小兒無癥狀顱內蛛網膜囊腫的治療分析

宋海民+張震宇+葉新運+蔣秋華

【摘要】 目的：探討小兒無癥狀顱內蛛網膜囊腫的臨床特點及術后變化。方法：回顧性分析2010年1月-2015年5月住院的小兒無癥狀顱內蛛網膜囊腫病例15例，均在全麻神經內鏡下行蛛網膜囊腫部分切除及蛛網膜下腔造瘺手術治療，男9例，女6例，年齡2～17歲，平均（5.6±4.2）歲，分析術前、術后的臨床及影像學資料。結果：隨訪6個月～5年，平均（22±1）個月，所有小兒無癥狀蛛網膜囊腫術后均縮小，腦組織復張，囊腫術前體積為（125.43±89.34）mL，術后為（15.59±9.22）mL，術后囊腫體積小于術前比較，差異有統計學意義（P=0.000）。除1例患兒術后第4個月出現硬膜下積血積液，第5個月自行吸收外，其余14例患兒均未出現并發癥。結論：小兒無癥狀顱內蛛網膜囊腫術后囊腫均明顯縮小，受壓腦組織發育復位，無明顯并發癥，因此無癥狀較大者可建議手術治療。

【關鍵詞】 小兒； 無癥狀蛛網膜囊腫； 神經內鏡； 手術治療

Analysis of Treatment of Children with Asymptomatic Intracranial Arachnoid Cyst/SONG Hai-min，ZHANG Zhen-yu，YE Xin-yun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：001-004

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical characteristics and postoperative changes of asymptomatic intracranial arachnoid cysts in children.Method：A retrospective analysis of 15 cases which were hospitalized and operated with asymptomatic intracranial arachnoid cysts in our hospital from January 2010 to May 2015，9 males and 6 females，aged 2-17 years，mean（5.6±4.2）years.All patients underwent brain magnetic resonance（MR） scan，the data of clinical and MR imaging in preoperative and postoperative were analyzed.Result：The patients were followed up 6 months to 5 years，an average of （22±1）months.All children with asymptomatic arachnoid cyst after operation were reduced，brain tissue recruitment，cyst volume was （125.43±89.34）mL preoperative，and （15.59±9.22）mL postoperative，the size of cyst postoperative was smaller than that preoperative，the difference was statistically significant（P=0.000）.1 case appeared subdural hemorrhage postoperative at the fourth months，but self-absorbed at fifth months，there were no complications in 14 cases.Conclusion：Children with asymptomatic intracranial arachnoid cyst after resection of the cysts are significantly reduced，compression of brain development reset， without obvious complications，therefore no symptoms of larger can suggest surgery.

【Key words】 Children； Asymptomatic arachnoid cyst； Neuroendoscopy； Surgical treatment

First-authors address：Ganzhou Hospital Affiliated Nanchang University，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.001

小兒顱內蛛網膜囊腫是顱內非腫瘤性質的占位性病變，隨著影像學技術CT、MRI、胎兒超聲檢查等發展并廣泛應用，發病率逐漸增高。具有明顯臨床癥狀（包括高顱壓、局灶性神經功能缺失、癲癇、囊腫破裂、出血等）需行手術治療[1]。而流行病學調查發現，絕大部分小兒蛛網膜囊腫為無臨床癥狀，少數囊腫會逐漸增大[2]。Lee等[3]認為無癥狀的顱內逐漸增大的蛛網膜囊腫未必需行手術治療，密切隨訪也是一種選擇方案。但也有研究認為小的蛛網膜囊腫會導致認知功能損害[4]，手術可改善無癥狀患者的認知功能及腦血流灌注。故就小兒顱內無癥狀蛛網膜囊腫診治及術后臨床特點進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2015年5月于本科室住院行手術治療的小兒無癥狀蛛網膜囊腫患兒15例，男9例，女6例，年齡2～17歲，平均（5.6±4.2）歲。所有患兒均偶然行頭顱CT或MRI檢查發現。3例因上呼吸道感染出現頭痛發熱，9例因頭部外傷偶然發現，3例因過度疲勞后出現頭暈不適而行影像學檢查。影像學檢查發現，10例蛛網膜囊腫位于中顱窩、側裂附近，3例位于大腦半球凸面，1例位于腳間池，1例位于后顱窩。所有病例均經全麻神經內鏡下蛛網膜囊腫部分切除及造瘺治療。

1.2 影像學資料 全部患兒術前、術后均行頭顱磁共振（MRI）平掃，設備為西門子公司MAGNETOM Area 1.5T或3.0T磁共振掃描儀。查看囊腫部位、囊腫的大小，囊腫的體積計算采用影像學上的前后徑（cm）×上下徑（cm）×頭尾（cm）[5]，然后術后半年、1年時進行隨訪，包括影像學、臨床癥狀及體征，分析結果。

1.3 手術治療 2014年12月前采用德國ZEPPLIN神經內鏡，2015年1月后采用德國STORZ內鏡，有工作道、窺鏡通道、沖洗及吸引通道，常規的內鏡雙極電凝，抓鉗，愛德華公司的血管外科用的擴張球囊用于擴大囊腫與蛛網膜下腔間隙的溝通，中顱窩囊腫采用顳部直切口，顱骨鉆一孔可置入神經內鏡，切開囊腫壁層，囊腫壁部分切除和打開側裂池及頸動脈池，打通側裂池及頸內動脈池的蛛網膜下腔，鞍上區及腳間池囊腫則打通三腦室底及三腦室底造瘺，后顱窩則交通枕大池或四疊體池。大腦凸面蛛網膜囊腫盡量打通蛛網膜下腔、側裂池等。腦池造瘺后需用球囊擴逐漸擴大開口，需大于8 mm以上，以免閉合。若出血，大部分用生理鹽水通道內反復沖洗可止血，少部分需用針狀電凝或雙極電凝止血。因內鏡手術結束時硬膜常規無法縫合，故肌肉、皮下及頭皮需嚴密、全層縫合，減少皮下積液及術口愈合不良。術后一般對癥治療，一周左右可拆線出院。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

頭顱MR檢查提示，術前蛛網膜囊腫體積平均（125.43±89.34）mL，術后為（15.59±9.22）mL，術前、術后囊腫大小比較，差異有統計學意義（P=0.000）。15例中除1例術后第4個月出現遲發性硬膜下積液、積血，并于第5個月復查自行吸收外，見圖1；其余14例病例術后良好，無其他新發臨床癥狀及體征。影像學示復查所有病例囊腫術后均縮小，甚至消失，受壓的腦組織復張且填充原囊腫的位置，典型病例見圖2。

3 討論

顱內蛛網膜囊腫大部分為先天性腦發育異常性病變，為蛛網膜包裹著腦脊液性質的液體，與顱內蛛網膜下腔不相通或成活性瓣導致入量大于出量形成，少部分為炎癥、顱腦外傷或顱內手術引起[6]。美國流行病學研究報道，在18歲以下10 000例小兒行頭部影像學檢查發現顱內蛛網膜囊腫比例達2.6%，其中絕大部分為無臨床癥狀，隨訪3.5年后，僅僅有11例囊腫增大，且初次診斷年齡大于4歲者，隨訪發現囊腫無明顯增大及相關臨床癥狀[2]。Lee等[3]對86例小兒蛛網膜囊腫隨訪發現17例增大，其中14例小于1歲，無大于3歲的患兒。增大的17例中11例未行手術治療，6例最終停止增大，3例穩定后逐漸縮小，最終他們認為無癥狀的顱內逐漸增大的蛛網膜囊腫未必需行手術治療，密切隨訪也是一種選擇方案。眾所周知，有臨床癥狀及體征的小兒蛛網膜囊腫具有手術指征。而對于無癥狀者，上述文獻多建議動態觀察及密切隨訪。但文獻[7]研究發現，圍產期間顱內無異常，但出生后7個月嬰兒和4歲幼兒顱內蛛網膜囊腫快速增大，導致相應癥狀及需行手術治療。B Gjerde等[8]對22例蛛網膜囊腫及12例對照研究發現，術前存在囊腫者在語言知識、思維靈活性、控制能力、解決問題和規劃能力等方面差于對照組，且手術后上述能力明顯好轉，且與對照組在控制能力、轉換、寫信流利、類別轉換等已無差別，在顏色命名等方面明顯好轉。作者最后指出，蛛網膜囊腫不僅損害認知功能，而且還損害執行功能，手術后大部分損害是可逆的，這些結果對存在蛛網膜囊腫的患者術前考慮有更多的提示。Wester[9]通過5篇論文分析表明蛛網膜囊腫影響認知功能，但這是一個可逆的，手術減壓后可改善。文獻[10-14]研究認為，手術可改善無癥狀患者的認知功能及腦血流灌注。但目前小兒無癥狀顱內蛛網膜囊腫手術治療少，術后囊腫是否縮小乃至消失、腦是否復張等無相關研究。本研究中小兒無癥狀顱內蛛網膜囊腫神經內鏡手術后囊腫均縮小，腦組織受壓明顯緩解，既往被囊腫占據的中顱窩、顳葉逐漸復張，表明囊腫具有張力，壓迫腦組織，影響腦發育。手術可改善腦受壓的不良狀態，促使腦復張及發育。小兒顱內無癥狀蛛網膜囊腫因術前無明顯的癥狀及體征，患者及家屬強烈的擔憂手術治療的風險與并發癥，尤其是囊腫較小者（<3 cm），但本研究的15例患兒中，只有1例后期（術后4個月）常規復查時偶然發現硬膜下血腫，但第五個月復查自行吸收，且無明顯新發臨床癥狀及體征，因此手術風險與并發癥極低。

至于手術方式的選擇，目前有開顱囊腫切除、開顱囊腫造瘺、神經內鏡下囊腫造瘺、囊腫腹腔分流等四種方式，文獻[5]報道三種手術方式即：囊腫腹腔分流、開顱囊腫切除及造瘺、內鏡下囊腫切除及造瘺治療效果比較，無明顯差異，但囊腫腹腔分流后期并發癥多。Ali等[15]的Mate分析1990-2012年最近20余年蛛網膜囊腫四種手術治療臨床文獻得出：經過5年隨訪，四種手術方式對患者生活治療未見明顯差異，每種手術方式均有優點與缺點，需綜合個體差異選擇最佳手術方式。但是開顱囊腫切除及造瘺文獻多屬于早期（2000年前），內鏡下囊腫造瘺文獻為最近幾年較多。且內鏡下手術具有手術時間短、創傷小、并發癥少、住院天數短等特點[16-19]，故內鏡下造瘺逐漸增多并得到一致的認可，因此本研究15例患兒均采用神經內鏡下蛛網膜囊腫部分切除及腦池造瘺，目前效果良好，值得推廣。

綜上所述，小兒無癥狀中顱窩蛛網膜囊腫，手術治療后囊腫縮小，腦組織復張，腦發育改善，故小兒無癥狀蛛網膜囊腫可考慮手術治療。當然是否存在腦功能改善、智力提高或神經心理方面的改善，仍需進一步的研究，本研究病例數較少，且為回顧性研究，仍需后續研究。

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