通心絡聯(lián)合倍他樂克治療冠心病心絞痛的Meta分析

林新鐸，唐俊明，楊建業(yè)，張蕾，曹騰，姜峰波，張旭陽，王家寧

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院,a 臨床醫(yī)學研究所,b 神經(jīng)內(nèi)科,c 血液內(nèi)科，十堰 442000)

·論著·

通心絡聯(lián)合倍他樂克治療冠心病心絞痛的Meta分析

林新鐸a，唐俊明a，楊建業(yè)a，張蕾a，曹騰a，姜峰波b，張旭陽c，王家寧a

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院,a 臨床醫(yī)學研究所,b 神經(jīng)內(nèi)科,c 血液內(nèi)科，十堰 442000)

目的 評價通心絡聯(lián)合倍他樂克治療冠心病心絞痛的臨床療效和安全性。方法 應用計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、PEDro、NTIS、CNKI、VIP和萬方數(shù)據(jù)庫等電子數(shù)據(jù)庫，查找所有通心絡聯(lián)合倍他樂克治療冠心病心絞痛的隨機對照試驗(RCT)，檢索時限均為各數(shù)據(jù)庫建庫至2016年3月31日。由2名評價員按照納入和排除標準獨立選擇文獻并提取資料，交叉核對并進行方法學質(zhì)量評估，應用RevMan5.2軟件對所提取的數(shù)據(jù)進行Meta評價。結(jié)果 共納入13個隨機對照研究，1183例患者。Meta分析顯示：與對照組相比，通心絡聯(lián)合倍他樂克組臨床療效、心電圖改善效果顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。RR(95%CI)分別為1.34(1.26～1.42)、1.23(1.15～1.32)、0.64(0.28～1.46)。結(jié)論 現(xiàn)有證據(jù)表明通心絡和倍他樂克具有協(xié)同作用，能有效改善心臟供血，增加心肌細胞活力，降低復發(fā)率，顯著提高臨床癥狀療效和心電圖療效，安全性較好。

冠心病；心絞痛；腎上腺素能β-1受體拮抗劑；中成藥；Meta分析

冠心病心絞痛是一種臨床上比較常見的內(nèi)科疾病。心絞痛是由于冠狀動脈供血和供氧不足，導致心肌急劇、短暫性地缺血與缺氧而引起的發(fā)作性胸痛綜合征[1]。近年來全球范圍內(nèi)冠心病心絞痛的發(fā)病率和患病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢，而在我國每年因冠心病心絞痛發(fā)作致死的患者人數(shù)約占心臟病死亡總?cè)藬?shù)的10%～20%[2]。目前臨床上主要使用藥物進行治療，包括硝酸酯類、β-受體阻滯劑、降脂藥物、鈣離子拮抗劑及抗血小板藥物等。但隨著中西醫(yī)結(jié)合的不斷發(fā)展，臨床上治療冠心病心絞痛時不斷融入中西醫(yī)結(jié)合治療的方式。

通心絡是一種中成藥，主要由人參、土鱉蟲、水蛭、全蝎、蜈蚣、赤芍、蟬蛻、檀香、冰片、降香等配伍組成，具有促進血管內(nèi)皮再生、調(diào)節(jié)血脂、減少炎性反應、改善冠脈循環(huán)及擴張冠狀動脈的作用，已廣泛用于治療心肌缺血引起的胸悶、心絞痛及心肌梗死等。倍他樂克是一種選擇性β1受體阻滯劑[3]，通過抑制心肌細胞對交感神經(jīng)及兒茶酚胺的反應，減慢心率、降低心肌耗氧量、提高運動量及重新分配心肌血流，從而改善心臟供血，緩解心絞痛癥狀，在預防心臟性猝死方面有著顯著作用。本研究擬通過對通心絡聯(lián)合倍他樂克治療冠心病心絞痛的臨床隨機對照試驗進行Meta分析，為臨床上冠心病心絞痛的中西醫(yī)結(jié)合治療提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究類型 關(guān)于通心絡聯(lián)合倍他樂克治療冠心病心絞痛的臨床隨機對照試驗，且隨訪時間至少大于3個月；無論是否采用盲法或隱藏；語種只限于中英文。

1.1.2 研究對象 具有典型心絞痛癥狀和體征的冠心病心絞痛患者，均符合WHO制定的有關(guān)冠心病心絞痛的診斷標準[4]，并排除具有嚴重肝腎功能不全、急性心肌梗死、心源性休克以及相關(guān)藥物過敏等患者。

1.1.3 干預及對照措施 對照組患者給予冠心病心絞痛常規(guī)治療及對應護理，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上增加服用倍他樂克和通心絡。

1.1.4 結(jié)局指標 ①臨床療效；②心電圖改善效果；③不良反應。臨床療效評定：顯效：患者經(jīng)治療后心絞痛癥狀及臨床體征基本消失或心絞痛發(fā)作頻率降低80%以上；有效：患者經(jīng)治療后心絞痛發(fā)作頻率減少50%～80%；無效：患者經(jīng)過治療后未達到上述有效標準甚至加重。心電圖改善效果評定：顯效：靜息心電圖ST 段和T 波大致恢復到正常心電圖；有效：經(jīng)治療后壓低的ST 段回升0.05 mV以上，或者T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ粺o效：治療后靜息心電圖與治療前相比無明顯改善或未達到上述有效標準甚至加重。

1.1.5 排除標準 ①非臨床隨機對照試驗；②未給出本研究所要觀察的指標；③觀察組除接受倍他樂克和通心絡治療外還接受了對照組未使用的其他治療方法；④有倍他樂克、通心絡禁忌證或不能耐受治療者；⑤納入的研究資料不全，如年齡、性別等；⑥已經(jīng)重復發(fā)表的文獻以及未提供原始數(shù)據(jù)的文獻。

1.2 文獻檢索 檢索Cochrane Library、PubMed、NTIS、PEDro、Embase、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫和VIP等電子數(shù)據(jù)庫，篩選中、英文文獻及其參考文獻，檢索時間為建庫至2016年3月31日。中文檢索詞為：“倍他樂克”“通心絡”“冠心病”“心絞痛”“隨機”“隨機對照試驗”；英文檢索詞：“Tongxinluo”“Betaloc ”“Coronary Heart Disease”“Stenocardia”“Random”“Random Controlled Trials”“RCTs”，并同時檢索近年國內(nèi)外冠心病心絞痛學術(shù)會議論文集。

1.3 文獻篩選和資料提取 兩名評價員根據(jù)事先設計好的表格獨立進行原始文獻篩選并提取所有符合條件的資料，以討論方式解決評價員之間的分歧。資料提取包括基線情況、療效評價指標、干預措施特點等，當上述任何信息不清楚時，試圖聯(lián)系原始作者讓他提供更加詳細的信息。

1.4 質(zhì)量評價 兩名評價員根據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention質(zhì)量評價標準[5]對每個納入的研究進行偏倚風險評估，并且通過請教專家或討論解決分歧。評價內(nèi)容包括：①是否產(chǎn)生隨機序列，②是否分配隱蔽，③是否對研究者和受試者實施雙盲，④研究結(jié)果是否進行盲法評價，⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整，⑥是否避免選擇性結(jié)果報告，⑦是否避免造成偏倚風險的其他問題。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Review Manager 5.2軟件進行Meta分析，對于計數(shù)資料以相對危險度(RR)為效應量進行評估；對于計量資料，以加權(quán)均數(shù)差(WMD)為效應量進行評估。各效應量以95%可信區(qū)間(CI)表示。應用χ2檢驗分析統(tǒng)計學異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%認為多個同類研究具有同質(zhì)性，可應用固定效應模型進行分析；若P≤0.1，I2≥50%則認為各研究間存在異質(zhì)性，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因并進行亞組分析，若找不出異質(zhì)性來源，則采用隨機效應模型進行分析。應用繪制漏斗圖的方法觀察是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 以上述關(guān)鍵詞從電子數(shù)據(jù)庫和其他途徑共搜索出687篇文獻，通過限定臨床隨機對照試驗排除556篇關(guān)于基礎(chǔ)研究、綜述、系統(tǒng)評價和非隨機對照試驗，閱讀余下的131篇文獻的題目和摘要排除88篇，然后對余下的43篇文獻進行仔細全文閱讀，按納入和排除標準共納入13項研究。

2.2 納入研究的一般特征及質(zhì)量評價 按照納入標準，本試驗共納入13個臨床隨機對照研究，包括1183例患者，其中觀察組593例，對照組590例，平均年齡(54.3±3.6)歲，女性占37.2%，兩組患者在年齡、性別及病程方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。對照組患者給予常規(guī)治療及對應護理，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上增加服用倍他樂克和通心絡。13項研究結(jié)局指標均包含臨床療效，9項研究結(jié)局指標包含心電圖改善效果和不良反應(各研究一般情況見表1)。13項研究均為臨床隨機對照試驗且研究質(zhì)量均為B級，其中2項研究[14-15]詳細描述了隨機數(shù)字分配方法，但所有研究均未提及是否采用盲法及分配隱藏。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 通心絡聯(lián)合倍他樂克治療對臨床療效改善的比較 納入的13項研究均報道了臨床療效，因各研究間存在同質(zhì)性(I2=17%，P=0.27)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果示通心絡聯(lián)合倍他樂克組臨床療效顯著優(yōu)于對照組(RR=1.34，95%CI：1.26～1.42，P<0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3.2 通心絡聯(lián)合倍他樂克治療對心電圖療效改善的比較 納入的文獻中有9篇文獻報道了心電圖療效改善的影響，因各研究間存在同質(zhì)性(I2=0%，P=0.72)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果示通心絡聯(lián)合倍他樂克組心電圖療效顯著優(yōu)于對照組(RR=1.23，95%CI：1.15～1.32，P<0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3.3 通心絡聯(lián)合倍他樂克治療冠心病心絞痛不良反應的比較 本次評價納入的13項研究中有4個研究提及通心絡聯(lián)合倍他樂克治療冠心病心絞痛期間無不良反應或未見毒性反應，有4個研究未提及不良反應，另外有5個研究提及治療期間患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、低血壓及嘔吐等不良反應，患者均為輕度反應，對疾病治療無影響。因各研究間存在同質(zhì)性(I2=0 %，P=0.96)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果示兩組不良反應差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.64，95%CI：0.28～1.46，P=0.29)。

表1 納入研究的一般情況

注：T/C：試驗組/對照組；N:未描述；R:隨機序列產(chǎn)生方法；C:分類隱藏方法；B:盲法；Q:退出與失訪

3 討論

本次Meta分析尚存在許多不足，有待于進一步完善：①對于不良反應，只有5項研究提及通心絡聯(lián)合倍他樂克治療期間出現(xiàn)不良反應；②本研究檢索后所納入的13篇文獻均為國內(nèi)文獻，0篇英文文獻，國內(nèi)臨床證據(jù)等級較低，影響研究結(jié)果的外推性；③所納入的研究隨訪時間偏短，樣本量較小，缺乏高質(zhì)量、大樣本、標準化、多中心的隨機對照試驗；④所納入的研究對于分組只提到隨機二字，大多數(shù)研究未詳細地闡述樣本分配的具體方法，可見漏斗圖左右分布不對稱，說明納入的研究存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，通心絡聯(lián)合倍他樂克治療冠心病心絞痛的臨床效果較目前常規(guī)心絞痛藥物治療顯著，無明顯不良反應，患者耐受性好，值得在臨床上推廣應用。但由于本Meta分析納入的臨床隨機對照研究的文獻數(shù)量及樣本量均較小，總體研究質(zhì)量等級較低，遠期預后尚缺乏有力證據(jù)，使得結(jié)論的論證強度受到一定程度的限制。因此，需要更多設計合理的隨機對照試驗，特別是按照CONSORT標準設計的大樣本多中心長期的雙盲臨床隨機對照試驗來驗證其臨床療效與安全性，以期獲得最佳循證證據(jù)更好地指導臨床實踐。

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Tongxinluo combined with betaloc in treating coronary heart disease patients with angina：a Meta-analysis

LinXinduo*,TangJunming，YangJianye，ZhangLei，CaoTeng，JiangFengbo，ZhangXuyang，WangJianing

(*InstituteofClinicalMedicine，RenminHospital，HubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000，China)

WangJianing，Email:rywjn@vip.163.com

Objective To objectively evaluate the efficacy and safety of tongxinluo combined with betaloc in treating coronary heart disease patients with angina.Methods Such databases as Cochrane Library，PubMed，Embase，PEDro，NTIS，Wangfang Database，CNKI and VIP Database were searched from their establishment to March 2016 for collecting the randomized controlled trials (RCTs) about tongxinluo combined with betaloc in treating coronary heart disease patients with stenocardia，and the references of those RCTs were also searched by hand.Two reviewers independently selected documents and extracted information according to the inclusion and exclusion criteria，having cross-checked and assessed methodological quality.Application of RevMan5.2 software evaluated the extracted dataes.Results Thirteen studies involving 1183 patients were included.The results of meta-analyses showed that compared with the control group，the curative effect of clinic and ECG of the observation group were significantly improved and the differences were statistically significant，but adverse reactions of both groups were not statistically significant.RR(95%CI)were respectively 1.34(1.26-1.42),1.23(1.15-1.32),0.64(0.28-1.46).Conclusion The clinical effect and EKG improvement are significantly improved after tongxinluo combined with betaloc in treating CHD patients with angina.

Coronary disease；Angina pectoris；Adrenergic beta-1 receptor antagonists；Chinese patent drugs；Meta-analysis

國家自然科學基金(81270221)

林新鐸，碩士在讀，Email:983358600@qq.com

王家寧,主任醫(yī)師，教授，Email:rywjn@vip.163.com

R541.4

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.02.015

2016-08-20)