醫(yī)保報銷政策能否引導分級診療
——基于江蘇某市的調查

王 震 蔡雪妮 王清華

(1中國社科院經(jīng)濟研究所 北京 100836；2中國社科院研究生院 北京 100836；3連云港市人社局 連云港 222006)

醫(yī)保報銷政策能否引導分級診療
——基于江蘇某市的調查

王 震1蔡雪妮2王清華3

(1中國社科院經(jīng)濟研究所 北京 100836；2中國社科院研究生院 北京 100836；3連云港市人社局 連云港 222006)

醫(yī)保報銷政策引導分級診療的目的是通過建立“守門人”制度提高參保人獲得不同類別醫(yī)療服務的匹配度，從而提高基金使用效率。但是當前醫(yī)保差別性報銷政策主要依據(jù)是不同行政等級、不同醫(yī)療服務質量的醫(yī)療機構，并要求最底層的定點機構首診。這不僅難以起到推動分級診療的作用，而且將醫(yī)保資金傾斜投入到低質量的、無效的醫(yī)療服務中，帶來基金浪費。本文基于江蘇省某市的調查數(shù)據(jù)對此進行了分析。

醫(yī)保報銷；社區(qū)首診；分級診療

實現(xiàn)合理分級診療是我國深化醫(yī)改的重點任務之一，甚至被當做醫(yī)改能否成功的“關鍵”。對此，各地也進行了全方位的探索，其中通過醫(yī)療保險報銷政策的調整來引導分級診療被寄予厚望，也是多數(shù)地區(qū)推進分級診療的主要政策工具。一些觀點還認為，之所以分級診療難以成功，主要是因為醫(yī)保報銷政策的調節(jié)引導作用沒有發(fā)揮好。

那么，醫(yī)保報銷政策引導分級診療的邏輯是什么？在現(xiàn)實中是否起到了引導合理分級診療的作用？其背后的原因是什么？本文將基于在江蘇某市的調查對醫(yī)保報銷政策推動分級診療的問題進行分析。

1 醫(yī)保政策引導分級診療的邏輯

分級診療就其本來含義而言是形成初級診療、二級診療和三級診療之間的金字塔形的醫(yī)療服務結構。從理論上來說，初級診療與二級和三級診療之間并不存在醫(yī)療質量上的差異，而是醫(yī)療服務供給體系中不同的分工而已。在患者疾病與所需要的醫(yī)療服務類別之間若不存在匹配問題，即患者清楚知道自己所患疾病需要找哪一類型的醫(yī)生，那么醫(yī)療保險無需對不同類別的醫(yī)療服務進行差別性報銷。

但是，在現(xiàn)實中患者難以對自己所患疾病的輕重程度、風險大小進行準確評估，在這樣的情況下，就會發(fā)生“小病大治、大病誤診”等因為“錯配”而產(chǎn)生的問題。解決這些問題的一個方法是建立家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生的“守門人”制度，在患者與社區(qū)或家庭醫(yī)生之間建立長期關系，家庭醫(yī)生成為患者的“代理人”，不僅對患者提供診療服務，而且還擔當患者尋找合適的醫(yī)療服務的指導人角色。這種模式一般稱為“守門人（Gate Keeper）”模式。與之相對應的是 “自由選擇（Free Choice）”模式。相比于“自由選擇”模式，“守門人”模式可以減少因為“錯配”帶來的問題。

在英國NHS（國家健康服務體系）中，全科醫(yī)生即承擔起了“守門人”的責任，患者須經(jīng)過全科醫(yī)生首診；在德國等社會保險為主的國家，家庭醫(yī)生作為“守門人”也很普遍；而在美國以商業(yè)保險為主的國家，不同的保險公司提供了不同的選擇，一些保險公司提供的是“守門人”模式的服務，也有一些保險公司提供的是“自由選擇”模式的服務。從成本支出的角度，“守門人”模式有費用節(jié)約的優(yōu)勢；但“自由選擇”模式也受到一些居民的歡迎。從近年來的發(fā)展趨勢看，出于節(jié)約費用、提高匹配效率的目的，“守門人”模式越來越普遍。為了推動更多的參保人選擇“守門人”模式，一些國家和地區(qū)的醫(yī)療保險對選擇“守門人”模式的參保人提供了更多的報銷，這就是差別式報銷引導分級診療的由來。

但是，醫(yī)保報銷政策引導“守門人”模式的前提條件是不同類別的醫(yī)療服務只是分工不同，沒有質量上的差異。若不同醫(yī)療服務存在質量差異，那么針對不同服務質量等級的差別式報銷待遇對于醫(yī)保而言就是“高價買劣質服務”，失去了引導患者合理“匹配”醫(yī)療服務的本意。若在一個可以自由選擇的保險市場中，醫(yī)療保險的這種“高價買劣質服務”的行為將導致大量參保人的流失。若在強制性單一保險市場中，醫(yī)保的這種行為將直接導致參保人的福利損失，甚至一些參保人會自費或通過其他渠道進行“自由選擇”，向高質量醫(yī)療服務提供者集中。

從當前我國醫(yī)療資源和醫(yī)療服務的配置看，仍然是典型的行政等級制，不同等級醫(yī)療機構之間提供的醫(yī)療服務在內容上雷同，但在質量上存在明顯差距，而且這種質量差距還通過行政定級的方式固定下來。這與上面所分析的不同類別之間的醫(yī)療服務的分工不同但質量相同的狀況正好相反。在這種情況下，所謂的分級診療失去了“守門人”模式的本來含義，變成了“按人下菜碟”的等級制醫(yī)療。在當前人口可以自由流動的情況下，這種等級制醫(yī)療根本無法控制患者向高質量（高等級）醫(yī)療服務集中的趨勢。這也是分級診療這個政策提出幾年來沒有實質性進展的主要原因。

不改變等級制醫(yī)療的條件下，要求醫(yī)保按照不同等級醫(yī)療機構設定不同的報銷待遇，以實現(xiàn)分級診療的目標，是存在問題的。從醫(yī)保的角度，這屬于典型的“高價買劣質服務”。若醫(yī)保不能為參保人提供與繳費相應的服務，可能導致參保人的退保與脫保，影響基金可持續(xù)性。再退一步，即使參保人不能退保和脫保，仍然可以通過各種途徑，包括提高自付費用的方式尋求高等級醫(yī)療服務。從現(xiàn)實情況看，一些地區(qū)雖然采取了醫(yī)保的差別化報銷政策以及社區(qū)首診制等政策，但仍未降低參保人到高等級機構尋求醫(yī)療服務的比重。筆者在江蘇某市的調查也證明了這一點。

2 醫(yī)保報銷政策對分級診療的影響分析

2.1 蘇北某市基本情況

該市位于江蘇北部，常住人口447萬，市區(qū)（不含下轄縣）常住人口208萬。2015年該市人均GDP7792美元。全市共有衛(wèi)生機構2708家（市區(qū)1369家），其中醫(yī)院70家，婦幼保健院1家，衛(wèi)生院91家，社區(qū)衛(wèi)生服務中心25家，療養(yǎng)院1家。按常住人口算，全市每千人衛(wèi)技人員數(shù)5.15（市區(qū)6.70），每千人（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師數(shù)1.94（市區(qū)2.47），每千人床位數(shù)4.25（市區(qū)5.06）。該市社會醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。2015年，兩項社會醫(yī)療保險參保總人數(shù)71.5萬，當年基金總收入14.5億，總支出12.9億。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，在職職工47.2萬，在職退休比2.29。在居民醫(yī)保中，主要是學生兒童，占比72.8%（見表1）。

2.2 引導分級診療為目標的醫(yī)保報銷政策

本文主要關注醫(yī)保的門診報銷政策及對門診患者分級診療的影響。從各地的實踐看，醫(yī)保報銷政策引導分級診療不外乎如下做法：一是差別化報銷，二是首診制。該市在醫(yī)保報銷政策的制定與調整上也意在引導分級診療。

第一，城職保報銷比例與定點醫(yī)療機構級別掛鉤，低等級機構報銷比例高、高等級機構報銷比例低。門診統(tǒng)籌自2010年起實行差別化報銷，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構、一級二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的報銷比例分別為60%、50%和40%；門診慢病自2008年起在社區(qū)、一級和二級、三級醫(yī)療定點機構之間的報銷比例分別為90%、85%和80%，2012年調整為85%、75%和65%，進一步拉大了不同等級之間的報銷比例。

第二，在居民醫(yī)保方面，實行社區(qū)首診制，參保人員在年度參保繳費時可選擇一家定點社區(qū)機構作為首診機構；轉診到非首診機構就醫(yī)的，必須經(jīng)由首診機構轉診才可報銷。為控制社區(qū)首診醫(yī)療機構過度轉診，對社區(qū)首診機構實行總額控費，所有轉診患者的費用均納入首診機構全年的費用總額指標。

2.3 醫(yī)保政策調整引導分級診療的效果

城職保門診。2010年該市執(zhí)行不同等級醫(yī)療機構的差別報銷政策，社區(qū)門診就診的人次占比有所上升，從2010年的3.50%上升到2015年的6.90%；但是絕大部分就診患者流入到了三級醫(yī)療機構，三級醫(yī)療機構門診就診人次占比從2010年的48.20%上升到2015年的82.70%。當然，這其中有2012年二級醫(yī)院升級為三級醫(yī)院的原因，但不可否認門診就診人次流向高等級醫(yī)院的趨勢并沒有因為差別性報銷政策而發(fā)生改變。從門診統(tǒng)籌基金的分布變化看，也呈現(xiàn)出相同的趨勢，絕大多數(shù)基金流入了三級醫(yī)院（見表2）。

表1 某市社會醫(yī)療保險基本情況

表2 某市城職保門診統(tǒng)籌患者就醫(yī)人次及基金支出分布

表3 某市城職保門診慢病就醫(yī)人次及基金支出分布

城職保門診慢病。社區(qū)醫(yī)療機構占比呈上升趨勢，2015年占到了門診慢病就診人次的28.60%以及基金支出的33.80%（見表3）。但是，需要指出的是門診慢病基本上屬于病情比較穩(wěn)定、依靠藥物維持的疾病，對診療水平不敏感。對于主要依靠藥物維持的慢病控制而言，醫(yī)保差別性報銷政策有作用，能夠吸引患者到社區(qū)就診。但對于其他一般性門診，差別性報銷待遇并未呈現(xiàn)出應有的效果。

居民醫(yī)保門診。從數(shù)據(jù)上看更多患者到了社區(qū)首診機構就診，但是這并不代表社區(qū)首診機構有能力將首診患者留在社區(qū)，而更多起到了一個“二傳手”的作用。這一點可以通過2013年放開居民醫(yī)保學生兒童的社區(qū)首診后的就診人次變動上明顯體現(xiàn)出來。2013年該市放開了學生兒童的社區(qū)首診制，這使得當年到社區(qū)首診機構就醫(yī)的患者占比從50.84%快速下降到只有27.71%，甚至低于2008年的比例（見表4）。這表明社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構沒有主動吸引患者就醫(yī)的能力和動力。

2.4 小結

總體而言，醫(yī)保差別性報銷在引導分級診療方面起到的作用微乎其微。在門診慢病方面的作用也只能表明社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構更多具有了“藥房”的性質。而強制性的社區(qū)首診雖然可以在就診人次的數(shù)字上有所體現(xiàn)，但并不能改變社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療服務質量上的低劣。從該市的情況看，這種社區(qū)首診制更多的是讓社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構成為了轉診的“過水通道”，徒增參保人的麻煩。

表4 某市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診就醫(yī)人次及基金支出分布

表5 市第一人民醫(yī)院與25家承擔首診的一級及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師分布情況

表6 某市執(zhí)業(yè)醫(yī)師在不同醫(yī)療機構中的分布情況

出現(xiàn)這種狀況的根源就在于等級制的醫(yī)療服務供給安排。在這種等級制的供給安排下，社區(qū)與醫(yī)院、低等級醫(yī)院與高等級醫(yī)院不是服務類別上的分工關系，而是不同等級間的服務質量差異。仍以該市市區(qū)的醫(yī)療資源分布情況分析，該市第一人民醫(yī)院主任（副主任）醫(yī)師數(shù)就是所有25家承擔首診責任的社區(qū)及一級醫(yī)院主任（副主任）醫(yī)師數(shù)的2.83倍（見表5）。從全市的角度，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主要分布在醫(yī)院中，是社區(qū)和衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)的2.27倍（2015年），而且這個差距在過去幾年并未有所改善（見表6）。在這種狀況下，醫(yī)保的差別化報銷政策難以起到引導患者合理“匹配”醫(yī)療服務供給的作用，甚至在統(tǒng)計數(shù)字上也難以表現(xiàn)出效果。而社區(qū)首診雖然可以強制參保人到社區(qū)“走一趟”，但其代價是參保人福利損失和醫(yī)保基金的無效使用。

3 醫(yī)保推進分級診療的政策選擇

醫(yī)療保險推進分級診療的目的在于為參保人建立“守門人”制度，提高參保人獲得合適的醫(yī)療服務的“匹配”度，減少因為“錯配”帶來的效率損失，提高基金使用效率。而要實現(xiàn)這個目的的前提是在醫(yī)療服務的供給安排中有一個合理的醫(yī)療服務分工體系，這個體系是不同類別醫(yī)療服務之間的分工，而不是醫(yī)療服務質量差別的等級制。在服務質量相同的情況下，醫(yī)保引導分級診療是通過資金的傾斜將參保人引導到初級醫(yī)療保健服務中，以初級醫(yī)療保健服務作為“守門人”，通過初級醫(yī)療保健服務來引導參保人的就醫(yī)行為。

但是，在服務供給等級制的條件下，根據(jù)等級來制定差別化報銷政策或所謂的最底層首診制度，實際上是將大量醫(yī)保資金用到了低質量的醫(yī)療服務上面。在人口流動常態(tài)化的背景下，醫(yī)保依據(jù)定點機構的行政等級來實行差別化的報銷待遇，而且將服務質量最差的定點機構作為首診，難以取得應有的效果，是醫(yī)保資金的浪費。

從這個角度，醫(yī)保要引導分級診療，首先是要引導形成合理的醫(yī)療服務分工體系，在此基礎上，差別性報銷政策依據(jù)的不是機構等級，而是不同類別醫(yī)療服務；社區(qū)首診也不是最低等級的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構或衛(wèi)生院來首診，而是有資質、符合條件的家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生首診。通過家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生的“守門人”作用，引導參保人在初級衛(wèi)生保健服務和二級以及三級服務之間合理就醫(yī)，提高醫(yī)療需求與供給之間的匹配度，提高資金使用效率。

[1]Forrest, C. B., 2003, Primary care gatekeeping and referrals: effective filter or failed experiment? BMJ Vol. 326, 29 March, 2003.

[2]Hofmarcher, M. M., Oxley, H., and Rusticelli, E., 2007, Improved health system performance through better care coordination, OECD Health Working Paper, No. 30.

[3]Saltman, R. B., Rico, A., and Boerma, W. G. W.,(eds), 2006, Primary Care in the Driver’s Seat? Organizational Reform in European Primary Care, Open University Press.

[4]王東進.分級診療須過五道關[J].中國醫(yī)療保險，2016,97（10）：5-8.

[5]王震.深入推進供方改革 實現(xiàn)合理分級診療[J].中國醫(yī)療保險，2015,85（10）：15-17.

[6]朱恒鵬. 醫(yī)保如何助力建立分級診療體系[J].中國醫(yī)療保險，2015,81（6）：9-11.

The Impact of Reimbursement Policy of Social Medical Insurance on the Care Using Patterns of the Insured ——Based on a Survey in Jiangsu

Wang Zhen1, Cai Xueni2, Wang Qinghua3
(1Institute of Economics, Chinese Academy of Social Science,Beijing,100836; 2Graduate School of Chinese Academy of Social Sciences,Beijing,100102; 3Lianyungang Bureau of Human Resources and Social Security,Lianyungang,222000)

The aim of the “Gate Keeping” pattern of medical care using of the insured is to improve matching effi ciency between the insured and various types of medical care and fund use effi ciency. However, the reimbursement policy of medical insurance in some areas is differentiated according to hierarchical providers, i. e. providers with higher administrative hierarchy having lower reimbursement, and these lowest hierarchical providers are designed as “Gate Keeper”. These policies will lead medical insurance fund to the medical care providers with low quality, which causing waste for the fund. The paper evaluates the impact of reimbursement policy of social medical insurance on the care using patterns of the insured based the survey in one of the areas of Jiangsu

reimbursement of medical insurance, the community fi rst-treatment, the tiered medical services

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-10-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.003

2017-4-20

王震，中國社會科學院經(jīng)濟研究所微觀經(jīng)濟學研究室主任、研究員，主要研究方向：收入分配、社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生。