腹腔鏡尾側入路法根治性右半結腸切除術

鄒瞭南 鄭蓓詩 盧新泉 劉鵬飛 萬進

?名家手術?

腹腔鏡尾側入路法根治性右半結腸切除術

鄒瞭南 鄭蓓詩 盧新泉 劉鵬飛 萬進

鄒瞭南 男，副教授，廣東省中醫院胃腸外科副主任醫師，現任美國胃腸內鏡外科醫師學會(SAGES)會員；美國雜志《Diseas he Colon & Rectum》審稿人；《腹腔鏡外科雜志》第五屆編輯委員會委員；中華結直腸疾病電子雜志通信編委。中國醫師協會外科醫師分會上消化道外科醫師委員會青年委員會委員；中國醫師協會肛腸醫師分會青年委員會第一屆青年委員會委員；廣東省抗癌協會大腸癌專業委員會第一屆青年委員會委員；

廣東省抗癌協會大腸癌專業委員會委員；中國中西醫結合學會第三屆普通外科專業委員會委員；廣東省中西醫結合學會圍手術期專業委員會委員。曾多次受邀參加美國胃腸內鏡外科醫師學會（SAGES）年會。曾獲大中華胃腸腹腔鏡外科學院“達人賽”南中國區年度達人；全國腹腔鏡結直腸手術視頻全國總決賽“Best Performance”獎；全國第二屆“功夫劇場”腹腔鏡結直腸手術大賽北中國區亞軍；首屆CATP鏡技影院腹腔鏡胃腸手術南中國區賽胃組及腸組雙料冠軍；第八屆中國外科醫師年會暨第十屆歐洲外科學會年會結直腸手術視頻大賽冠軍。發表核心期刊論文20余篇，SCI論文7篇。

隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡手術已成為結直腸癌根治術的金標準。在腹腔鏡右半結腸癌根治手術中，由于涉及臟器多，手術風險高，技術難度大，尤其是在肥胖、系膜充血水腫的病例中操作尤為困難。作者在大量的腹腔鏡結腸癌手術實踐及對腹腔鏡下右半結腸解剖理解的基礎上，筆者提出尾側入路法，即以小腸系膜與后腹膜愈著的“黃白交界線”為手術入路，“搭帳篷式”優先解剖腸系膜上靜脈后方(右半結腸系膜后葉)、胰十二指腸前筋膜前方所在的Toldt′s融合筋膜間隙，兩面夾擊法完成中央組淋巴結的清掃，最后才游離升結腸后方所在的Toldt′s間隙及側腹膜的手術入路。本文章就實施腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術，總結其技術特點，探討其技術可行性及優勢。

結直腸腫瘤； 腹腔鏡； 尾側入路法； 腹腔鏡手術

圖1 結腸鏡提示為升結腸癌 圖2 術前腹部增強CT圖像

腹腔鏡微創手術已成為結腸癌根治術的重要方法［1］。當前，腹腔鏡右半結腸癌根治術多采用中間入路（medial-to-lateral）［2］，但由于中間入路對解剖技術要求較高，在肥胖、系膜充血水腫的病例中尤為困難。因此，希望探索到既符合腫瘤學原則，又安全可行，且有利于年輕初學者掌握、縮短學習曲線的入路方法，降低手術難度，且更安全、更快地完成手術?；谖覀兗韧罅康母骨荤R結腸癌手術的臨床實踐及對手術解剖的理解［3-4］，廣東省中醫院胃腸外科自2013年起實施并提出尾側入路法腹腔鏡右半結腸癌根治術。本文選用一例典型手術錄像來探討這一新型手術入路的手術方法、技巧以及手術原理。

一、一般資料

男性，64歲，以“右腹部脹痛1月”入院治療，經腸鏡及CT確診：升結腸癌（cT3N0M0）（圖1，2），既往無高血壓、糖尿病病史以及手術史，無家族遺傳病及腫瘤病史。

二、手術經過

氣管插管全身麻醉，患者取分腿平臥位，術者站于患者左側，助手位于患者右側，持鏡手站于患者兩腿中間。采用5孔法：臍下3 cm為觀察孔（12 mm），左側鎖骨中線肋緣下3 cm為主操作孔（12 mm），左側反麥氏點為副操作孔（5 mm），助手操作孔分別位于右側鎖骨中線肋緣下3 cm和麥氏點。氣腹壓力維持在12～15 mmHg；常規探查腹腔，明確病灶及無遠處轉移，確定手術范圍；手術過程：1.將患者置于頭低足高30o、左側傾斜15o～20o，將小腸、網膜等腹腔內容物移置左上腹，充分暴露近端小腸系膜與后腹膜的“黃白交界線”。以十二指腸水平段下方的“黃白交界線”為入口，切開并進入融合筋膜間（Toldt′s間隙），適當拓展Toldt′s間隙，右側至生殖血管，內側至腸系膜上靜脈（superio esenteri ein，SMV）左側，上側顯露胰頭、十二指腸各段，由尾側至頭側解剖并分離SMV及其屬支；2.翻轉至右結腸系膜前方，充分暴露SMV在系膜表面的投影，在外科干遠端右側切開腹膜，并與已游離的右結腸后間隙貫通，在系膜前方由尾側向頭側解剖腸系膜上動靜脈（superior mesenteri ein/artery，SMV/A）及其屬支，并分別結扎相應血管；3.將視野轉向橫結腸上區，于胃大彎血管弓外（擴大右半結腸切除術時于弓內）離斷胃結腸韌帶，進入小網膜囊，分離右側橫結腸后間隙，與已游離的右結腸后間隙相貫通，繼續逆時針方向分離肝結腸韌帶，升結腸側韌帶，從而完成整個右半結腸及系膜游離；4.取上腹部正中切口約3～4 cm（視腫瘤大?。?，取出游離后腸管（含腫瘤），在預定切線及范圍切除腫瘤（術后標本如圖3），回腸、橫結腸側側吻合，腸管還納腹腔，關閉腸系膜裂孔。

三、術后結果

手術時間126 min，術中出血50 ml，術后第一天開始下床活動，第二天有排氣排便，改進全流飲食，術后第六天恢復良好出院。無心肺、泌尿系及傷口感染等并發癥發生，術后病理診斷為：（右半結腸）黏液腺癌（pT3N0M0）（圖4）。

圖3 術后標本 圖4 病理診斷為（升結腸）黏液腺癌

四、討論

對于腹腔鏡右半結腸癌根治術的手術入路方法，目前尚無權威論斷，外側入路及中間入路是較多采用的手術入路方法。外側入路由于存在有直接觸腫瘤之嫌疑，臨床爭議較大［5-6］。中間入路法是目前較常采用的手術入路方法，也被認為目前較符合腫瘤學原則的手術入路方法［3，5-6］。但因右半結腸解剖結構的復雜性及變異性大，中間入路法技術難度較大、風險較高、術中容易引起出血，對術者要求高，尤其在肥胖、系膜充血水腫的病例中尤為困難，不利于年輕醫生學習與成長。

基于本中心腹腔鏡結直腸手術超過2 000例的臨床手術實踐及對手術解剖理念的更新，我們外科團隊獨創性地提出腹腔鏡尾側入路法右半結腸癌根治術并將之應用右半結腸癌臨床手術當中。小腸系膜與右半結腸系膜是一個以SMV/SMA為中心連續旋轉的整體［7-9］，系膜根部由左上向右下方呈扇形附著于后腹壁，系膜后方是一層天然的、無血管的Toldt′s融合筋膜，SMV和SMA及其屬支在結腸系膜后方極易顯露。利用腹腔鏡的可旋轉視角我們先進入Toldt′s間隙，以SMV/SMA為中心，由尾側到頭側先解剖它的后方，再由尾側向頭側解剖它的前方，從而達到游離與根治右半結腸腫瘤的入路方法即為尾側入路法。

尾側入路法由于堅持由遠及近，非直接接觸腫瘤原則，同樣符合腫瘤學原則。雖然一開始優先進入Toldt′s間隙，但其目的還是為處理SMV/SMA的屬支做前提準備，降低手術難度與風險［10-11］。而且正是因為提前進入Toldt′s間隙，避免像目前中間入路法那樣需要刻意去尋找Toldt′s間隙，且中間入路法在尋找Toldt′s間隙過程中有系膜破損不完整之嫌疑。目前的所謂中間入路法最早起源于乙狀結腸癌根治術的一種手術入路方式［12-13］，它最開始的思想是沿乙狀結腸系膜與后腹膜中線的“黃白交界線”為切入點，直接進入融合筋膜間隙，再行血管高位結扎和淋巴清掃。后人把它引用至右半結腸癌根治術，但目前中間入路法倡導的先切開結（小）腸系膜再去尋找Toldt′s間隙的方法是否符合原本中間入路的思想值得探討。而尾側入路法似乎更符合這種思想，皆以結（?。┠c系膜和后腹膜的“黃白交界線”為入口，第一刀切開后便可直接進入融合筋膜間隙，而無需刻意去尋找Toldt′s間隙，從而最大限度保留所要切除系膜的完整。從這個角度來看，尾側入路法其實也是符合中間入路的思想。

因此，在既往有臨床研究中表明［10-11］，尾側入路法技術可行，安全有效，可降低手術風險，易于掌握學習，值得在臨床中探討及推廣應用。

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A caudal-to-cranial approach for laparoscopic right colectomy

Zou Liaonan, Zheng Beishi, Lu Xinquan, Liu Pengfei, Wan Jin.
Department of Gastrointestinal Surgery, Guangdong Province Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China

Zou Liaonan, Email: 13423663496@163.com

Wit h evelopmen inimall nvasiv urgery, laparoscopi urger a ecome th ol tandar o olo ancer. Ther nvolve ig is aparoscopi adica igh olectom or it omple natomica tructure, especiall o h ase it besit n esenter dema. Base n ou reviou linica ractic aparoscopi urger o olo ance n urthe nderstandin olon mesentery, th utho orward caudal-to-crania pproac o aparoscopi adica igh olectom ake th rocedur asier. Cu h eritoneu lon h in etwee h igh esocolo n etroperitoneum,ente he Toldt′ pac issec h osterio f SMV/SMA an hei ranches, an he i nishe he D3 dissectio ro auda rania ot ide h esenter lon he SMV. I h nd, cu h ateral ligamen obiliz h osterio pac scendin olon. Thi pproac alle audal-to-cranial approach. Here, th ape onclud t echnique n dvantages.

Colorecta eoplasms; Laparoscopes; Caudal-to-crania pproach; Laparoscopic surgery

2016-08-19)

(本文編輯：楊明)

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.021

廣東省科學技術廳科技計劃項目［No. 2015A030401082；No.110號（2015）］

510512 廣東中醫藥大學第二附屬醫院廣東省中醫院胃腸外科

鄒瞭南，Email：13423663496@163.com

鄒瞭南, 鄭蓓詩, 盧新泉, 等. 腹腔鏡尾側入路法根治性右半結腸切除術[J/CD]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(2): 170-173.