電子纖維支氣管鏡下球囊擴張術治療結核性支氣管狹窄(附52例臨床分析)

楊守峰 蘇菲菲 張抱一 戴建義 黃默荷 陳賢豪 李利敏

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·短篇論著·

電子纖維支氣管鏡下球囊擴張術治療結核性支氣管狹窄(附52例臨床分析)

楊守峰 蘇菲菲 張抱一 戴建義 黃默荷 陳賢豪 李利敏

分析電子纖維支氣管鏡下球囊擴張術治療結核性支氣管狹窄的療效。選擇溫州市中心醫院2010年1月至2015年12月收集的52例確診的支氣管結核患者為研究對象，均接受電子纖維支氣管鏡下球囊擴張治療，分別測定術前和術后氣道狹窄段直徑、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及氣促評分，并對6～18個月內隨訪情況進行評價。結果顯示，52例患者術后狹窄段氣道直徑[(6.71±1.62) mm]較術前[(2.92±0.75) mm]明顯增大，差異有統計學意義(t=-25.46，P<0.01)，94.23%(49/52)的患者治療后氣道直徑即刻增大；52例患者術后FEV1和FVC分別為(2.12±0.55) L和(3.58±0.94) L，較術前[分別為(1.57±0.45) L和(2.14±0.61) L]均明顯增加，差異均有統計學意義(t值分別為-8.50、-9.77，P值均<0.01)；氣促評分由術前的3～4級降低至術后的2級的患者達69.23%(36/52)。52例患者隨訪6～18個月，4例患者出現再狹窄，有效率為92.31%(48/52)。作者認為，電子纖維支氣管鏡下球囊擴張治療對結核性支氣管狹窄療效顯著。

支氣管鏡檢查； 結核； 支氣管疾病； 氣管狹窄； 氣囊擴張術

支氣管結核發生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層[1]，其后遺癥之一為支氣管狹窄，占良性氣道狹窄的50%～60%[2]。支氣管結核早期臨床表現不典型，容易誤診、漏診，此病采用常規抗結核藥物治療效果不佳，甚至可發展為支氣管破壞，其導致的引流不暢常引起阻塞性肺炎、肺不張及結核病的反復發作。目前，電子纖維支氣管鏡的應用日益廣泛，其可以直接觀察病變情況，使越來越多的支氣管結核被發現[3]；另外，還可用于進行介入治療，球囊擴張術已成為結核性氣管、支氣管狹窄的常用治療方法之一[4]。本研究對52例確診的結核性氣道狹窄患者在進行抗結核藥物治療的同時進行電子纖維支氣管鏡球囊擴張術的治療，探討其臨床療效。

資料和方法

一、一般資料

52例支氣管結核患者來自溫州市中心醫院2010年1月至2015年12月的住院患者，根據其臨床表現、胸部X線攝影、肺部CT表現，以及電子纖維支氣管鏡下病理活檢確診為結核性氣道狹窄。其中男16例，女36例，年齡在18～65歲，中位年齡24歲，病程1～16個月。主要癥狀為：不同程度的活動后氣促、咳嗽、咯痰、咯血、胸悶、發熱。狹窄部位及性質：左主支氣管13例(肉芽增殖型10例，瘢痕狹窄型3例)，右主支氣管5例(瘢痕狹窄型2例，肉芽增殖型3例)，左上葉支氣管12例(炎癥浸潤型5例，環狀狹窄型4例，肉芽增殖型3例)，右上葉支氣管7例(肉芽增殖型)，右中間段支氣管5例(瘢痕狹窄型3例，潰瘍壞死型2例)，左下葉支氣管5例(瘢痕狹窄型3例，潰瘍壞死型2例)，右中葉支氣管5例(瘢痕狹窄型)。所有患者均簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。

二、研究方法

1. 術前準備：常規行肺功能、心電圖、胸部CT、血氣分析、凝血功能、血常規等檢查，以及2H-R-Z-E/10H-R-E進行抗結核藥物治療，療程不少于12個月。根據檢查了解支氣管狹窄部位、程度及范圍，球囊的選擇依據狹窄管腔段的軸向直徑。

2. 球囊擴張方法：術前禁飲食6 h，根據實驗室檢查及影像學檢查結果對患者進行評價，并制定初步治療方案。患者經充分局部麻醉后，采用Olympus BF-1T260型電子纖維支氣管鏡(球囊擴張后直徑為6～8 mm)，首先觀察支氣管病變情況，然后確定狹窄部位后，將Pulmonary公司生產的適合的球囊擴張導管送至氣道狹窄段的中心部，向球囊內加壓，無明顯出血后每次從2個大氣壓逐漸增加壓力至3.5個大氣壓，保持球囊膨脹1～3 min，可反復填充球囊2～4次。術后1周通過電子纖維支氣管鏡復查，如氣道仍狹窄，再次行球囊擴張術，每周1次，2～3次為1個療程，療程結束后1個月復查胸部CT、電子纖維支氣管鏡等指標評價療效。支氣管直徑的測量方法為通過胸部CT支氣管影像三維成像測量狹窄段支氣管管腔直徑，以及同期支氣管造影C形臂透視機采集的經計算機處理后的圖像上支氣管狹窄段直徑，取二者的平均值。

三、療效評估

測量治療前后狹窄段支氣管管徑，評價標準[4]：(1)介入治療后支氣管管腔內徑≥5 mm，穩定時間超過3個月判定為顯效；(2)肺復張，但支氣管管腔內徑介于3～5 mm之間，穩定時間超過3個月判定為有效；(3)肺暫時復張或無復張，3個月內支氣管再次出現重度狹窄或閉塞判定為無效；(4)有效者3個月后再次出現支氣管管腔內徑<5 mm，伴或不伴有呼吸困難，判定為再狹窄(無效)；(5)總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

氣促評分：參照美國胸科協會的氣促評分標準[5]，評價術前及末次球囊擴張術后氣促評分：0級，正常；1級，快步走路時出現氣促；2級，正常步行時出現氣促；3級，平常速度步行出現氣促而停止步行；4級，輕微活動后出現氣促。測量用力肺活量(forced vital capacity，FVC)和第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)，并比較療效。隨訪：治療后視患者病情隨訪6～18個月，復查患者胸部CT、氣道直徑、肺功能、氣促評分等。

四、統計學分析

結 果

一、氣道直徑、FEV1、FVC及氣促評分在治療前后的變化情況

52例氣道狹窄患者行電子纖維支氣管鏡下高壓球囊擴張治療2～8次，平均(3.02±1.13)次。治療時間為2～12周。治療后狹窄的氣道直徑明顯增大，由術前的(2.92±0.75) mm增加至術后的(6.71±1.62) mm，差異有統計學意義(t=-25.46，P<0.01)，即刻有效率達到了94.23%(49/52)，有10例患者病史達2～3年，支氣管狹窄纖維組織堅硬，其中有4例患者在3個月內共進行球囊治療6～8次。FEV1由術前的(1.57±0.45) L提高至術后的(2.12±0.55) L，差異有統計學意義(t=-8.50，P<0.01)；FVC由術前的(2.14±0.61) L提高至術后的(3.58±0.94) L，差異有統計學意義(t=-9.77，P<0.01)。氣促評分由術前的3～4級降低至術后的2級的患者比率達69.23%(表1)。其中2例患者在隨訪的6個月內出現氣促加重，肺部CT檢查提示肺不張，行電子纖維支氣管鏡檢查，發現氣道再狹窄并有干酪樣壞死物形成，再次行球囊擴張術后置入氣道支架，呼吸困難癥狀消失。

表1 52例患者氣促評分在治療前后的變化情況

注 表中括號外為例數，括號內為“構成比(%)”

二、并發癥

52例患者術中均無大出血、氣胸及氣道撕裂等嚴重并發癥。有6例患者術中出現輕微胸痛，隨治療的中止或結束緩解；4例患者術中氣道有少量出血，立即給予腎上腺素及冰生理鹽水局部灌注止血或滴注凝血酶，清理氣道分泌物及血液，出血停止；3例患者出現一過性心率下降，操作停止后迅速恢復；8例患者術后出現胸部悶脹感，尚能承受，給患者解釋病情并囑其注意休息后，未作特殊處理，1～4 d后胸部不適癥狀消失；4例出現咯痰、發熱，考慮氣管阻塞解除后，需要排出分泌物，抗炎治療2 d后體溫恢復正常。

三、遠期療效

對患者進行6～18個月隨訪，定期復查電子纖維支氣管鏡、胸部CT和肺功能。52例患者中有46例(88.46%)胸悶、氣短、氣促等癥狀明顯緩解，有48例隨訪期間治療有效，有效率為92.31%(48/52)，其中氣促評分遠期維持2級者29例(55.77%)。4例患者出現再狹窄(治療無效)，再狹窄率為7.69%(4/52)，最終置入支架后緩解。

討 論

支氣管結核由于病變部位血液供應差，壞死組織覆蓋等因素，正規抗結核藥物治療常難以達到有效的血藥濃度，大部分患者治療效果不佳[6]，導致支氣管病變進展，氣道狹窄、阻塞及肺不張。支氣管結核若得不到及時的治療，呼吸功能受損情況持續進展，甚至引起結核分枝桿菌播散，預后不良。在抗結核藥物治療基礎上的手術治療是傳統的治療方法，優點是可以完全切除病灶，但由于結核分枝桿菌在氣道黏膜侵犯廣泛，容易出現多葉和多段狹窄，手術難度大，其缺點包括創傷大、風險高、恢復慢、術后吻合口再狹窄等并發癥多。隨著電子纖維支氣管鏡介入治療日益發展，使以前需手術治療的支氣管狹窄通過球囊擴張術得到了緩解或治愈，其治療良性氣管、支氣管狹窄的效果較佳，可作為結核性支氣管狹窄的初始治療選擇[7]。

球囊擴張術是通過電子纖維支氣管鏡導入球囊，對狹窄氣道反復行球囊擴張，其結果是在氣道產生多處縱向小裂傷，裂傷恢復時被纖維組織覆蓋，達到管徑擴張的目的。余佳平[8]報道結核性氣道狹窄采用球囊擴張治療的即刻療效可達95.5%。本研究52例氣道狹窄患者在規范抗結核藥物治療的基礎上，分別行球囊擴張術2～8次，即刻療效達到了94.23%，與文獻報道較一致。球囊擴張治療前后的氣道直徑、FEV1和FVC的變化差異均有統計學意義，氣促分級均明顯下降，臨床療效較好。在6～18個月隨訪期內4例再次出現呼吸困難，胸部影像學提示節段性肺不張，電子纖維支氣管鏡檢查發現氣道再度狹窄，有壞死物形成，清除壞死物后置入支架，氣促癥狀明顯緩解。對于球囊擴張術，維持氣道通暢的穩定性能夠減少治療的次數，朱春梅[9]報道，單純行球囊擴張術有管壁黏膜撕裂的風險，可先行電針切割攣縮的瘢痕組織，再適當增加球囊擴張的次數，謹慎操作可以提高療效。對于管腔明顯狹窄者，應先用熱消融法迅速開通氣道，再行球囊擴張。在處理時需根據具體情況結合多種介入方法。球囊擴張術常見并發癥有管壁撕裂、氣胸、縱隔氣腫、咯血，主要原因為球囊壓力過大[10]。本研究有6例患者術中有輕微胸痛，可能是擴張時的張力引起，隨著治療結束，癥狀迅速緩解。4例患者術中氣道有少量出血，可能由黏膜撕裂時小血管破裂引起，采取相應措施后出血停止。8例患者術后出現胸部悶脹感，尚能承受，給患者解釋病情并囑其注意休息后，未作特殊處理，1～4 d后胸部不適癥狀消失；4例出現咯痰、發熱，抗炎治療2 d后體溫恢復正常。為了減少并發癥，應當動態觀察狹窄氣道的情況，根據氣道狹窄處的程度隨時調整球囊壓力，選擇合適型號的球囊，以達到最佳的治療效果。

綜上所述，電子纖維支氣管鏡下球囊擴張術對支氣管結核氣道狹窄的干預性治療具有良好的療效，可減少因氣道阻塞造成反復炎癥引起的肺功能損傷，有利于提高患者的生活質量。球囊擴張術治療結核性支氣管狹窄安全、有效，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯：郭萌)

Clinical analysis of 52 cases with tuberculous bronchostenosis treated by electronic fiber bronchoscopic balloon dilation

YANGShou-feng,SUFei-fei,ZHANGBao-yi,DAIJian-yi,HUANGMo-he,CHENXian-hao,LILi-min.

DingliClinicalCollegeofWenzhouMedicalUniversity,InfectiousDiseaseDepartmentofWenzhouCentralHospital,Wenzhou325000,China

Correspondingauthor:SUFei-fei,Email：feifeisuzs@163.com

To assess the value of electronic fiber bronchoscopic balloon dilation in the treatment of tuberculous bronchial stenosis. Fifty-two patients, who had been confirmed as tuberculous bronchial stenosis at Wenzhou Central Hospital between Jan. 2010 and Dec. 2015, were recruited in this study．All patients were treated with balloon dilation under bronchoscope, and their airway diameters, dyspnea index were evaluated, and their FEV1and FVC were tested before and after treatment. After the treatment with balloon dilatations, the airway average diameter ((2.92±0.75) mm vs (6.71±1.62) mm), FEV1((1.57±0.45) L vs (2.12±0.55) L) and FVC ((2.14±0.61) L vs (3.58±0.94) L) in all patients increased significantly (t=-25.46, -8.50, -9.77;Pvalues were all less than 0.01); and the airway diameter of 94.23% (49/52) patients was immediately increased. The dyspnea index of 69.23%(36/52) patients decreased from level 3-4 to level 2. In 6-18 months follow-up, restenosis occurred in 4 cases. The balloon dilatation is a safe, simple and effective method to treat tuberculous bronchial stenosis.

Bronchoscopy; Tuberculosis; Bronchial diseases; Tracheal stenosis; Balloon dilation

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.021

溫州市科技局資助項目(Y20130290)

325000 溫州醫學院定理臨床學院 溫州市中心醫院感染科(楊守峰、蘇菲菲、戴建義、黃默荷、陳賢豪、李利敏)，呼吸科(張抱一)

蘇菲菲，Email：feifeisuzs@163.com

2016-12-19)