多發性基底細胞癌的皮膚鏡特點

張 舒 劉 潔 方 凱 渠 濤 晉紅中

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·論著·

多發性基底細胞癌的皮膚鏡特點

張 舒 劉 潔 方 凱 渠 濤 晉紅中

目的： 明確多發性基底細胞癌的皮膚鏡特點。方法： 回顧性分析行皮膚鏡檢查并經組織病理確診為基底細胞癌的7例多發性基底細胞癌患者的25處皮損。結果： 皮損表現為散在血管模式20處，無血管模式5處；藍灰色卵圓巢21處，多發性藍灰色點及小球16處，不典型血管15處，無結構區13處，色素減退12處，線性毛細血管擴張11處，出血/潰瘍11處，楓葉狀結構10處，螺旋狀血管10處，分支狀血管7處，乳紅色小球7處，紅白背景下無結構區7處，逗號樣血管5處，乳紅色小點4處，輪幅樣結構2處。結論： 多發性基底細胞癌皮膚鏡常見表現為散在血管模式，藍灰色卵圓巢及多發性藍灰色點及小球。

基底細胞癌； 皮膚鏡

基底細胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是一種常見的起源于表皮基底層及其附屬器的皮膚惡性腫瘤。雖然惡性程度較低，但仍可出現局部浸潤破壞，甚至出現毀容性損害，因此早期診斷治療意義重大。基底細胞癌多為單發，國人多發性基底細胞癌較為少見[1]，臨床容易出現漏診或誤診。皮膚鏡檢查能顯著提高基底細胞癌的診斷率[2]，近年來已越來越多地應用于臨床。而對于多發性基底細胞癌的皮膚鏡特征則鮮有報道。對于BCC的皮膚鏡診斷，不同學者提出過不同的診斷標準[3,4]。本研究結合目前已確證的BCC皮膚鏡特征性表現[5]，回顧分析了北京協和醫院皮膚科經皮膚鏡檢查且組織病理確診為多發性BCC的7例患者的25處皮損皮膚鏡圖像特征，以總結多發性BCC的皮膚鏡特點。

1 資料與儀器

1.1 病例 2014年1月至2016年8月在北京協和醫院皮膚科行皮膚鏡檢查且病理確診為多發性基底細胞癌的患者7例，共25處皮損。男2例，女5例，年齡41～77歲，平均年齡(65.86±11.41)歲。其中1例為白種人，其余為黃種人。每例患者BCC數量2～7處。皮損位于頭皮 9例，面部 5例，耳部5例，軀干4例，頸部2例。病因包括：幼年放療史、白化病、長期日光暴露史，青少年時皮膚曬傷史，銀屑病長期口服中藥治療，繼發于皮脂腺痣，以及無明顯誘因。臨床表現為色素性23例，非色素性2例。組織病理學上，結節潰瘍型18例，表淺型7例。

1.2 儀器 皮膚鏡 Fotofinder(Medicam 800HD，FotoFinder Systems GmbH，Birbach，Germany)，手持式皮膚鏡DermLite II PRO HR(美國3Gen公司)，連接相機為iPhone6手機照相機。

2 皮膚鏡診斷基底細胞癌的皮膚鏡指征[5]

2.1 皮損血管模式 散在血管模式(皮損內彌漫分布不規則血管)或無血管模式(皮損內無血管)。

2.2 局部皮膚鏡特征(15項) 藍灰色卵圓形巢；多發性藍灰色小球或小點；楓葉狀結構；輪輻樣結構；出血/潰瘍；分支狀血管；毛細血管擴張；逗號樣血管；螺旋狀血管；不典型血管；無結構區；色素減退區；乳紅色小球；乳紅色小點；紅白背景下無結構區。

3 研究方法

總結患者的性別、年齡、皮損部位、病理類型以及以上皮膚鏡特征出現情況，并與文獻報道單發基底細胞癌數據相比較。

4 結果

4.1 我們選取了文獻報道的診斷基底細胞癌的17項標準[5]，包括血管模式及局部皮膚鏡特征。25處皮損中，80%表現為散在血管模式，20%表現為無血管模式。局部皮膚鏡表現按出現頻率多少依次為：藍灰色卵圓巢(84%)，多發性藍灰色點及小球(64%)，不典型血管(60%)，無結構區(52%)，色素減退區(48%)，線性毛細血管擴張(44%)，出血/潰瘍(44%)，楓葉狀結構(40%)，螺旋狀血管(40%)，分支狀血管(28%)，乳紅色小球(28%)，紅白背景下無結構區(28%)，逗號樣血管(20%)，乳紅色小點(16%)，輪幅樣結構(8%)。皮膚鏡各指征與相應臨床圖像見圖1～8。皮膚鏡各指征出現的頻率及與臨床類型之間的統計分析見表1。我們將多發性BCC的皮膚鏡表現與文獻報道[6]的國人BCC皮膚鏡表現進行了對比，數據分析見表2。與文獻報道相比，多發性BCC的皮膚鏡表現中楓葉狀結構出現的比例更高(40% vs 12.8%)，而分支狀血管出現的比例更低(28% vs 73.3%)。

4.2 不同病理類型BCC中各皮膚鏡指征的分布情況見表1。結節潰瘍型BCC中最常見的皮膚鏡表現為藍灰色卵圓巢(88.9%)，不典型血管(55.6%)以及多發性藍灰色點和小球(50%)。而淺表型BCC中最常見的皮膚鏡指征為多發性藍灰色點和小球(100%)，藍灰色卵圓形巢(71.4%)，楓葉狀結構(71.4%)，不典型血管(71.4%)，無結構區(71.4%)以及色素減退區(71.4%)。兩種病理類型的BCC相比較，多發性藍灰色點和小球見于所有表淺型BCC(100%)，而只見于一半的結節型BCC中。在表淺型BCC中楓葉狀結構、色素減退區與無結構區(71.4%，71.4%，71.4%)較結節型中(27.8%，44.4%，38.9%)更為常見。乳紅色小點僅出現于結節型BCC中。血管模式上，大部分BCC均表現出散在血管模式(80%)，而在淺表型BCC中無血管模式的皮損更多(28.6%)。

表1 不同病理類型多發性BCC皮膚鏡表現分布情況 例(%)

圖1 a右耳部2處結節潰瘍型基底細胞癌皮損；b皮膚鏡下見潰瘍，散在血管模式，藍灰色卵圓巢 圖2 a額部BCC皮損；b皮膚鏡下見無血管模式，多發性藍灰色小球和小點

圖3 a額部頭皮BCC皮損；b楓葉狀結構(箭頭)，輪幅樣結構(圓形內)，無結構區(方形內) 圖4 a頸部BCC皮損；b皮膚鏡下可見分支狀血管(箭頭)，色素減退區(方形內)

圖5 a左額部BCC皮損；b皮膚鏡下見短小毛細血管擴張(箭頭)，不典型血管(藍色箭頭) 圖6 a左顳部頭皮BCC皮損；b皮膚鏡下可見乳紅色小球(箭頭)

圖7 a頂部頭皮BCC皮損;b皮膚鏡下可見乳紅色小點(箭頭) 圖8 a面部BCC皮損;b皮膚鏡下可見逗號血管(黑箭頭)，螺旋狀血管(白箭頭)

表2 多發性BCC與國內研究[6]相比皮膚鏡表現分布情況 例(%)

5 討論

多發性基底細胞癌較為少見，國內單中心報道僅占其全部病例的0.56%[1]。皮膚鏡檢查可以幫助評估疑診BCC的病變。目前應用較多的BCC皮膚鏡診斷標準為Menzies等提出的色素性BCC的經典診斷模式[3]:1個陰性標準:不含色素網；6個陽性特點:大的藍灰色卵圓形巢；多發的藍灰色小球；楓葉樣區域；輪輻狀區域；潰瘍；樹枝狀毛細血管擴張。滿足1個陰性標準，6個陽性特點至少具備其一診斷為BCC。此外，尚有許多非經典指征[7-10]：短小的毛細血管擴張、多發小的糜爛、乳紅色背景、亮白色區域、亮白色線、亮白色玫瑰花瓣征、無結構色素減退區、多發藍灰色小點等等，但尚無統一評價標準。本文選取相對簡單的基底細胞癌皮膚鏡表現的17項標準，包括整體血管模式及局部皮膚鏡特征，對所有多發BCC皮損進行評估。大多數皮損(80%)的整體血管模式為散在血管模式，與文獻報道一致，但仍低于文獻中所占的比例(96%)[5]。在所有多發性BCC中，最常見的皮膚鏡表現依次為：藍灰色卵圓巢，多發性藍灰色點及小球，不典型血管，無結構區，在一半以上的皮損中均會出現。其中結節潰瘍型BCC最常見皮膚鏡表現為藍灰色卵圓巢(88.9%)，而淺表型為多發性藍灰色點及小球(100%)，與文獻報道不甚相同，均為色素性表現，考慮可能由于亞洲人群中色素型BCC占比例較高，與歐美人群有較大差異。皮膚鏡下局部血管模式中，按出現頻率多少分別為不典型血管(60%)，線性毛細血管擴張(44%)，螺旋狀血管(40%)，分支狀血管(28%)，逗號樣血管(20%)。雖然臨床最常使用分支狀血管進行診斷，但在多發性基底細胞癌中，其陽性率低于國內普通基底細胞癌研究中的數據[6]。多發性BCC中，結節潰瘍型和淺表型差異較大(相差2倍或以上)的皮膚鏡表現包括多發性藍灰色點和小球(結節潰瘍型50%，淺表型100%)；楓葉狀結構(結節潰瘍型27.8%，淺表型71.4%)；輪幅樣結構(結節潰瘍型5.6%，淺表型14.3%)；乳紅色小球(結節潰瘍型33.3%，淺表型14.3%)，乳紅色小點(結節潰瘍型22.2%，淺表型0)，紅白背景下無結構區(結節潰瘍型33.3%，淺表型14.3%)。這些表現可在未來診斷中輔助判斷皮損病理類型，從而選擇治療方式。與單發性BCC占樣本絕大多數的國內文獻報道[6]相比，多發性BCC中楓葉狀結構出現的比例明顯升高，而分支狀血管出現的比例明顯降低。提示多發性BCC的皮膚鏡表現有著自己的獨特特征，與單發性BCC有明顯的差異。

目前，多發性BCC的皮膚鏡表現鮮有報道，而特殊類型的多發性BCC——痣樣基底細胞癌綜合征(Gorlin-Goltz綜合征)，已有文獻報道其皮膚鏡表現包括分支樣血管、潰瘍、短小毛細血管擴張，藍灰色卵圓巢，藍灰色點及小球，輪幅樣結構，無血管模式的小球等[11-14]。在本文多發性BCC病例中，整體無血管模式占到20%，明顯高于文獻中報道比例(4%)[5]，且在淺表型多發性BCC中無血管模式占比例更高(28.6%)。而多發性藍灰色點和小球在淺表型多發性BCC中出現率為100%，提示多發性BCC中更可能出現無血管模式的小球或小點結構，從而使診斷更為困難。

治療方面，5%咪喹莫特對淺表型基底細胞癌療效佳，不良反應輕微，患者完全可以耐受。放療、光動力、5-FU外用或封閉等非手術治療也有不錯的效果。然而對于所有類型的基底細胞癌，Mohs顯微描記手術可提供最高的5年治愈率[15]。本文中所有病人均接受Mohs顯微描記手術治療，隨訪1～2年，無復發。

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(收稿：2017-02-03)

Dermoscopic features of multiple basal cell carcinoma

ZHANGShu,LIUJie,FANGKai,QUTao,JINHongzhong.

DepartmentofDermatology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing100730,China

LIUJie,E-mail:Liujie04672@pumch.cn

Objective: To determine the dermoscopic features of multiple basal cell carcinoma (BCC). Methods: The data of 7 patients (25 lesions) diagnosed as BCCs by dermoscopic and biopsy was retrospectively reviewed. Results: Under the dermoscopy, the image demonstrated scattered vascular pattern in 20 lesions and vascular pattern in 5, blue-grey ovoid nests in 21, brown globules/dots in16, atypical red vessels in 15, featureless areas in 13, hypopigmented in 12, telangiectasia in 11, haemorrhage-ulceration in 11, maple leaf-like structure in 10, corkscrew vessels in10, branching vessels in 7, red balls in 7, comma blood vessels in 5, red dot in 4 and wheel-like structure in 2. Conclusion: The common dermoscopic features of multiple BCCs are scattered vascular pattern, blue-grey ovoid nests and brown globules/dots.

basal cell carcinoma; dermooscopic

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院皮膚科,北京,100730

劉潔，E-mail: Liujie04672@pumch.cn