超聲內鏡在消化道間葉源性腫瘤診斷的價值研究

聶勝利 王蓓蓓 張慶芳 吳軍輝

超聲內鏡在消化道間葉源性腫瘤診斷的價值研究

聶勝利 王蓓蓓 張慶芳 吳軍輝

目的 探討超聲內鏡在消化道間葉源性腫瘤診斷的價值。方法 選取廣東省人民醫院進行常規內鏡檢查并經超聲內鏡確診為消化道間葉源性腫瘤且具有完整的病理學資料的130例患者進行回顧性分析總結，比較超聲內鏡和病理學檢測以及免疫組化研究的差異。結果 130例患者中進行病理和免疫組織化學檢查的患者101例，超聲內鏡診斷的消化道葉源性腫瘤有平滑肌瘤、間質瘤以及脂肪瘤，96例患者的超聲內鏡與病理及免疫組化得到的結果一致；病灶多位于食道和胃部；超聲內鏡的靈敏度、特異度、估計準確率較高，其中超聲內鏡對脂肪瘤診斷的敏感度、特異度、陽性和陰性預測值均為100.00%；對間質瘤和平滑肌瘤診斷的敏感度、特異度、陽性和陰性預測值分別為100.00% vs 85.00%，82.61% vs 95.24%，68.18% vs 72.00%，100.00% vs 96.29%。結論 超聲內鏡在消化道間葉源性腫瘤診斷中具有較高的準確率，可在臨床中逐步推廣。

超聲內鏡； 診斷； 消化道間葉源性腫瘤

消化道葉源性腫瘤（gastrointestinal mesenchymal tumaors，GIMTs）為生長在人體消化道的軟體組織腫瘤（非上皮和非淋巴），主要有胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），平滑肌腫瘤以及神經源性腫瘤［1］。細胞形態主要呈長梭形，上皮樣，其光鏡形態與平滑肌相似。故在診斷時常常易被誤診為平滑肌瘤，神經性鞘膜瘤［2］。近幾年，內鏡的診斷手段逐步發展起來，超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）既可以清楚看清分辨胃腸道內壁的片層情況，對消化道的黏膜下和周圍組織觀察，也可以顯示腫瘤等大小、包膜、邊界以及浸潤情況，得到高分辨的影像學資料，可以顯示病灶和腔壁二者的關聯，從而進一步判別病灶形成的具體源頭，定位的準確率極高，在對GIMTs的確診方面有著積極的作用［3-4］。本文為探討超聲內鏡在消化道間葉源性腫瘤診斷的價值，現選取廣東省人民醫院消化科進行常規內鏡檢查并經EUS確診為GIMTs，具有完整的病理學資料的130例GIMTs進行回顧性分析總結，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取了2015年6月至2016年6月來廣東省人民醫院消化科進行普通的胃鏡和腸鏡檢查時有隆起性病灶出現的患者139例，所有的病患經過EUS檢查后，排除部分誤診結果患者，剩余130例全部確診為GIMTs患者，全部患者中有男64例，女性66例，年齡最大79歲，最小為23歲，平均年齡為（57.1±3.8）歲。所有患者主訴有燒心、吞咽困難、反酸、上腹脹痛等。所有的病例檢查有廣東省人民醫院的具有多年從業經驗的醫師操作，經病理確診結果。

二、儀器與方法

（一）儀器

胃鏡和腸鏡均為Olympus Q261J（日本），而EUS的型號為Olympus a4、EUME-2、環掃UE260、微探頭為UM 2R，VI200D高頻電切裝置（Erbe）。

（二）EUS的查掃方法

在EUS檢查開始前應當囑咐患者最少禁食8 h以上（水可自由攝入），在進行內鏡查掃時可進行EUS查掃，通過充水法對病灶進行超聲查掃，病灶大小直徑（d）＜20 mm使用微探頭即可，大于d≥20 mm時則必須采取環掃方式或線陣內鏡。

（三）病理學檢測方法

通過手術前的粗略估測，對d＜25 mm的病灶給予內鏡粘膜切除和內鏡黏膜剝離。本次試驗中存在101例患者的病灶使用病理活檢后直接使用內鏡下高頻切除法、EMR、ESD和物理手術等獲得組織樣后進行常規的病例學檢驗；全部的組織樣都須在10%的福爾馬林中浸泡13 h，使用平常的石蠟包封、進行切片操作。

（四）免疫組化研究方法

對于患者病理活檢未能確診的患者則可以使用免疫組織化學法進行檢查。具體方法可參照En Vision兩步法進行處理，常規的病理切片組織第一步向其中添加CD117、SMA、PAS等一抗，接下來可再向其中添加En Vision復合混懸液，完全作用則可在DAB試劑下顯色，使用蘇木精進行復染操作，最后在光鏡之下查看，得出患者的病灶歸屬［5］。對臨床的數據記錄分析歸納，研究EUS影像學資料，得出EUS在該病的診斷意義。

（五）判斷標準

以免疫組化鑒別腫瘤的種類，以CD117陽性者判斷為間質瘤；SMA陽性判斷為平滑肌瘤；PAS陽性為脂肪瘤。間質瘤進行病理組織學良惡性判斷金標準：惡性：腫瘤具有浸潤性，侵犯周圍器官以及發生淋巴結、腹膜、肝臟等遠處轉移。潛在惡性：腫瘤組織出血、壞死，間質瘤直徑＞5 cm，核分裂象＞5個/50 HPF（高倍視野），腫瘤細胞生長活躍，具有明顯異型性，細胞排列緊密。患者具有2項潛在惡性指標或l項惡性指標時，可確診為惡性間質瘤；若僅有l項潛在惡性指標診則為交界性間質瘤；上述指標均無則為良性。

（六）統計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數據進行靈敏度、特異度、陽性估計值及陰性估計值統計分析，以百分比的方式表示。

結 果

如表1所示，以病理組織學檢查為金標準，130例患者內鏡檢查陽性GIMTs患者進行病理和免疫組織化學檢查，101例被確診為GIMTs，包括平滑肌瘤、間質瘤以及脂肪瘤，而EUS與病理和免疫組化所得結果相同者為96例。EUS檢查顯示患者的間質瘤的超聲影像來源于固有肌層，呈塊狀團塊低回聲，少許患者有高回聲，回聲不均勻和均勻情況同時存在，病灶的周邊界線清晰，有超向腔道內生長的趨勢；脂肪瘤的超聲圖像起源于黏膜下層或黏膜肌層，高回聲，回聲均勻且邊界清晰，朝腔內生長；平滑肌瘤的超聲影像來源于黏膜下層，部分起源于黏膜肌層，低回聲團狀或呈高回聲，邊界清楚，朝向腔內生長。所有的病灶的組織分布區域具體情況見表2。以病理組織切片為金標準，超聲內鏡法對間質瘤、脂肪瘤以及平滑肌瘤的靈敏度和專屬情況見表3。

討 論

薛改琴和馮秀榮的研究［6］顯示，消化道間葉源性腫瘤主要有間質瘤、平滑肌瘤、纖維母細胞瘤、血管球瘤脂肪瘤等，其中間質細胞瘤、平滑肌瘤以及脂肪瘤發病率最高，患者年齡偏大，以老年人居多，無明顯的性別不同，本次試驗的病患年齡為（57.1±3.8）歲，與相關的文獻報道基本一致。這三種腫瘤的病理各具特點，間質瘤的超聲影像來源于固有肌層，呈塊狀團塊低回聲，病灶的周邊界線清晰，有超向腔道內生長的趨勢；脂肪瘤的超聲圖像起源于黏膜下層或黏膜肌層，高回聲，回聲均勻且邊界清晰，朝腔內生長；平滑肌瘤的超聲影像來源于黏膜下層，部分起源于黏膜肌層，低回聲團狀或呈高回聲，邊界清楚，朝向腔內生長。超聲內鏡相對于常規檢測方法具有許多優點，不僅可以清晰看清楚病灶的形態，還可以獲得病灶區域的聲像學特征和超聲圖像，可以指導病理學活檢，對于治療方案的進一步開展有著巨大的臨床價值。

全部患者的腫瘤分布區域為間質瘤有77%分布于胃部，平滑肌瘤83%分布于食道，脂肪瘤67%分布于胃部。由于三種腫瘤細胞形態皆為長梭形細胞和上皮細胞組成，其病理上的組織形態多為相似，在普通的光鏡檢查中不能區分出來，故如需進一步確診需借助免疫組化方法和電鏡觀察。從分布情況可以看出，食道的起源于黏膜肌層多為平滑肌腫瘤，胃部的起源于固有肌層多為間質瘤。本次試驗的超聲胃鏡最高準確率達到96%，與文獻報道的97%接近［7-8］。本次試驗的誤診來源主要是患者其它臟器癌變產生侵犯消化道壁管，導致病灶區域太大，探頭的探測深度不夠，未能夠對全部病灶的情況進行觀察分析，造成其來源不明。從側面也說明超聲內鏡檢測并不能完全代替正常的病理活檢或免疫組化方式［9］。所有的三種腫瘤不同腫瘤其為惡性的概率也不盡相同，所以必須通過檢測手段判斷腫瘤的種類顯得十分重要。從本次試驗對超聲內鏡的靈敏度、特異度等考察，獲得了非常出色的檢查效果。其檢測速度快、準確率較高是能夠使其在臨床上得到廣泛認可的原因。

表1 兩種方法檢查結果相同的病灶類型分布（例）

表2 消化道不同間葉源性腫瘤分布區域一覽（例，%）

表3 超聲內鏡法對間質瘤、脂肪瘤以及平滑肌瘤的檢測情況（例，%）

[ 1 ] 陳明鍇, 劉云燕, 丁百靜, 等.超聲內鏡在消化道間葉源性腫瘤診斷的價值 [J]. 醫學研究雜志, 2014, 43(12): 118-121.

[ 2 ] 周雨遷, 霍繼榮, 劉德良, 等.超聲內鏡對胃內異位胰腺與間葉源性腫瘤的診斷比較 [J]. 中國內鏡雜志, 2012, 18(9): 897-901.

[ 3 ] 張妍, 韓真.CT和超聲內鏡診斷胃腸道間質瘤的現狀 [J]. 國際消化病雜志, 2007, 27(6): 431-432, 448.

[ 4 ] 劉翠平, 秦和平, 郭瑜, 等.免疫組化及超聲內鏡在食管、胃間葉源性腫瘤中的診斷價值 [J]. 廣東醫學, 2009, 30(11): 1679-1681.

[ 5 ] 張莉, 秦鳴放.超聲內鏡對胃腸道間質瘤的診斷價值 [J]. 中國中西醫結合外科雜志, 2015, 21(4): 433-436.

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[ 7 ] 邢珺, 張開光.超聲內鏡在消化系黏膜下病變中的應用 [J]. 世界華人消化雜志, 2013, 21(27): 2808-2814.

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[ 9 ] Zhang Y, Zhou P, Xu M, et al. Endoscopic diagnosis and treatment of gastric glomus tumors [J]. Gastrointest Endosc, 2011, 73(2): 371-375.

The value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumors

Nie Shengli, Email: nslgdsa@163.com

Objective To evaluate the value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of mesenchymal tumors in the digestive tract. Methods A total of 130 patients with complete endoscopic ultrasonography and endoscopic diagnosis of gastrointestinal mesenchymal tumors with complete pathologic data were retrospectively analyzed. Differences in ultrasound endoscopy, pathology and immunohistochemistry were compared. Results Of the 130 patients, 101 patients underwent pathology and immunohistochemistry. Gastronintestinal mesenchymal tumors were leiomyoma, stromal tumors, and lipomas. Ultrasound endoscopy in 96 patients was consistent with the results obtained by pathology and immunohistochemistry. Lesions were located in the esophagus and stomach. The sensitivity, specif i city, estimated accuracy of ultrasound endoscopic is higher.The sensitivity, specif i city, positive and negative predictive value of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of lipoma were 100.00%. The sensitivity, specif i city, positive and negative predictive values for the diagnosis of stromal tumors and leiomyoma were100.00% vs 85.00%, 82.61% vs 95.24%, 68.18% vs 72.00%, 100.00% vs 96.29%. Conclusion Ultrasound endoscopy in the diagnosis of mesenchymal tumors in the digestive tract has a high accuracy, can be gradually extended in clinical practice.

Ultrasonic endoscope; Diagnosis; Gastronintestinal mesenchymal tumors

2016-07-29）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.006

510080 廣州，廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）消化科

聶勝利，Email：nslgdsa@163.com

Nie Shengli, Wang Beibei, Zhang Qingfang, Wu Junhui.

Department of Gastroenterology, Guangdong Academic of Medical Sciences, Guangdong General Hospital, Institute of Geriatrics, Guangzhou 510080, China