胰島素強化治療對多發傷伴應激性糖尿病患者相關指標的影響

景曉敏，趙群都（永康市第一人民醫院重癥醫學科，浙江永康 321300）

胰島素強化治療對多發傷伴應激性糖尿病患者相關指標的影響

景曉敏＊，趙群都（永康市第一人民醫院重癥醫學科，浙江永康 321300）

目的：探討胰島素強化治療對多發傷伴應激性糖尿病患者相關指標的影響。方法：82例多發傷伴應激性糖尿病患者隨機分為觀察組和對照組，每組41例。兩組患者均結合創傷情況進行針對性處理和常規治療。在此基礎上，觀察組患者給予生物合成人胰島素注射液，微量泵滴注，滴速為1～2 IU/h，并根據實時血糖值調節胰島素微量泵的滴速；對照組患者給予鹽酸二甲雙胍片起始劑量0.5 g，每日2次，隨餐服用，根據患者血糖監測結果適當增加劑量至1 g，每日2次。兩組均連續治療10 d。觀察兩組患者治療前后血清C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素1（IL-1）、IL-6、平均血糖值，局部感染、膿毒癥和全身炎癥反應綜合征等并發癥發生情況及不良反應發生情況。結果：治療后，兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-1、IL-6、平均血糖值水平均顯著低于同組治療前，且5、10 d后觀察組患者血清CRP、IL-1、IL-6水平和1、5、10 d后TNF-α、平均血糖值均顯著低于對照組同期，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療期間均未見明顯不良反應發生。結論：在常規治療的基礎上，胰島素強化治療多發傷伴應激性糖尿病能夠更加有效地降低患者血糖和炎癥因子水平，防止多發傷后并發癥的發生，且不增加不良反應的發生。

胰島素；強化治療；多發傷；應激性糖尿病；炎癥因子

多發傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重損傷，通常這類傷口傷情重，失血量大[1]。多發傷最常出現于交通事故和高處墜落[2]。研究報道顯示，這兩類的發生率占多發傷總數的1.0%～1.8%[3]。多發傷在造成機體皮膚、肌肉、神經組織損害的同時，還容易誘發創傷應激性糖尿病，主要表現為機體在創傷后出現高血糖血癥。產生創傷應激性糖尿病的主要原因是由于多發性創傷使代謝系統產生胰島素抵抗，使得機體在利用糖原方面產生障礙[4-5]。多發傷伴應激性糖尿病患者常出現血液中炎癥因子水平升高的情況，而炎癥因子水平的升高會導致多發傷患者并發癥的增加，造成患者預后不良[6]。有研究認為，胰島素抵抗的主要治療手段是對患者實施降血糖治療；還有研究報道，胰島素強化治療是控制血糖水平的有效方法[7]。因此，在本研究中筆者探討了胰島素強化治療對多發傷伴應激性糖尿病患者相關指標的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用隊列研究，選取2015年8月－2016年9月我院重癥科治療的82例多發傷伴應激性糖尿病患者，將所有患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組41例。兩組患者性別、年齡等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

表1 兩組患者基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of basic information between 2 groups（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）Tab 1 Comparison of basic information between 2 groups（±s）

其他n 性別，例 創傷原因，例34年齡，歲42.5±13.2 40.2±12.7 0.284 0.307銳器傷41 41 44組別觀察組對照組t/χ2P男性20 19 0.121 0.800女性21 22 0.110 0.810交通事故20 21 0.119 0.806墜落傷14 12 0.271 0.615 0.164 0.761 0.193 0.718創傷嚴重程度（ISS）評分[8]，分21.39±10.62 19.97±11.25 0.236 0.349

納入標準：（1）創傷24 h內入院治療者；（2）無炎癥或感染相關慢性病史。排除標準：（1）有基礎糖尿病者；（2）急性心腦血管事件導致的多發傷患者；（3）陳舊性創傷疾病患者[8]。

1.3 治療方法

兩組患者均結合創傷情況進行針對性處理，包括傷口清創、止血、給予補液支持、抗感染、抗休克治療、輸血等。在此基礎上，觀察組患者給予生物合成人胰島素注射液（Novo Nordisk Pharmaceutical Industries，Inc，規格：3 mL∶300 IU，批準文號：國藥準字J20100041）微量泵滴注，滴速1～2 IU/h。餐前和餐后測定血糖，根據實時血糖值調節胰島素微量泵的滴速。對照組患者給予鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，規格：0.5 g/片，批準文號：國藥準字H20023370）起始劑量0.5 g，隨餐服用，每日2次，餐前和餐后測定血糖，根據患者血糖監測結果適當增加劑量至1 g，每日2次。兩組均連續治療10 d。如果患者在治療過程中出現低血糖，則根據患者個體情況進行針對性處理，輕者口服果汁或糖水；重者立即靜脈注射50%葡萄糖溶液40～100 mL，必要時重復注射直至患者清醒；對于已喪失意識的患者，皮下注射胰高血糖素使患者血糖恢復正常。

1.4 觀察指標

兩組患者分別于治療前和治療1、5、10 d后采集靜脈血，檢測患者平均血糖值。采用放射免疫法測定血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素1（IL-1）、IL-6水平，采用免疫散射比濁度法測定血清超敏C反應蛋白（CRP）水平（試劑盒均由日本第一化學株式會社生產），觀察兩組患者局部感染、膿毒癥和全身炎癥反應綜合征（SIRS）等多發傷并發癥的發生情況及不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以±s 表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后平均血糖值比較

治療前，兩組患者平均血糖值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者平均血糖值均顯著低于同組治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后平均血糖值比較（±s，mmol/ L）Tab 2 Comparison of the average blood glucose between 2 groups before and after treatment（x± s，mmol/L）

表2 兩組患者治療前后平均血糖值比較（±s，mmol/ L）Tab 2 Comparison of the average blood glucose between 2 groups before and after treatment（x± s，mmol/L）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

組別觀察組對照組治療10 d后5.65±0.90＊＊8.28±1.51＊n 41 41治療前13.50±2.36 13.11±2.87治療1 d后6.30±0.86＊#8.82±1.31＊治療5 d后5.81±0.93＊#8.85±1.69＊

2.2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者血清炎癥因子水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清炎癥因子水平均顯著低于同組治療前，且治療5、10 d后觀察組血清CRP、IL-1、IL-6水平，1、5、10 d后TNF-α水平均顯著低于對照組同期，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）Tab 3 Comparison of the inflammatory factors level between 2 groups（±s）

表3 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）Tab 3 Comparison of the inflammatory factors level between 2 groups（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

時間治療前治療5 d組別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組治療10 d n治療1 d 41 41 41 41 41 41 41 41 CRP，mg/L 169.64±28.74 162.88±22.46 138.41±23.69＊150.76±22.91＊75.12±20.24＊#125.36±27.79＊32.69±16.14＊#68.67±29.55＊TNF-α，ng/L 316.33±31.67 329.46±33.88 263.57±24.43＊#318.44±29.74＊177.65±19.54＊#288.76±26.91＊97.81±12.55＊#200.34±22.45＊IL-1，ng/L 350.11±39.24 368.97±40.11 248.46±37.25＊324.73±36.52＊152.76±12.48＊#226.45±15.88＊76.45±9.61＊#105.94±11.22＊IL-6，ng/L 151.88±23.64 165.49±26.86 104.63±20.99＊150.76±21.22＊66.49±15.62＊#116.76±22.43＊31.15±7.78＊#56.77±15.93＊

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

治療后，觀察組患者并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

2.4 不良反應

治療期間兩組患者均未見明顯不良反應發生。

3 討論

資料統計，多發傷造成的死亡人數約占全球死亡總人數的12%，其在36歲以下人群死因中居第1位[9]。在我國，多發傷已成為居民第四大致死因素，而嚴重多發傷是多發傷致死的主要原因之一[10]。應激性糖尿病又稱應激性高血糖，是多發傷發生后機體可能出現的一種應急狀態，其診斷標準為入院后隨機測量2次以上的血糖，FPG≥6.9 mmol/L（126 mg/dL）或者隨機血糖值≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）。有研究指出，多發傷患者即使沒有基礎性糖尿病，出現應激性高血糖的可能性仍非常大[11]。其機制是由于在創傷應激后，機體處于高分解狀態，使得體內葡萄糖含量大量增加，進而誘發胰島素抵抗而降低糖的利用率；同時，在嚴重創傷后機體丘腦-垂體-腎上腺皮質軸以及交感-腎上腺髓質軸被激活，從而導致糖皮質激素、腎上腺素、胰高血糖素、生長激素等釋放量明顯增加，導致患者發生應激性高血糖[12]。多發傷后的應激性高血糖對機體的不利影響是多方面的，高血糖可導致機體代謝增加、負氮平衡、創口愈合不良、感染率升高等[13]。本研究結果顯示，治療后，兩組患者平均血糖值均顯著低于同組治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義。這說明，胰島素強化治療較二甲雙胍對多發傷伴應激性糖尿病患者控制血糖作用更為有效。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例（%）]Tab 4 Comparison of the complications between 2 groups[case（%）]

CRP、IL-1和IL-6是體內重要的炎癥因子，其可介導炎癥反應的發生與發展，與機體炎癥反應程度呈正相關；胰島素能通過拮抗TNF-α、巨噬細胞抑制因子等細胞因子來降低炎癥因子的活性，是體內重要的抗炎物質[14]。已有研究證明，胰島素強化治療不僅可以有效地控制血糖，而且還能改善機體免疫功能，降低感染發生率，從而改善多發傷患者預后[15]。本研究結果顯示，治療后，兩組患者炎癥因子水平均顯著低于同組治療前，且治療5、10 d后CRR、IL-1、IL-6水平，1、5、10 d后TNF-α水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義。這說明，胰島素強化治療能夠顯著下調多發傷伴應激性糖尿病患者的炎癥因子水平。同時，觀察組患者并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義。這說明，胰島素強化治療可以有效預防多發傷后并發癥的發生，改善患者預后。安全性方面，治療期間兩組患者均未見明顯不良反應發生。這說明，胰島素強化治療并未增加不良反應的發生。

綜上所述，在常規治療的基礎上，胰島素強化治療多發傷伴應激性糖尿病能夠更加有效地降低患者血糖和炎癥因子水平，防止多發傷后并發癥的發生，且不增加不良反應的發生。由于本研究納入的樣本量較小，隨訪時間較短，故此結論有待大樣本、多中心研究進一步證實。

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（編輯：申琳琳）

Effects of Intensive Insulin Therapy on Related Indexes of Stress Diabetes Patients with Multiple Trauma

JING Xiaomin，ZHAO Qundu（ICU，Yongkang First People’s Hospital，Zhejiang Yongkang 321300，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of intensive insulin therapy on related indexes of stress diabetes patients with multiple trauma.METHODS：82 stress diabetes patients with multiple trauma were randomly divided into observation group and control group，with 41 cases in each group.Two groups were given specific processing.Observation group was additionally given biosynthetic human insulin therapy with 1-2 IU/h drops of micro pump，adjusting dripping speed of micro pump according to real-time blood glucose value.Control group was given metformin hydrochloride tablets，with a meal，the initial dose of 0.5 g，twice a day，adjusting the dose of glucose-lowering drugs according to blood glucose value，increasing the dose to 1 g，twice a day.Both groups were treated for 10 d.CRP，TNF-α，IL-1，IL-6，average blood glucose were observed in 2 groups before and after treatment.The occurrence of complications as local infection，sepsis and SIRS were compared between 2 groups.RESULTS：After treatment，the serum levels of CRP，TNF-α，IL-1，IL-6，average blood glucose in 2 groups were significantly lower than before，and the serum level of CRP，IL-1，IL-6 in observation group after 5，10 d of treatment and the serum level of TNF-α，average blood glucose after 1，5，10 d of treatment was significantly lower than control group at same time，with statistical significance（P＜0.05）. The incidence of complications in observation group after multiple trauma was significantly lower than control group，with statistical significance（P＜0.05）.No obvious ADR was found in 2 groups during treatment.CONCLUSIONS：Based on routine treatment，intensive insulin therapy can more effectively reduce the levels of blood glucose and inflammatory factors and prevent the occurrence of complications after multiple trauma，moreover，do not increase the occurrence of ADR.

Insulin；Intensive therapy；Multiple trauma；Stress diabetes；Inflammatory factor

R977.1

A

1001-0408（2017）12-1613-03

2016-07-23

2017-02-27）

＊主管護師。研究方向：糖尿病患者護理。電話：0579-88353782。E-mail：279874374@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.12.09