左半結腸癌梗阻外科治療策略演變

黃陳 章靖

?青年專家論壇?

左半結腸癌梗阻外科治療策略演變

黃陳 章靖

黃陳 上海交通大學附屬第一人民醫院普外科副主任醫師、副教授、

碩士研究生導師，上海交通大學醫學院外科學博士，美國MD安德森癌癥中心腫瘤學博士后。擅長腹腔鏡胃腸道腫瘤手術。截至目前在《Cancer Research》、《Clinical Cancer Research》等SCI期刊發表論文40余篇，參與編撰多部學術專著。主持多項國家自然基金及上海市科委、教委、衛生局課題。主要學術兼職：擔任中國醫促會胰腺疾病分會青年學組副組長；

中國醫師協會結直腸腫瘤專委會委員；中華醫學會腫瘤學分會胰腺癌專委會青年委員；上海抗癌協會腔鏡外科學組委員；上海醫學會普外科青年學組委員；上海中西醫結合學會胰腺病專委會委員；世界華人腫瘤醫師協會委員；海峽兩岸醫藥衛生交流協會腫瘤防治專家委員。擔任《中華普通外科學文獻（電子版）》《現代腫瘤醫學》《現代生物醫學進展》《中華全科醫學》等核心期刊編委。

近年來，隨著飲食習慣和生活節奏的改變，結直腸癌的發病率逐年升高。此外由于結直腸癌病程較長、瘤體較大導致約10～30%的結直腸癌患者可出現腸梗阻癥狀，其中絕大部分患者梗阻部位位于左半結腸或直腸。然而，左半結腸癌并發腸梗阻的治療方式仍存在分歧，本文將回顧左半結腸癌梗阻的外科治療方法，總結左半結腸癌梗阻的治療策略演變。

結直腸腫瘤； 外科手術； 腸梗阻； 腹腔鏡

結直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，在全球惡性腫瘤發病率中排第3位，每年新發病例約120萬［1］。在中國，隨著膳食結構和生活方式的改變，結直腸癌的發病率成逐年上升趨勢，居惡性腫瘤前10位［2］。結直腸癌病程較長、瘤體較大以及大便干結等特征可導致10～30%的結直腸癌患者合并腸梗阻的癥狀，其中大部分梗阻發生于左半結腸或直腸［3］。

左半結腸癌合并腸梗阻，常出現結腸擴張，腸腔壓力不斷升高，從而引起腸壁水腫、血供障礙，此外左半結腸內糞便稠厚，細菌數量較多，且腸壁血運較差，可導致結腸壞死、穿孔，進而引發腹膜炎，甚至引起全身感染、中毒、水電解質紊亂、休克乃至死亡［4-5］。因此早期診斷，盡早解除左半結腸梗阻至關重要。然而對于該疾病的治療方法，尤其是手術方法依然存在分歧［6］。現簡單闡述左半結腸癌合并梗阻的治療方法及各手術方式的利弊、適應證及治療策略演變。

一、三期手術

三期手術一般包括一期結腸造口，二期腫瘤切除，三期閉合造口。該手術方式曾是左半結腸癌腸梗阻治療的傳統術式，一般適用于身體狀況很差，腫瘤周邊腸管水腫明顯，不能耐受長時間手術的高齡患者。這種手術方式具有創傷大、并發癥多、患者較為痛苦等特點，此外患者住院時間延長，治療費用較高，部分患者因不能及時根治原發病灶，失去腫瘤的根治機會，甚至部分患者再次手術時已廣泛轉移播散，從而導致患者的生存期明顯降低，現已逐漸被摒棄。

二、二期手術

二期手術常用的術式為Hartmann術，即一期腫瘤切除，近端造口，遠端關閉，術后3個月根據患者的具體情況決定是否行二期造口回納術。該手術方式一般適用于高齡、全身狀況相對較差，梗阻段腸管高度擴張、腸壁血供不佳，水腫明顯；術中腸道灌洗不滿意，雖可耐根治性手術、但要求手術相對簡便、手術時間不能太長的患者；特別適合于左半結腸癌合并穿孔及年齡較大的患者。Hartmann手術相比較于三期手術，患者獲得腫瘤根治機會增高，死亡率和并發癥發生率并不升高，具有安全可控等特點。

三、一期切除吻合

當左半結腸癌合并梗阻時，傳統的治療方式推薦行分期手術。隨著圍手術期處理水平的提高、抗菌藥物的發展、術中腸道處理方法的改進、術后營養支持的進步，多數學者認為左半結腸癌所致腸梗阻施行一期切除吻合手術是安全可行的。該治療方法不僅能夠縮短術后住院時間，減少手術并發癥，減少經濟負擔，提高生活質量，也可提高患者腫瘤的根治機會，提高患者的生存時間［7-8］。但一期切除吻合適應證相對要求較高，一般僅適用于患者一般情況較好，無其他嚴重慢性疾病，無感染性休克，腹腔感染尚可，電解質及營養狀況較好，此外結直腸癌合并梗阻時間較短，腫瘤兩端腸管無明顯水腫擴張，血供良好，結腸內容物基本排空，吻合口符合“上空，下通，口正”條件［9］。但左半結腸癌合并急性腸梗阻時，患者的術前腸道準備不充分，如術中未行腸道特殊處理（術中腸道減壓，腸道灌洗，近端結腸造瘺術及腸襻袖套加強吻合口法等），吻合口漏發生率將明顯升高。為減少吻合口漏等并發癥，臨床上常用兩種處理方式。（1）術中腸道灌洗或腸道減壓后行結腸切除吻合：研究表明一期切除吻合術后吻合口破裂或不愈合主要與梗阻近端結腸內大便負荷相關，腸腔內大量的產氣細菌和累積的糞便可造成結腸擴張，引起腸壁水腫、血供障礙，從而導致吻合口漏［10］，因此術中行結腸灌洗可明顯減少吻合口破裂或不愈合的可能。1980年Dudley等［11］首次發現結直腸癌患者合并腸梗阻術中行結腸灌洗后可行一期切除吻合。之后愈來愈多的研究證明急性左半結腸癌合并急性腸梗阻行結腸灌洗或減壓后一期切除吻合術可減少患者的吻合口漏及死亡率，提高患者生存質量，且整體費用較低［12-14］。作者認為對于左半結腸癌合并急性腸梗阻患者行結腸灌洗或減壓后一期切除吻合切實可行，但應該注意灌洗過程中可能出現的溢出污染。由于該術式適合絕大數患者，是國內學者較多采用的手術方式；（2）結腸次全切除或全結腸切除吻合：結腸次全切除或全結腸切除吻合術研究主要集中于20世紀末，大多數學者研究發現結腸次全切除或全結腸切除吻合術相比較與結腸灌洗一起切除術，術后死亡率相對較高，術后并發癥發生率較高，此外患者更容易發生腹瀉［15-17］。SCOTIA多中心前瞻性隨機對照研究［18］發現結腸次全切術與結腸灌洗部分切除術后患者死亡率及并發癥無差異，但結腸次全切除組患者術后4個月每天排便次數明顯增加。作者認為結腸次全切除或全結腸切除吻合術需慎重選擇，但是對于近端腸管擴張明顯，漿膜層撕裂，充滿糞便，結腸灌洗難以達到清洗腸道或同時多發癌或存在多發散在息肉或腫瘤沿腸管縱軸生長，切除腸管后橫結腸難以與乙狀結腸和直腸吻合等情形，可考慮行此種術式。

四、姑息性治療

姑息性治療中視病人的具體情況可分為姑息性手術治療和姑息性保守治療。術中發現腫瘤已屬于晚期，局部固定不能切除，有廣泛轉移合并嚴重基礎疾病時，可行姑息性單純結腸造瘺術：如橫結腸造瘺術等，緩解患者癥狀［9］。姑息性保守治療主要是指單純性腸道支架植入術，一般適用于不能耐受手術、腫瘤晚期、腫瘤廣泛轉移、術后復發，嚴重營養不良，有手術禁忌證和拒絕手術的患者。越來越多的研究顯示對于左半結腸癌伴梗阻的保守治療，姑息性支架置入成功率高，其住院時間、圍手術期并發癥和早期死亡率等方面明顯優于姑息性手術組［19-20］。對于不能手術切除的結腸癌，Súarez發現姑息手術組總生存期優于支架置入組（11.9月vs 7.3月），對于接受化療的患者而言，姑息手術組仍優于支架置入組（6.8月vs 3.9月），但當患者不接受化療時，兩組的生存期無明顯差別［21］。

五、支架置入術后聯合腹腔鏡腫瘤根治術

自20世紀90年代初，Spinelli等［22］學者首次報道自膨脹金屬支架（self-expandin eta tent，SEMS）可用于結直腸癌梗阻后，可供選擇的結腸支架越來越多。目前常規支架可分為自膨型、擴張型和新型的生物降解型。臨床上常用自膨型金屬支架（self-expandin eta tent，SEMS），其具有良好的順應性和收縮性，不影響腸道蠕動。擴張型支架因其形狀固定，延展性差，間接影響腸道功能及血供，在臨床是逐漸被擯棄。生物降解支架最早用于治療食管狹窄，具有無毒、無刺激性，且具有良好的生物相容性和降解性特點，但其降解速度難以控制，且臨床研究相對較少，故限制了其臨床應用［23］。

對于左半結腸癌合并急性腸梗阻患者而言，結腸支架置入術作為腹腔鏡下結直腸癌根治術的過渡治療，已廣泛被內鏡醫師和外科醫師接受。因為結腸支架術可以有效解除惡性梗阻，減輕腸管水腫，緩解癥狀，避免急診手術，為擇期手術做好腸道準備。腹腔鏡結直腸癌根治術具有切口小，術后疼痛較輕，胃腸道功能恢復快，住院時間短，淋巴結清掃數目以及近、遠期生存期與開腹手術無差異等優點［24-25］，在臨床上應用越來越廣泛。結合兩者優點，不僅可以解除腸梗阻，使急診手術病例轉化成為限期手術，還可以降低手術風險，減少傳統術式中術野的污染，減少急癥手術的造口瘺率和并發癥，提高患者的生活質量。

Alca′ntara等［26］的前瞻性隨機研究比較了結腸灌洗一期吻合術和支架置入后手術對左半結腸癌梗阻患者的療效，結果顯示支架置入組患者和結腸灌洗組死亡率分別13.3% vs 53.8%，吻合口漏發生率分別為0% vs 30.7%，切口感染率分別為13.3% vs 46.1%。術后支架置入組患者住院平均時間為8天，結腸灌洗組為10天，差異無顯著性統計學意義，同時兩組術后生存期無差異。Kim等［27］研究發現支架置入術后腹腔鏡下切除術的5年生存率與結腸灌洗一期吻合術相似，差異無統計學意義，初步表明支架置入術后腹腔鏡下切除術的安全性和可行性。Zheng等［28］研究發現，在21例左半結腸癌腸梗阻患者中，成功置入20例支架，其中1例因侵入輸尿管行急診開腹手術。支架置入至腹腔鏡下結直腸癌根治術的時間是7～10天，平均手術時間220分鐘，平均胃腸道功能恢復時間3天，僅1例患者出現術后切口感染，所有患者均未出現吻合口漏，進一步表明支架置入術后腹腔鏡下切除術的安全可靠性。Zhou等［29］通過比較支架置入術后腹腔鏡下手術和支架置入術后開腹手術，研究結果顯示行支架置入術后腹腔鏡下手術患者的胃腸功能恢復快，住院時間較短，術后并發癥明顯減少，但是術中出血，總生存期和無病生存期無差異，充分證實了支架置入術后腹腔鏡下手術的安全性和可行性。然而對于支架置入術后選擇腹腔鏡下切除術的時機仍存在爭議。Chung等［30］學者發現支架置入術后2～11天（中位數為7天）行腹腔鏡下切除術安全可行，所有入組患者術后無死亡，且并發癥無明顯上升。陸鳳勇等［31］學者根據支架置入術后不同時期再行腹腔鏡下切除術，將患者分為四個不同時間段的觀察組（即3～6為I組，7～9天為II組，10～14天為III組，＞14天為IV組），研究結果顯示各組手術時間，術中出血量，淋巴結清掃數目，胃腸功能恢復情況，術后住院時間及術后并發癥差異無顯著統計學意義。作者近期正在從事相關臨床研究，初步數據顯示支架置入術后10～14天行腹腔鏡下手術組腸道水腫更輕，一期切除吻合機會更大，且手術時間、圍手術期并發癥相對較少。但仍缺乏大宗數據支持和長期隨訪結果，有待進一步研究和觀察。此外作者認為左半結腸癌合并急性腸梗阻患者行支架置入術后擇期腹腔鏡下根治術安全、有效、可行，但是對于手術時機的選擇，應根據患者腸道恢復情況及身體具體情況而定。

隨著醫學科技的進步和思維的突破，左半結腸癌梗阻的外科治療方法的選擇已經從過去的三期手術、二期手術慢慢過渡到一期手術或支架植入術聯合腹腔鏡下手術，病人的圍手術期并發癥、死亡率不斷降低，生存質量不斷提高。作者認為隨著研究的深入支架置入術后聯合腹腔鏡下手術將成為未來左半結腸癌合并急性腸梗阻的首選治療方法。

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The progression of surgical treatment strategies for left colon cancer with obstruction

Huang Chen, Zhang Jing.
Department of General Surgery, Shanghai First People′s Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200080, China

Huang Chen, Email: richard-hc@hotmail.com

Recently, th orbidit olorecta ance a ee rowin raduall win he chang ietar n ivin abit. Becaus h on ours iseas n ug umor, about 10～30% colorecta ance a owe bstruction, whic ostl appene ef olo ectum. However, the treatment ef olo ance it bstructio r til ontroversial. I u urren tudy, w il iscus he surgica reatment n ummariz h rogressio reatmen o ef al olo ance it bstruction.

Colorecta eoplasms; Surgica rocedures, operative; Intestin bstruction; Laparoscopes

2017-01-17）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.002

上海市科委西醫引導項目（No.1411966800）；上海市人才發展基金項目（No.2012040）；上海市浦江人才計劃項目（No.13PJD024）；上海市衛生系統優秀青年人才培養計劃（No.XYQ2013092）；上海交通大學醫學院高峰學科-臨床醫學“研究型醫師”計劃（No.20161425）

200080 上海交通大學附屬第一人民醫院普外科

黃陳，Email：richard-hc@hotmail.com