腦室鏡下腦血腫清除術的臨床應用效果及對腦血流的影響觀察

王政

【摘要】 目的：探討腦室鏡下腦血腫清除術的臨床應用效果及其對腦血流的影響，為臨床治療方法提供參考依據。方法：選取本院收治的腦內血腫患者83例，按照隨機數字表法分為對照組（41例）和研究組（42例）。對照組采用傳統開顱血腫清除手術，研究組采用腦室鏡下血腫清除術。對比分析兩組患者術中出血量、手術時間、血腫清除率、腦血流情況及治療總有效率。結果：研究組患者的術中出血量、手術時間、血腫清除率分別為（45.86±4.31）mL、（67.32±30.14）min、（81.43±2.48）%，均明顯優于對照組的（356.74±43.29）mL、（204.58±53.22）min、（69.61±2.75）%，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組術后平均血流速度（Vmaen）、平均血流量（Qmean）分別為（54.93±4.22）cm/s、（51.42±3.84）mL/s，均明顯優于對照組的（46.18±6.73）cm/s、（30.76±3.27）mL/s，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組治療總有效率為97.62%，明顯高于對照組的82.93%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腦室鏡下清除腦內血腫，能有效減少術中出血量，改善腦血流相關指標，提高手術總有效率，是一種創傷性低、安全性高的手術方式。

【關鍵詞】 腦血腫； 腦室鏡下； 清除術； 腦血流； 臨床效果

The Effect of Clinical Application and Cerebral Blood Flow of Cerebral Hematoma Removal Surgery with Ventricular Endoscopy/WANG Zheng.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：063-066

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application effect of intraventricular hematoma clearance and its influence on cerebral blood flow，and to provide reference for clinical treatment.Method：A total of 83 cases with intracerebral hematoma were admitted in our hospital，they were divided into the control group（41 cases） and the research group（42 cases），according to random number table method.The control group was treated with traditional craniotomy and hematoma removal surgery，the research group was treated with endoscopic hematoma evacuation.Blood loss，operation time，hematoma clearance rate，cerebral blood flow and treatment efficiency of the two groups were compared.Result：The blood loss，operation time and hematoma clearance rate of the research group were （45.86±4.31）mL，（67.32±30.14）min，（81.43±2.48）%，which significantly better than （356.74±43.29）mL，（204.58±53.22）min，（69.61±2.75）% of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The mean blood flow velocity（Vmaen） and average blood flow（Qmean） of research group were （54.93±4.22）cm/s，（51.42±3.84）mL/s，which significantly better than （46.18±6.73）cm/s，（30.76±3.27）mL/s in control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.The effective rate of research group was 97.62%，which significantly higher than 82.93% of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Intracerebral hematoma can be effectively removed by intraventricular endoscopy，which can effectively reduce intraoperative blood loss，improve cerebral blood flow related indexes and improve surgical efficiency，it is a low invasive and safe surgical procedure.

【Key words】 Cerebral hematoma； Intraventricular microsurgery； Scavenging； Cerebral blood flow；Clinical effect

First-authors address：Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine，Maoming 525000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.018

腦內血腫是頭部受創后在腦內出血而形成的血腫，多數發病原因是由于腦深部的小血管損傷所致[1]。該病是神經外科較為常見的疾病，大部分患者出現顱內壓升高、嚴重的意識功能障礙及偏癱、失語等神經系統受損等臨床表現，嚴重者會導致持續性昏迷或者逐漸加重昏迷的程度[2]。腦內血腫可以發生在腦組織內的任何位置，最容易出現血腫的部位是額葉和顳葉約占發生比例的85%，其次是頂葉和枕葉約占發生比例的10%，另外在腦基底節、腦干及小腦處也有發生血腫的情況。腦血腫的具體臨床表現與血腫的位置、大小及發展速度密切相關，近一半的腦血腫患者會伴有意識障礙，而血腫的范圍、擴散速度和周圍組織水腫情況決定了患者意識障礙的程度，當血腫處于中樞神經功能區域時，可能直接導致患者出現語言和行為功能障礙。能夠引起腦內血腫的疾病有很多，以高血壓腦出血最為常見，而高血壓疾病在老年患者中普遍存在，其發病急，病情進展迅速，如果不能得到及時有效的救治，不僅會導致患者出現嚴重的并發癥和后遺癥，甚至威脅患者的生命。文獻[3-4]研究報道，腦內血腫患者的死亡率高達60%以上，尤其是出血導致深度腦昏迷的患者術后再出血的復發率極高。如果能夠早期及時手術，不僅可以挽救患者的生命，并且對患者的腦部功能有積極的改善作用[5]。傳統開顱手術創面較大、術中危險性高，同時加重術后感染的幾率[6]，并且出于對開顱手術風險的擔憂，許多患者家屬并不接受，有醫者也認為深度昏迷的患者并不適合開顱手術[7]。所以，探尋一種創傷性小、安全性高的腦內血腫清除方法一直是神經外科專家研究的重點問題。隨著科技的發展和醫療技術的革新，腦室鏡手術在神經外科的應用中已取得了突破性的進展，本研究選取腦內血腫患者采用腦室鏡下腦血腫清除術，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月-2016年7月本院收治的腦內血腫患者83例，按照隨機數字表法分為對照組和研究組。對照組41例，其中男19例，女22例，平均年齡（62.38±4.17）歲；研究組43例，其中男18例，女24例，平均年齡（64.05±3.82）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經倫理學委員會批準，患者均知情同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）患者出現偏癱、語言障礙、意識模糊或者昏迷；（2）患者顱內壓升高、出現自發性出血；（3）CT掃描頭部可見不規則或混雜高密度區域；（4）患者出血量在30 mL以上，出現腦疝前期[8]。排除標準：（1）各器官功能嚴重衰竭者；（2）高齡患者；（3）凝血功能障礙者；（4）腦死亡者。

1.3 治療方法 （1）對照組采用開顱手術，患者術前經CT確認血腫位置，全身麻醉和氣管插管準備后，在距血腫較近位置以馬蹄形切口，硬膜以星狀切開，將皮質沿腦回方向切開直至血腫位置，顯微鏡下用吸引器頭清除血腫，徹底止血后，放置引流管，逐層關顱[9]。（2）研究組采用德國愛克曼公司生產的60-7100腦室鏡及攝像系統行腦室鏡下血腫清除術。以血腫最大面積位置盡量避開腦部功能區域開口，顱骨鉆孔后，以3～5 cm切口、深度小于1.5 cm為宜，雙極電凝分離皮層腦組織，腦穿刺套管穿刺至血腫處，拔出套管內芯，外管套留置作為手術通道，并在腦室內鏡下進行血腫清除，將止血紗布覆蓋止血，術畢放置引流管，緩慢退出穿刺外套管，明膠海綿填充骨孔后，縫合皮膚[10]。

1.4 評價標準 參照中華醫學會神經病學分會第七屆全國神經重癥學術會議中對腦內血腫治療效果的判斷，（1）治愈：患者所有不適癥狀消失，CT檢查腦內血腫全部清除；（2）顯效：患者大部分癥狀消失或緩解，血腫清除90%以上；（3）有效：患者臨床癥狀得以改善，血腫清除50%以上；（4）無效：患者癥狀沒有任何改變，血腫清除后再次復發[11]。總有效=治愈+顯效+有效。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 研究組血腫清除率明顯高于對照組，術中出血量明顯少于對照組，且手術時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組腦血流動力參數比較 研究組術后平均血流速度（Vmaen）和平均血流量（Qmean）檢測值均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療效果比較 術后，研究組的治療總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

文獻[12-14]報道顯示，腦內血腫的發病率約占腦損傷疾病的1%，其中顱內血腫患者中有5%左右屬于腦內血腫。腦血腫的發病人群以中老年人居多，主要與腦血管的彈性密切相關，年齡越大的患者血管越脆弱，發生腦部挫傷容易引起血管破裂出血而凝集成血塊，此外，老年人患有原發性高血壓引發的腦內出血也高達50%以上[15]。由于腦內出血具有較高的致殘率和死亡率，準確的診斷和及時有效的手術是治愈的關鍵[16]。臨床常見的開顱手術雖然具有視野廣闊、技術難度低的優勢，但是由于腦部組織神經及微細血管分布豐富，過大或者過深的開顱面積，在手術過程中內部組織暴露在空氣中時間過長，極易發生難以預計的致殘危險，并且不利于預后康復[17-19]。近年來隨著微創技術的不斷進步，在一些外科疾病的治療中，微創手術已經逐漸替代傳統的開刀治療[20]，尤其在神經外科疾病治療中得到了廣泛的認可。腦室鏡手術技術具有成像清晰、術野廣闊的特點，為清除血腫建立了有利的條件，能夠更為徹底的清除血腫；同時免去了開顱、關顱的繁瑣步驟，能夠明顯減少術中出血量和縮短手術時間。本研究中，研究組術中的術中出血量和手術時間均明顯少于對照組（P<0.05），血腫的清除率明顯高于對照組（P<0.05）。在改善腦血流動力的情況中，研究患者的平均血流速度與平均血流量則均明顯高于對照組（P<0.05），這說明患者腦血管的充盈度良好，腦部循環系統運行通暢，腦部功能恢復正常。

腦室鏡下血腫清除術要求醫者具備嫻熟的技能和豐富的經驗，爭取在較短的時間內將血腫清除，保護受損水腫的腦組織周圍，減少對神經功能的損傷，提高患者的存活率。本研究發現對于腦室鏡下清除血腫術需要注意如下幾個方面的問題：（1）圍手術期期間要密切監測患者的血壓，確保患者血壓維持在正常的范圍內，以免發生高血壓而再次引發血管破裂出血；（2）在術中操作過程中，穿刺及吸取血腫時注意動作輕緩，盡量不要波及其他腦組織部位，注意每次的吸取量不可超過總血腫的一半；（3）血腫會因時間的推移而凝結，在治療的同時建議給予抗凝藥物預防血栓的形成。此外，腦出血6 h后，腦血腫組織周圍會出現水腫的現象，并且會隨時間加重病情，因此能夠早期確診，在6 h內進行手術治療，對于挽救患者生命和減少后遺癥的發生是極其重要的。

綜上所述，腦血腫患者選擇腦室鏡下血腫清除術具有創傷性小、安全性高的臨床特征，對患者預后康復有積極的影響意義。另外，這種微創術式對醫者的操作技術水平要求頗高，在醫療技術不斷創新的今天，作為醫療一線人員應該不斷鉆研學習，掌握嫻熟的技能，為保障患者的生命健康盡自己的義務和責任。

參考文獻

[1]浦奔放.神經內鏡手術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效對比[J].中國老年學雜志，2014，34（3）：786-787.

[2]覃川，晏怡，陳勇，等.微創血腫淬吸術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效比較[J].重慶醫學，2012，41（13）：1257-1259.

[3]羅俊杰，戴永建，呂偉，等.開顱手術與神經內鏡治療高血壓腦出血的療效比較[J].廣西醫科大學學報，2016，33（1）：135-137.

[4] Mould W A，Carhuapoma J R，Muschelli J，et al.Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracptebtal hemorrbage evacuation decreases perihematomal edema[J].Stroke，2013，44（3）：627-634.

[5]郭銘，姚晨，官春城，等.立體定向輔助神經內鏡治療基底節區高血壓腦出血[J].中華神經醫學雜志，2015，14（8）：780-783.

[6]徐萌，萬錦華，李建斌，等.神經內鏡下血腫清除術與腦室外引流術治療腦室出血的效果比較[J].中國當代醫藥，2015，22（34）：67-69.

[7]柳羲，薛鵬，劉利.神經內鏡血腫清除術治療高血壓腦出血研究進展[J].中華神經醫學雜志，2016，15（4）：429-432.

[8]徐其嶺.高血壓腦出血神經內鏡微創手術與開顱血腫清除術的臨床比較分析[J].中國實用醫藥，2014，36（5）：98-99.

[9]梁日初，周敏，廖勇仕，等.小骨窗開顱與硬通道穿刺治療高血壓腦出血的對比[J].中國現代醫學雜志，2015，25（16）：66-69.

[10] Longatti P，Basaldella L.Endoscopic management of intracerebral hemorrhage[J].World Neurosurg，2013，79（2 Suppl）：1-7.

[11]楊軍，聶曉鳳.小骨窗開顱血腫清除術與微創血腫穿刺清除術治療腦出血臨床療效對比分析[J].河北醫藥，2015，37（4）：563-565.

[12]程建杰，繆錚，張青，等.兩種手術方式治療基底節區腦出血的療效分析[J/CD].中華腦科疾病與康復雜志：電子版，2015，5（2）：134-136.

[13]Ochalski P，Chivukula S，Shin S，et al.Outcomes afterendoscnpic port surgery for spontaneous intracerebral hematomas[J].J Neural Surg A Cent Eur Neurosurg，2014，75（3）：195-206.

[14]高晨，洪運，劉玉虎，等.重癥高血壓腦出血的外科干預治療[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10（4）：506-507.

[15]杜陳，劉倫波，馮愛平，等.尼莫地平在改善高血壓腦出血患者腦血管動力學參數中的作用分析[J].河北醫藥，2014，36（7）：1031-1032.

[16]徐永革，土巖，張國珍，等.影像引導鎖孔入路內鏡幕上腦內血腫清除：119例分析[J].中國微侵襲神經外科雜志，2015，20（7）：313-316.

[17] Iacoangeli M，Di R A，Nocchi N，et al.Piezosurgery as a further technical adjunct in minimally invasive supraorbital keyhole approach and lateral orbitotomy[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2015，76（2）：112-118.

[18]李格，沈銘.小骨窗開顱血腫清除術與微創穿刺血腫清除術治療高血壓腦出血的療效對比[J].神經損傷與功能重建，2014，9（2）：160，171.

[19]魏德勝，莫祖娥.微創顱內血腫清除術應用于高血壓較小量腦出血治療中的臨床價值分析[J].安徽醫藥，2013，17（5）：821-822.

[20] Takeda R，Ogura T，Ooigawa H，et al.A practical prediction model for early hematoma expansion in spontaneous deep ganglionic intracerebral hemorrha[J].Clin Neurol Neurosur，2013，15（3）：1028-1031.