后腹腔鏡與開放手術治療輸尿管結石的對比分析

韋興聰+韋巍+唐松林

[摘要]目的 比較腹腔鏡輸尿管切開取石與開放手術治療輸尿管結石的效果。方法 收集并篩選2011年1月～2016年10月入我院經手術治療的51例輸尿管結石患者，依據手術方法分為觀察組（27例）和對照組（24例）。觀察組行后腹腔鏡輸尿管切開取石術，對照組行開放輸尿管切開取石術，比較兩組的治療效果。結果 觀察組的術中出血量少于對照組，胃腸功能恢復時間、下床活動時間、術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的引流管留置時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 后腹腔鏡治療輸尿管結石中的臨床效果確切，手術創傷較小，術后恢復快，適合臨床推廣。

[關鍵詞]后腹腔鏡；輸尿管切開取石術；輸尿管結石；對照研究

[中圖分類號] R693+.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（a）-0073-03

[Abstract]Objective To compare the efficacy of laparoscopic ureterolithotomy and open surgery in the treatment of ureteral calculi.Methods 51 patients with ureteral calculi who were given surgical treatment in our hospital from January 2011 to October 2016 were collected and screened.They were divided into the observation group （27 cases） and the control group （24 cases） according to the surgical procedures.The observation group was given retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，and the control group was given open ureterolithotomy.The therapeutic effects of the two groups was compared.Results The amount of intraoperative bleeding in the observation group was less than that in the control group，the recovery time of gastrointestinal function，ambulation time，postoperative hospital stay in the observation group was shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The operation time of the observation group was longer than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the indwelling time of drainage tube （P>0.05）.Conclusion The clinical effect of retroperitoneal laparoscope in the treatment of ureteral calculi is obvious，the trauma is small，and the postoperative recovery is fast，which is suitable for clinical promotion.

[Key words]Retroperitoneal laparoscope；Open ureterolithotomy；Ureteral calculi；Comparative study

泌尿系結石是泌尿外科的常見病種，上尿路結石是其中最高發病種，青壯年多發，多為男性，雙側患病者占5%～10%。輸尿管結石在上尿路結石中所占的比例約為65%，中國輸尿管結石的發病率為0.12%～6.02%[1]，南方發病率明顯較北方高，兩廣地區尤甚。輸尿管結石與腎結石成分相似，以單純性草酸鈣結石或草酸鈣和磷酸鈣混合性結石為主。飲食、氣候、季節、社會經濟環境、遺傳因素等對泌尿系結石患病均有影響[2]。

傳統的開放性手術治療輸尿管結石的效果較好，但手術創傷較大，且術后恢復較慢，手術創傷增加了患者的痛苦。隨著外科微創技術的不斷發展，腹腔鏡微創手術在臨床中得到了廣泛應用，對泌尿系疾病尤其具有極好的治療效果[3]。本研究旨在探討腹腔鏡技術治療輸尿管結石的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2011年1月～2016年10月收治入院行手術干預的輸尿管結石病例，依據下列標準篩選：①單側輸尿管結石；②未合并急需處理的同側腎結石；③凝血功能、肝腎功能正常；④圍術期未合并消化系統疾病。共納入研究51例，依照不同手術方法分為觀察組（27例）和對照組（24例）。觀察組中，男16例，女11例；年齡為19～76歲，平均（44.4±3.6）歲；結石平均長徑1.8 cm。對照組中，男14例，女10例；年齡22～70歲，平均（39.1±2.3）歲；結石平均長徑2.1 cm。兩組的年齡、性別、結石大小等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

對照組行開放輸尿管切開取石術，患者選擇氣管內全身麻醉或腰硬聯合麻醉，健側臥位，選腰部第12肋下或側腹部切口入路，逐層切開各層組織，切開腎周筋膜，順腰大肌前尋找輸尿管，探及結石部位，切開輸尿管壁，直視下取出結石，探查結石上下端輸尿管通暢，通過輸尿管切開處置入雙J管一條，吸收線縫合輸尿管切開口，戳孔放置引流管，逐層縫合切口。術后觀察引流液<10 ml/d時拔除引流管。

觀察組行后腹腔鏡輸尿管切開取石，全身麻醉后健側臥位，在腋后線髂嵴上2 cm處切開皮膚1.5～2.0 cm，鈍性分離肌肉，用血管鉗刺破腰背筋膜進入后腹腔腔隙，用手指將腹膜向前推開，并適當分離后腹腔間隙，置入水囊注水500～700 ml生理鹽水擴張后腹腔間隙，水囊擴張5 min后取出。置入10 mm Trocar并聯接氣腹機注入CO2，經套管置入腹腔鏡觀察后腹腔間隙，如分離不滿意可在腹腔鏡直視下作適當鈍性分離后腹腔間隙，再在腹腔鏡引導下分別于腋后線第12肋下、腋前線髂嵴上2 cm分別置入10、5 mm Trocar在腎筋膜后層與腰方肌、腰大肌之間的間隙，在腰大肌前將腎輸尿管隨腎筋膜一起游離翻向腹側。在腰大肌前方切開腎筋膜后層，找到輸尿管并確認輸尿管結石所在的部位，腹腔鏡下輸尿管結石所在部位呈現增粗，鉗夾時感覺質地較硬。用電凝鉤切開結石上2/3輸尿管壁取出結石。結石置入拾物袋待手術結束時經10 mm Trocar切口取出。檢查輸尿管管腔通暢后置入雙J管開輸尿管作內支架，用3-0無創傷可吸收線間斷縫合輸尿管切口。經10 mm Trocar切口取出結石并于術野置入引流管一條縫合固定，拔除Trocar，分別縫合穿刺孔。術后觀察引流液<10 ml/d，無漏尿即可拔除引流管。1個月后復查KUB，拔除雙J管。

1.3統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組均成功完成手術，手術過程中未出現損傷患者器官或大出血等并發癥。觀察組有2例、對照組有1例發生術后尿外滲，持續引流，均于術后9 d漏尿消失，拔除引流管后痊愈出院；對照組有2例發生術后切口感染，給予抗感染后二期縫合，分別于10 d和13 d后痊愈出院。觀察組的術中出血量少于對照組，胃腸功能恢復時間、下床活動時間、術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的引流管留置時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

3討論

在我國，泌尿系結石在泌尿外科住院患者中占有很高的比例，發病人群中男性普遍多于女性，發病高峰年齡為21～50歲，不同地區、不同民族和不同職業的發病率亦不盡相同。泌尿系結石的病因和成石機制尚未十分清楚。Anderson于1972年提出食物的成分對泌尿系結石形成影響甚大，泌尿系結石發病率的基線主要取決于飲食結構，而表現在種族、職業及家族方面的影響，主要也是在飲食的基礎上起促進或抑制作用。

隨著體外沖擊波碎石的廣泛應用及輸尿管鏡、經皮腎鏡技術的進步，開放性手術治療輸尿管結石的比例明顯減少[4]。但對于石質堅硬、體積較大、長期停留導致慢性炎癥形成肉芽包裹及炎癥狹窄梗阻的結石，往往需行輸尿管切開取石術取石[5-6]，特別是嵌頓于輸尿管上段的結石，腹腔鏡輸尿管切開取石是一種理想的選擇[7]。有研究顯示，腹腔鏡輸尿管切開取石的效果優于經輸尿管鏡取石及經皮腎鏡取石術[8]，甚至可作為一線治療的選擇方案[9-11]。

腹腔鏡技術從1992年開始被應用到泌尿外科領域，促進了泌尿外科疾病臨床微創治療的發展[12]。隨著我國整體腹腔鏡技術的發展，大部分泌尿外科疾病均可使用腹腔鏡手術進行治療。后腹腔鏡輸尿管切開取石具備創傷小、并發癥少、出血量少、以及術后恢復快等特點[13]，手術適應證有：①結石質地堅硬而且體積偏大，結石停留時間較長，不適用輸尿管鏡或者是體外沖擊波碎石術[14-15]；②曾行URL、PCN、ESWL等多種方法治療失敗；③輸尿管結石同時合并有腎盂輸尿管狹窄、扭曲等病變，需同時進行手術處理。雖然腹腔鏡技術在治療輸尿管結石中的優勢十分明顯，但是一些復雜的輸尿管結石，比如重度肥胖患者、高齡患者或并發基礎病較多、曾有腰腹部手術史、合并全身出血性疾病以及輸尿管下段結石等，應用腹腔鏡輸尿管切開取石的困難和風險較大[16]，因此腹腔鏡輸尿管切開取石并不能完全取代開放切開取石。手術醫師必須對患者輸尿管結石的部位、大小、成分、存留時間以及患者的全身情況等進行綜合考慮，同時要意識到腹腔鏡手術效果與醫院的手術器械設備和手術醫生的腹腔鏡技術水平相關。

后腹腔鏡輸尿管切開取石術的關鍵技術是術中如何快速準確地找到輸尿管結石段，其是關系到縮短手術時間、減少術中創傷、避免術后并發癥的重要保證。對于尋找中下段輸尿管，Gaur等[17]報道，從輸尿管髂血管交界處尋找輸尿管時較易辨認，且對腰部小血管不易造成損傷。王杭等[18]通過解剖學研究發現，后腹腔重要的解剖學標志是腰大肌，在尋找輸尿管前首先應確認腰大肌，要明確各臟器和腰大肌的解剖關系才能保證手術的安全進行。通過統計得出，在腎下極水平段的輸尿管與腰大肌外緣相距約2 cm，而輸尿管跨髂血管處距腰大肌外緣約3.5 cm，這些數據有利于確定輸尿管的位置。Hemal等[19]報道，聯合應用針式腹腔鏡與直徑10 mm的傳統腹腔鏡治療31例直徑平均2.2 cm的輸尿管結石，術中利用傳統腹腔鏡進行顯示，然后使用針式腹腔鏡進行分離、切開取石等操作，手術并發癥的發生有所減少，這種改良腹腔技術為輸尿管結石的治療提供了新的思路。本研究觀察組24例患者術前經對照放射學檢查圖片中結石位置與骨性解剖標志的距離，術中根據結石不同位置選擇分離部位，仔細操作，就能迅速發現結石，避免了大范圍分離、翻動后腹腔，出血少，創傷輕。

本研究結果顯示，觀察組的手術時間雖較長，但術中出血量少于對照組，胃腸功能恢復時間、下床活動時間和住院時間均明顯短于對照組，兩組的引流管拔除時間比較，差異無統計學意義，與張熙贇等[20]的研究結果相類似。

綜上所述，后腹腔鏡技術治療輸尿管結石能夠有效縮短患者的住院時間，減少手術并發癥，減少醫療費用開支，大大降低患者痛苦。作為輸尿管結石外科治療的一種微創手術方法，其是對輸尿管鏡技術、經皮腎鏡技術在治療輸尿管結石術式的重要補充，適合臨床治療推廣。

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（收稿日期：2017-01-03 本文編輯：祁海文）