博士后科學基金資助（2015M580114）：中國博士后科學基金特別資助（2016T90108），題目：中國臨終期患者衛生資源利用與姑息治療衛生經濟學研究；2016年教育部人文社科青年基金資助（16YJCZH064），題目：醫養結合社區衛生服務包設計與支付。