徒手與機械心肺復蘇頸動脈血流超聲的初步研究

竇連峰　范國愛　尹志勇

[摘要]目的 探討徒手心肺復蘇及機械心肺復蘇過程中頸動脈血流超聲的特點和監測作用。方法 選取2015年11月～2016年11月我院急診科心跳驟停的患者28例作為研究對象，隨機分為徒手復蘇組和機械復蘇組，各14例。徒手復蘇組給予患者徒手胸外按壓30 min，機械復蘇組應用心肺復蘇機按壓30 min。通過超聲多普勒技術測量胸外按壓過程中初始5 min和終末5 min頸動脈收縮期血流速度峰值均值（PSV）及每分鐘按壓頻率。結果 徒手復蘇組初始5 min頸動脈PSV平均值高于終末5 min，差異有統計學意義（P<0.01），按壓頻率達標率高于終末5 min（P<0.05）。機械復蘇組初始5 min、終末5 min PSV平均值及按壓頻率達標率分別高于徒手復蘇組初始5 min、終末5 min，差異有統計學意義（P<0.01），機械復蘇組按壓達標率為100%。結論 機械復蘇較徒手心肺復蘇可獲得較好的頸動脈血流灌注，超聲技術對按壓頻率及頸動脈的血流量可實時反饋，可作為一種無創CPR質量控制的方法。

[關鍵詞]心肺復蘇；超聲多普勒技術；頸動脈血流；質量控制

[中圖分類號] R541.7+8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（b）-0043-04

[Abstract]Objective To explore the characteristics and monitoring effect of blood flow ultrasonography in carotid artery during unarmed and mechanical cardiopulmonary resuscitation.Methods A total of 28 patients with cardiac arrest admitted into our department of emergency from November 2015 to November 2016 were selected as research objects.They were evenly divided into unarmed cardiopulmonary resuscitation（CPR） group （n=14） and mechanical CPR group （n=14） in random.In the unarmed CPR group，unarmed chest compression for 30 minutes was used，while in the mechanical CPR group，30-minute mechanical chest compression was adopted.The average of peak systolic velocity（PSV） in carotid artery and frequency of compression in each minute during the initial 5 minutes and the terminal 5 minutes were measured by Ultrasound Doppler technique.Results In the unarmed CPR group，the average PSV value in carotid artery during the initial 5 minutes was higher than that of the terminal 5 minutes with a statistical difference（P<0.01）.The achieved rate of compression frequency was also higher than that in the terminal 5 minutes （P<0.05）.In the mechanical CPR group，the average PSV values in the initial 5 minutes，terminal 5 minutes，and achieved rate of compression frequency were all higher than those in the unarmed CPR group with statistical differences（P<0.01）.The achieved rate of compression in the mechanical CPR was 100%.Conclusion Compared with unarmed CPR，the mechanical CPR can obtain a better carotid artery perfusion.Ultrasonography can realize the real-time feedback of compression frequency and blood flow in carotid artery，and is used as a non-invasive CPR quality control.

[Key words]Cardiopulmonary resuscitation （CPR）；Ultrasound Doppler technique；Carotid artery flow；Quality control

心肺復蘇（CPR）是臨床工作中的一項基本操作技術，醫院內外應用廣泛。其目的是通過建立人工循環、輔助通氣、早期除顫等方法幫助恢復患者自主呼吸及心跳，雖然醫療技術取得了前所未有的發展進步，CPR的水平和成功率在一定程度上得到了提高，但院外、院內復蘇質量及救護能力參差不齊，較大的區域性差異仍然存在，非專業人員對胸外按壓的認識嚴重不足，甚至院內醫護急救素質也良莠不齊。特別是復蘇質量控制問題仍然未有效解決，并有很多問題亟待研究。目前，徒手CPR、復蘇機輔助CPR是臨床工作中較常用的方式。徒手CPR已廣泛應用于醫院內外，復蘇機主要在一些特定科室才有應用，兩種方法各有優勢，其復蘇效果和質量仍有爭議。本研究應用超聲技術對兩種復蘇方式的血流動力學進行初步研究。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院急診科2015年11月～2016年11月進行心肺復蘇的患者28例進行研究。本研究已取得相關醫學倫理委員會批準，參與研究者家屬知情同意。所有患者符合：①自主呼吸消失、意識喪失、無大動脈搏動；②早發現，早CPR，即心臟驟停30 min以內CPR，或超過30 min有非專業人員在醫生指導下復蘇。排除孕婦、吸毒、自殺、頸動脈阻塞、失血性休克、慢性消耗性疾病及疾病終末期患者。將所有患者隨機分為徒手復蘇組（n=14）和機械復蘇組（n=14），徒手復蘇。組男10例，女4例；年齡（52.50±10.16）歲；心源性心臟驟停10例，非心源性4例。機械復蘇組男8例，女6例；年齡（50.50±11.80）歲；心源性心臟驟停9例，非心源性5例。兩組性別、年齡、心臟驟停原因比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

所有患者均進行早期電除顫、氣管插管、持續胸外按壓，同時給予血管活性藥物、液體復蘇等高級生命支持措施。

1.2.1徒手復蘇組 由經過系統心肺復蘇規范培訓醫務人員進行徒手胸外按壓。參照2015 年AHA CPR復蘇與心血管急救指南：胸外按壓由兩人交替實行，每2 分鐘交替，按壓中斷控制在10 s內完成，按壓深度為5～6 cm，頻率為100～120次/min。

1.2.2機械復蘇組 采用美國薩勃公司生產薩勃1007型CPR機進行胸外按壓。在建立機器輔助按壓前，所有患者均進行徒手按壓。

1.2.3指標測定 胸外按壓人員及復蘇機到位后，記錄復蘇時間30 min。超聲多普勒醫師與復蘇按壓醫師以簾子隔開，以排除對按壓者心理暗示作用。應用GE公司生產的LOGIQ e彩色多普勒超聲診斷儀分別測定左側頸動脈距CCA膨大處1.0 cm處每分鐘頸動脈收縮期血流速度峰值平均值（PSV）及按壓頻率[6]。

1.3觀察指標

從胸外按壓計時開始第1個5 min為初始5 min，第6個5 min為終末5 min。超聲醫師分別記錄兩組初始5 min和終末5 min的每分鐘PSV平均值及每分鐘按壓頻率。對徒手組復蘇初始與終末5 min PSV平均值、徒手復蘇組與機械復蘇組初始5 min及終末5 min PSV平均值分別進行比較，按壓頻率以100～120次/min為達標。分別比較徒手復蘇組初始及終末5 min達標率、徒手復蘇組與機械復蘇組初始5 min及終末5 min達標率。

1.4統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組PSV均值的比較

徒手復蘇組初始5 min PSV平均值明顯高于徒手復蘇組終末5 min，差異有統計學意義（P<0.01）；機械復蘇組初始5 min、終末5 min PSV平均值分別高于徒手復蘇組初始5 min、終末5 min，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組按壓頻率達標率的比較

徒手復蘇組與機械復蘇組按壓樣本量分別為病例數與觀測時間的乘積，即14×5=70。徒手復蘇組初始5 min按壓達標率高于徒手復蘇組終末5 min，差異有統計學意義（P<0.01）；機械復蘇組初始5 min、終末5 min按壓頻率達標率分別高于徒手復蘇組初始5 min、終末5 min，差異有統計學意義（P<0.01）。機械復蘇組按壓達標率為100%（表2）。

3討論

CPR質量是心臟驟停患者挽救生命的關鍵，但院前、院內CPR質量差是普遍現象[1]。院外非急救人員大部分未受過專業培訓，急救意識不強，不能早識別和啟動緊急救援系統，且不能早期進行高質量CPR，是急救環節中的短板。既便是受過專業訓練的醫務人員，也不能進行高質量徒手CPR[2]。2015年AHA CPR與心血管急救指南對高質量CPR標準進行了修改，即按壓頻率100～120次/min，按壓深度5～6 cm，按壓后胸廓充分回彈，按壓中斷時間控制在10 s之內，避免過度通氣[3]，這給CPR提出新的要求和挑戰。如何對復蘇進行質量控制仍是一個難題。冠狀動脈灌注壓監測（CPP）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）測定、脈波指示劑連續心排血量監測（PICCO）均為有創監測方法，操作復雜，明顯影響CPR。有研究表明應用測定反饋裝置指導CPR訓練，可以改善胸外按壓的頻率、深度、胸廓回彈、通氣頻率、及血流指標[3]，但并非所有醫護人員都能得到規范訓練。此外，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）是一項有效指標[4]，其與冠狀動脈灌注壓和腦灌注壓成正相關，PETCO2突然升高，表明復蘇時心腦血流灌注有效[5]，但不能實時對按壓頻率及深度進行實時反饋指導，不能直觀反映顱腦組織血流灌注情況。超聲多普勒技術操作簡便、實用、易于掌握，在臨床工作中應用廣泛。本研究應用超聲多普勒技術對徒手CPR和機械輔助CPR時頸動脈血流信號進行初步研究。

頸動脈是腦部血供的主要血管，體表標記易尋找。頸動脈的血流量可以間接反映心排量和腦組織血流灌注情況。正常人的頸動脈血流速度為28.6～178.4 cm/s，但頸總動脈（CCA）有一定的順應性，且這種順應性隨年齡、血壓、腔徑和每搏量的大小而變化[6]，有學者認為可在CCA膨大處1.0 cm處測定流速[7]。動物實驗研究發現，頸動脈超聲可以實時反映心跳驟停的情況，頸動脈超聲檢查可有效地區分低心排量和無射血的情況[8-9]。也有研究表明，CRP時測量CCA血流速度切實可行[10]，測量操作過程中不會打斷CPR，血流速度與正常人血流速度相同[11]。當然其會受頸動脈的硬化、阻塞或狹窄的影響[12]，同時血容量的大小也會影響頸動脈的血流速度。

本研究進行徒手CPR時，終末5 min PSV平均值較初始5 min按壓頻率普遍減低，差異有統計學意義。復蘇者疲勞不僅導致按壓頻率及深度不夠充分[13]，而且使胸壁不能充分回彈，回心血量減少[14]。研究表明，CPR時，按壓力度、頻率、體型等多種因素也可能影響泵機制，按壓力度越大，心排血量就越大，血壓、血氧飽和度就越高[15]。本實驗發現PSV及按壓頻率在終末5 min徒手按壓時較初始5 min按壓降低，可推測隨著徒手按壓時間延長心排血量會越來越少，血流動力學的改變導致冠脈灌注、心臟指數、心肌血流量及大腦灌注不足[16]。頸動脈超聲可輕松獲得按壓過程中按壓頻率及頸動脈血流數據并可實時反饋，操作簡單有效并不干擾復蘇者操作，作為臨床工作中的基本技術在復蘇過程中有指導意義。

同時本實驗對機械復蘇與徒手復蘇PSV及按壓頻率進行比較，發現機械復蘇初始5 min較徒手復蘇初始5 min相比無統計學意義，而終末5 min與徒手復蘇組終末5 min PSV及按壓頻率比較，兩者有顯著統計學意義，提示機械胸外按壓更有利于維持較高的心排血量，對頸動脈充盈有益。CPR機通過預先進行程序處理，解決了CPR中操作者胸外按壓頻率不均或按壓深度不充分等問題， 特別是對復蘇時間較長的患者，應用CPR機可以節省搶救人員體能[17]。對長時間接受CPR的患者可以更好地維持心排量。也有研究顯示應用CPR機進行搶救，可以較好地維持患者血氧飽和度和氧分壓，維持氧代謝，獲得更好的代謝療效[18-19]。但機械胸外按壓裝置并不能提高復蘇成功率，且安裝時間增加了按壓中斷時間，同時皮膚損傷、肋骨骨折等并發癥發生率也未降低[20]。本實驗在安裝CPR機之前均進行充分徒手胸外按壓，對按壓時間間隔嚴格控制。CPR機是機械CPR和徒手CPR臨床中常用復蘇方式。機械復蘇有其自身優勢，可獲得較好的血流灌注，但徒手CPR仍然是心跳驟停患者的首選。CPR時，應用超聲技術可以輕松測量按壓頻率及頸動脈的血流情況，并可實時反饋，有可能作為一種無創CPR質量控制的方法，監控提高復蘇質量。不足之處在于無法反映按壓時胸廓下壓深度，且頸動脈灌注還受多方面條件的影響，血流速度對腦組織的影響需要深入研究。本實驗樣本較少，需大樣本進一步證明。

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（收稿日期：2017-01-03 本文編輯：顧雪菲）