腹腔鏡聯合輸尿管鏡治療肝膽管結石的臨床分析

郭名南+朱共元+辛小平+曾芳+張雄文

【摘要】 目的：探討腹腔鏡聯合輸尿管鏡治療肝膽管結石的臨床效果及術中、術后情況。方法：選取2012年1月-2016年11月本院收治的肝膽管結石患者68例作為研究對象，采用隨機數字表法、平行法將患者分為A組和B組，每組34例。A組患者予以腹腔鏡聯合輸尿管鏡對肝膽管結石進行治療，

B組采用傳統開腹式對肝膽管結石進行治療，觀察兩組患者術中情況、術前和術中不同時段HR水平變化、術后情況及術后并發癥。結果：兩組各項肝功能指標變化比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術前和插管時的HR水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但開切口或穿刺時、取石時、術畢時A組患者的HR水平均明顯低于B組（P<0.05）。兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A組患者的術中出血量、腸功能恢復時間、住院時間均明顯少于B組，但拔管時間長于B組，住院費多于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。A組的凈石率高于B組，并發癥發生率、殘石率及再手術率均低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡聯合輸尿管鏡治療肝膽管結石，可減輕患者痛苦、增加結石清除率、縮短患者住院時間、減少術后并發癥發生率，臨床應用前景廣闊。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 輸尿管鏡； 肝膽管結石

Clinical Analysis of Laparoscopy Combined with Ureteroscope in the Treatment of Hepatolithiasis/GUO Ming-nan，ZHU Gong-yuan，XIN Xiao-ping，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：044-047

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of laparoscopic combined with ureteroscope in the treatment of hepatolithiasis.Method：A total of 68 cases of hepatolithiasis patients from January 2012 to November 2016 in our hospital were selected as the research objects，used a random number table method and parallel method all patients were divided into A group and B group，there were 34 cases in each group，A group was treated with laparoscopy combined with ureteroscopy，B group was treated with traditional laparotomy，preoperative and postoperative in different periods，the change of HR level after surgery and postoperative complications of two groups were observed.Result：Comparison of liver function indexes in the two groups，there were no significant differences（P>0.05）.The HR levels before surgery and intubation of the two groups were compared，here were no significant differences（P>0.05）；the HR of open incision or puncture，stone，at the end of operation in A group were significantly lower than those of B group（P<0.05）.The operation time of the two groups was compared，there was no statistically significant difference（P>0.05）；the amount of bleeding，intestinal function recovery time，hospitalization time in A group were significantly less than those in B group，but the extubation time was longer than that in B group，Hospitalization expenses more than that in B group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Stone clearance rate in A group was higher than that of B group，the incidence of complications，residual stone rate and reoperation rate were lower than those in B group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopy combined with ureteroscopy in the treatment of hepatolithiasis，can relieve the pain of patients，increase the stone clearance rate，shorten hospitalization time，reduce operation cost，reduce the incidence of postoperative complications and broad clinical application prospect.

【Key words】 Laparoscopy； Ureteroscopy； Hepatolithiasis

First-authors address：The Peoples Hospital in Yuancheng District of Heyuan City，Heyuan 517000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.013

肝膽管結石是膽道外科的常見疾病，臨床上有各種治療方法，傳統開腹及腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療肝膽管結石的方法報導較多[1]。傳統開腹手術治療，既增加了患者的痛苦，又延長了患者住院時間[2]；聯合纖維膽道鏡治療費用較昂貴，對器械損害大[3-4]。但作為無膽道鏡設備的基層醫療單位，腹腔鏡聯合輸尿管鏡對一些肝膽管結石同樣可以達到微創治療的目的，近年來該治療方法臨床上應用較為廣泛。

在基層醫院，以腹腔鏡聯合輸尿管鏡對肝膽管結石進行治療，既可聯合泌尿外科專業醫生共同進行，也可由普外科醫生短期培訓撐握，認為是一種較為理想的改善治療效果的方法[5-6]，在共用資源情況下，利用泌尿外科輸尿管鏡本身的特點，聯合腹腔鏡技術進行肝膽管結石的微創治療，具有較明確的優勢，在一定程度上既為基層醫院省去資源成本[7]，并在雙鏡聯合的情況下，通過微創手術取石、碎石及膽道探查等，能有效地減輕患者痛苦，提高結石清除率、縮短患者住院時間[8-9]，療效遠優于常規治療，且遠期膽道感染發生率低，認為是一種值得推廣的方法。本次筆者通過對腹腔鏡聯合輸尿管鏡治療肝膽管結石臨床效果進行研究，旨在為今后治療肝膽管結實提供新的、經濟、便利的治療方法提供可靠的臨床依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2016年11月本院收治的肝膽管結石患者68例作為研究對象，納入標準：患者有發熱、上腹不適及疼痛、黃疸病史等臨床癥狀；所有患者均經B超檢查、CT檢查或核磁共振胰膽管水成像（MRCP）檢查確診；膽總管直徑≥10 mm，結石位于肝外膽管、左右肝管、膽囊；肝功能Child-pugh A或B級；無腹腔手術禁忌和上腹手術史；男女不限。排除標準：不符合納入標準者；患有血液疾病、免疫功能障礙者；肝膽及胃腸惡性腫瘤者；嚴重心、腦、肺部等重要臟器功能障礙者；患者耐受力較差（<4 h）；嚴重腹部外傷；嚴重精神病史或言語障礙者。采用隨機數字表法、平行法將所有患者分為A組和B組，每組34例。

A組患者，男19例，女15例，年齡20～75歲，平均（45.47±5.31）歲，其中膽總管結石伴左肝內膽管結石7例，膽管結石伴當囊結石17例，膽管結石伴右肝內膽管結石4例，膽總管結石伴左右肝內膽管結石6例，其中合并慢性支氣管炎3例，原發性高血壓4例，糖尿病2例。B組患者，男18例，女16例，年齡20～75歲，平均（45.51±5.35）歲，其中膽總管結石伴左肝內膽管結石8例，膽管結石伴當囊結石16例，膽管結石伴右肝內膽管結石5例，膽總管結石伴左右肝內膽管結石5例，其中合并慢性支氣管炎4例，原發性高血壓3例，糖尿病1例。兩組患者年齡、性別、疾病類型及肝功能分級等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 所有患者均為擇期手術，入室后均建立靜脈通道和鏈接監護儀器對患者血氧飽和度、心率、血壓等生命體征相關指標進行監測。A組患者予以腹腔鏡聯合輸尿管鏡對肝膽管結石進行治療，術前氣管插管，患者取平臥位，全身麻醉成功后，常規對患者上腹皮膚消毒、鋪巾，采用四孔法腹腔鏡手術，四孔選擇腋前線、劍突下、臍上、右肋緣下鎖骨中線進行造孔，常規建立12～15 mm Hg氣腹壓，腹腔鏡氣腹后，經右腋前線肋緣下穿刺并置入10 mm Trocar，遞彎鉗游離膽囊三角，遞彈簧鉗牽引膽囊，充分暴露膽總管術野。于膽總管起始端下方預電凝后縱行切開約1.2 cm，用吸引器吸凈膽汁后遞取石鉗鉗取腹腔鏡下可見的膽總管結石，置入紗塊，圍在膽總管切口周圍，拔出劍突下Trocar，在腹腔鏡監視下置入16～20 F鞘管并進入膽總管。解除氣腹，更換輸尿管鏡，輸尿管鏡從鞘管邊沖水邊進入，注意水壓不用太高，探查膽總管上段及肝總管，發現結石用取石鉗取出，若結石較大，則用碎石桿行氣壓彈道碎石后取出或用灌注泵沖洗出結石，確認膽總管切口取凈。將輸尿管鏡連同鞘管緩慢退出至膽總管切口處，再沿縱軸進入膽總管遠端，同法探查并碎取膽總管遠端結石，直至結石取凈，檢查示膽總管乳頭開口是否通暢。退出輸尿管鏡及工作鞘管，重置Trocar，重新建立氣腹，遞電凝鉤切除膽囊取出膽總管切口旁小紗塊，沖洗腹腔，放置膽總管T管引流，將3-0或4-0可吸收縫合膽管。清點器械縫針及物品無誤后放置腹腔引流管，關氣腹，拔出套管，縫合切口及引流管。B組采用傳統開腹式對肝膽管結石進行治療，常規對患者上腹部消毒、鋪巾后，逐層切開患者皮膚、腹膜等組織，逐步深入使其肝膽管暴露，清肝膽管結石，手術結束留置T后逐層關腹結束手術。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術中情況、術前和術中不同時段HR水平變化、術后情況及術后并發癥。

1.4 統計學處理 本次研究所得試驗數據經整理后均輸入SPSS 18.0進行統計學分析，計量資料采用平均數±標準差（x±s）表示，若數據符合正態分布則采用t檢驗（組內比較行配對t檢驗，組間比較行成組t檢驗），若數據不符合正態分布則行秩和檢驗，計數資料和等級資料均采用百分比或構成比（%）表示，計數資料行 字2檢驗，等級資料行秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肝功能指標比較 兩組各項肝功能指標變化比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術前和術中不同時段HR水平變化 兩組術前和插管時HR水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），但開切口或穿刺時、取石時、術畢時A組患者的HR水平均明顯低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術中情況比較 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A組術中出血量、腸功能恢復時間、住院時間均少于B組，但拔T管時間長于B組，住院費用多于B組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術后情況比較 A組的凈石率高于B組，并發癥發生率、殘石率及再手術率均低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

肝膽管結石是肝膽外科常見、多發疾病，更重要的是肝膽管結石引起肝膿腫、肝硬化及急性梗阻性化膿性膽管炎等良性膽道疾病重要的死亡因素[10-11]，有效的治療對患者的生活質量有著重要的意義。

腹腔鏡聯合輸尿管（硬質）鏡對肝膽管結石患者進行治療，利用輸尿管鏡的硬度及鏡身的直徑較小的優勢[12-15]，加上輸尿管鏡并有碎石功能，通過直視、碎石及水流沖洗等方法，對較大的結石可采用碎石后沖出，3～4 mm較小的膽輸尿管鏡身對較小的膽管（Ⅳ級膽管）探查等有明顯的優勢[16-17]，相比較纖維膽道鏡進鏡方向控制更為方便、更為主動，并可省去較昂貴的取石網籃等耗材應用。且大型設備可共用，操作相對簡便，可視下操作，進一步損傷可能性小[18-19]，可有效提高治療效果，臨床適用性較強。利用泌尿外科輸尿管鏡本身的特點，聯合腹腔鏡技術進行肝膽管結石的微創治療，具有較明確的優勢，在一定程度上既為基層醫院省去資源成本[20]。本研究結果顯示，開切口或穿刺時、取石時、術畢時A組患者的HR水平均明顯低于B組（P<0.05）；兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A組患者的術中出血量、腸功能恢復時間、住院時間均明顯少于B組，但拔管時間長于B組，住院費多于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。這是因為腹腔鏡手術對腹腔干擾小和術后腹腔粘連形成少，T管竇道形成緩慢，但同時說明了兩鏡聯合組不利于T管竇道形成的同時卻有利于減少手術對機體的打擊。A組的凈石率高于B組，并發癥發生率、殘石率及再手術率均低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。在雙鏡聯合的情況下，通過微創手術取石、碎石及膽道探查等，能有效地減輕患者痛苦，增加結石清除率、縮短患者住院時間，療效遠優于常規治療，且遠期膽道感染發生率低，是一種值得推廣的方法。以腹腔鏡聯合輸尿管鏡對肝膽管結石進行治療，在基層醫院，既可聯合泌外專業醫生共同進行，也可由普外科醫生短期培訓撐握，認為是一種較為理想的改善患者治療效果的方法。

綜上所述，腹腔鏡聯合輸尿管鏡治療肝膽管結石可減輕患者痛苦、增加結石清除率、縮短患者住院時間、減少術后并發癥發生率，臨床應用前景廣闊。

參考文獻

[1]孫鏘，劉鴻，朱克明，等.腹腔鏡聯合輸尿管鏡治療肝膽管結石52例臨床研究[J].中國基層醫藥，2011，18（14）：1915-1917.

[2]裘永波.腹腔鏡聯合輸尿管鏡治療肝膽管結石的臨床研究[J].中國醫師進修雜志，2012，35（8）：62-64.

[3]王枝娟，余小紅，唐玉蘭，等.腹腔鏡聯合輸尿管鏡治療肝膽管結石的手術配合體會[J].中國內鏡雜志，2011，17（6）：650-652.

[4]王世康，崔現平，王志意，等.118例復雜性肝膽管結石的臨床手術療效比較[J].中國現代普通外科進展，2014，17（4）：286-289.

[5]韋仕毅，韋承生，麥春華，等.膽道鏡聯合輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療肝膽管多發結石療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2013，22（25）：2784-2786.

[6]陳榮海.輸尿管鏡輔助腹腔鏡治療肝膽管結石的臨床療效觀察[J].臨床外科雜志，2012，20（11）：813-814.

[7]唐寒秋，李曉濤，龍雪艷，等.腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石的安全性及對患者生存質量的影響[J].醫學綜述，2016，22（20）：4143-4145.

[8]杜峰，李鵬，杜豐杰，等.膽道鏡聯合腹腔鏡左肝葉切除治療肝膽管結石的療效[J].中國老年學雜志，2013，33（20）：5172-5173.

[9]董先元，張煒.雙鏡聯合微爆破碎石儀治療肝膽管結石病的療效[J].臨床與病理雜志，2014，34（4）：410-414.

[10]陳永軍，蔡小勇，盧榜裕，等.腹腔鏡左肝切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石的效果[J].廣東醫學，2014，35（2）：241-243.

[11]葉小勇，呂會增，張帆，等.腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石療效分析[J].中國普通外科雜志，2014，23（2）：256-258.

[12]方馳華，劉文瑛，范應方，等.三維可視化技術指導經硬鏡靶向碎石治療肝膽管結石[J].中華外科雜志，2014，52（2）：117-121.

[13]鄭四鳴，李宏，周新華，等.腹腔鏡與開腹左半肝切除治療肝膽管結石的比較[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（10）：709-711.

[14]蔣宏平.纖維膽道鏡聯合B超在肝膽管結石手術中的應用[J].中國醫學創新，2012，9（17）：44-45.

[15]曾銘.規則性肝葉切除治療肝膽管結石臨床分析[J].中國醫學創新，2011，8（30）：19-20.

[16]延學軍.肝膽管結石合并肝膽管癌18例臨床分析[J].中國醫學創新，2011，8（23）：130-131.

[17]孫孝環，楊小平，符東，等.腹腔鏡膽總管探查手術在復雜性肝膽管結石患者中的應用效果[J].中國現代普通外科進展，2015，18（1）：73-75.

[18]劉海濤.肝膽管結石合并肝膽管癌的臨床研究[J].中國醫學創新，2011，8（7）：53-54.

[19]謝鳳翎.不同方式治療肝膽管結石的臨床比較研究[J].中國醫學創新，2011，8（9）：69-70.

[20]朱躍光.基層醫院腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石的臨床療效分析[J].當代醫學，2016，22（27）：82-83.