電子病歷在腦出血患者病案管理中的應用效果觀察

尹向娟

【摘要】目的研究電子病歷在腦出血患者病案管理中的運用。方法 40例腦出血患者應用電子病歷來進行病案管理， 設為A組；40例腦出血患者使用電子病歷前的紙質病歷進行病案管理， 設為B組。比較兩組腦出血患者病案管理工作各項目的效率。結果 A組一周歸檔率為87.50%、疾病和手術編碼正確率為97.50%， 均高于B組的7.50%、85.00%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。A組全月出院病案簽收結束日期、首頁錄入時間、完成病案借閱時間、病案復印時間、封存和解封時間均較B組有所縮短。結論 在腦出血患者的病案管理中， 應用電子病歷能夠提高工作的效率。

【關鍵詞】 電子病歷；腦出血；病案管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.095

隨著網絡信息化水平的不斷提高， 在醫院的病案管理中電子病歷的應用也越來越廣泛， 體現了現代化管理的特點。電子病歷的應用， 有助于提高醫院管理水平， 推動醫療水準的不斷發展。為了順應現代化管理的需求， 本院近年來開始應用電子病歷來進行病案的管理工作， 取得了良好的成效， 以下以腦出血患者的病案管理為研究對象， 進行總結。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2015年5月～2016年5月在本院治療的40例腦出血患者應用電子病歷進行病案管理的納入本次研究， 作為A組， 將使用電子病歷前的40例紙質病歷病案作為B組。

1. 2 方法 觀察兩組一周歸檔率、全月出院病案簽收結束日期、首頁錄入時間、完成病案借閱時間、病案復印時間、封存和解封時間以及疾病和手術編碼正確率。比較應用電子病歷前后腦出血患者病案管理工作各項目的效率。

1. 3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

A組一周歸檔率為87.50%、疾病和手術編碼正確率為97.50%， 均高于B組的7.50%、85.00%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。A組全月出院病案簽收結束日期、首頁錄入時間、完成病案借閱時間、病案復印時間、封存和解封時間均較B組有所縮短。見表1。

3 討論

病案指的是在醫療活動過程中的各項醫療信息， 是對疾病診斷的具有真實性和法律效應的原始記錄， 在醫院管理工作中， 病案發揮的作用是很重要的， 做好病案管理是提升醫院管理水平的重要前提[1-3]。病案中主要包括患者的輔助檢查、用藥記錄等詳細內容， 反映了患者的全部診療過程， 在醫療保險和預防保健等具有很重要的地位。在信息技術應用以前， 醫院主要是使用紙質病歷， 但缺點較多[4-6]。隨著信息技術在醫療領域的廣泛運用， 電子病歷也逐漸在醫院中推廣開來。電子病歷的優勢在于：①能夠將病歷儲存在光盤、硬盤和服務器上， 容量比紙質病歷要大很多， 占用的空間小， 且保管和管理方便， 能夠節省很多人力和物力， 且病歷的檢索和瀏覽、復制都十分方便， 能夠大大縮短人工收集數據和錄入的工作時間， 提高工作效率；②電子病歷可以實行分級保密管理， 可以設立查閱、輸入、修改以及使用分級授權， 提高了病歷的安全性；③電子病歷具有先進的檢索技術， 能夠縮短紙質病歷的檢索查閱時間， 使得病歷信息的利用效率大大提高[7， 8]；④電子病歷書寫模板化， 能夠節約時間， 使七天歸檔率顯著提高。電子病歷能夠一次性下達多條醫囑， 失誤較少， 且便于修改， 避免了工作人員的書寫錯誤或者字跡不清等情況；⑤電子病歷能夠實現資源共享， 減少了紙質病歷調閱， 提高了利用率、通過信息共享， 管理人員能夠直接從電子病歷中獲取患者的信息， 有利于實時監控， 及時地掌握患者的住院動態， 避免了紙質病歷的借閱等繁瑣問題[9， 10]。

本院對近年來收治的100例腦出血患者應用了電子病歷之后， 與之前紙質病歷的管理相比較， 一周歸檔率、疾病和手術編碼正確率得到了有效提高， 全月出院病案簽收結束日期、首頁錄入時間、完成病案借閱時間、病案復印時間、封存和解封時間均有所縮短， 病案管理的效率得到了很明顯的提高， 說明電子病歷在患者病案管理中的效果要優于紙質病歷。電子病歷雖然體現了很大的優勢， 但是在病案管理工作中也存在著比較明顯的問題， 一是病案首頁不準確或者不夠完整， 病歷書寫不及時、打印不及時， 病歷資料比較混亂， 沒有手寫簽名， 在使用電子病歷的同時仍在使用紙質病歷， 造成資源浪費等。針對這些問題， 醫院管理人員應該加強病案管理的培訓， 讓醫務人員提升對病案管理的認識， 可以開展相關的講座， 促進工作人員病歷管理質量的提升。同時， 完善各項規章制度， 加強義務人員法律知識的學習， 包括醫療警示和隱患、醫療糾紛的防范， 完善醫療服務質量獎懲規定。電子病歷和紙質病歷共存， 主要原因在于目前還未確立電子病歷的法律效力， 在醫療糾紛出現后， 醫務人員的電子簽名不具有法律效應， 所以當前國內的電子病歷的應用還未完全實現無紙化。《電子簽名法》中有相關規定， 可靠的電子簽名才和手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力[11-14]。在電子病歷中， 簽名人員一般是醫務人員， 應當各自專有電子簽名制作數據， 如果沒有專有性的電子簽名， 就沒有和手寫簽名或者蓋章同等的法律效力。因此， 目前需要相關部門出臺關于第三方數字簽名認證， 以規范和普及電子病歷中的電子簽名。此外， 電子病歷是屬于個人的隱私， 所以醫務人員要做好病歷的保密工作。采用分級保密的方法進行管理， 在檢索、輸入和使用等各個方面的程序進行設置， 以保護患者的隱私安全。但如果被其他人私自更改， 那么就會造成安全隱患， 所以要加強電子病歷的安全管理。對于電子病歷在病案管理中的應用， 院領導應該引起高度重視， 加大病案管理信息建設的投入， 強化醫務人員的信息化教育， 以及時完成住院和出院的病案， 提高病案的回收率。制定嚴格的病案管理制度， 加強電子病歷的宣傳， 建立電子病歷應急系統， 避免醫院網絡服務癱瘓而導致電子病歷不能正常運行[15， 16]。

綜上所述， 在腦出血患者病案管理中使用電子病歷對于提高管理的效果有著重要的意義， 醫院應該加強電子病歷在醫院病案管理中的推廣應用， 以促進醫院管理水平的提升。

參考文獻

[1] 朱愛霞. 電子病歷對病案管理的促進作用. 中國病案， 2014， 15（10）：9-11.

[2] 宋震萍. 電子病歷在病案管理過程中的優勢與作用. 世界最新醫學信息文摘， 2015， 15（7）：191-192.

[3] 丁利. 電子病歷在病案管理中的存在問題及改進對策. 醫藥前沿， 2016， 6（22）：75-76.

[4] 李廷珊， 陳純真， 丁惠. 電子病歷在病案管理中的應用與存在問題. 現代醫院， 2013， 13（2）：139-140.

[5] 楊燕媚. 電子病歷系統對病案管理的促進作用. 中國當代醫藥， 2016， 23（8）：180-182.

[6] 李麗娜. 電子病歷在醫院病案應用管理中的優點. 中國衛生統計， 2002， 19（1）：61.

[7] 尹巧蓮， 尹巧琴， 謝婉芬. 電子病歷在病案管理信息系統中的應用. 中國醫學工程， 2013（11）：188-189.

[8] 張文麗， 藍田. 應用電子病歷提升病案管理. 實用醫技雜志， 2011， 18（6）：655-656.

[9] 王桂榕. 無紙化電子病歷的應用， 改變了病案管理的模式. 中國病案， 2006， 10（8）：26-27.

[10] 郭雪清， 祝松， 宋莉莉， 等. 新版電子病歷系統應用效果分析. 解放軍醫院管理雜志， 2013， 20（4）：384-386.

[11] 陽紅， 任福祥. 淺談電子病歷與現代病案管理. 西南軍醫， 2006， 8（4）：98-99.

[12] 常瑋. 聯合質量控制在電子病歷質量管理中的應用分析. 中國西部科技， 2015（6）：127-128.

[13] 李姍， 張超黎. 探討電子病歷在醫院病案管理中的應用. 醫藥衛生：全文版， 2016（7）：00285.

[14] 王慧， 劉曼莉， 李艷華. 探討電子病歷在醫院病案管理中的應用. 中國衛生產業， 2015， 12（25）：92-94.

[15] 祝奎芬， 張一虹. 電子病案在現代病案管理中的應用. 特別健康：下， 2014（3）：296.

[16] 趙麗娜. 病案管理中電子病歷的作用分析. 中國衛生產業， 2016， 13（30）：27-29.

[收稿日期：2016-12-30]

作者單位：516006 中信惠州醫院