剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析

柯青霞

【摘要】 目的：探討瘢痕子宮再次妊娠分娩方式。方法：選取314例于2016年1-6月在筆者所在醫院分娩的剖宮產術后瘢痕子宮患者，根據再次妊娠分娩方式的不同分為剖宮產組（符合剖宮產指癥，n=258）和陰道分娩組（符合陰道試產指癥，n=56），同時選取124例同期非瘢痕子宮陰道分娩的孕婦作為對照組，記錄并比較兩組瘢痕子宮孕婦的分娩結局，同時比較對照組與陰道組試產成功者的分娩結局。結果：本組中314例瘢痕子宮再次妊娠孕婦中，258例選擇剖宮產，56例陰道試產，產程中急癥剖宮產8例，陰道分娩成功48例，再次剖宮產率為84.7%（266/314），陰道試產成功率為85.7%（48/56）；剖宮產組產褥病率、出血量多于陰道組，住院時間顯著長于陰道組，差異均有統計學意義（P<0.05）；陰道組與對照組分娩結局及住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：對于剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩是安全可行的，但需嚴格掌握分娩指癥，并在產程密切監測，必要時及時改行剖宮產術。

【關鍵詞】 分娩方式； 瘢痕子宮； 剖宮產

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.071 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）10-0133-02

瘢痕子宮是指因行子宮肌瘤剔除術、剖宮產術等造成子宮留存瘢痕。近年來，隨著麻醉技術及手術技術的進步，剖宮產術的安全性逐漸提高，使現代女性更樂于選擇手術分娩[1]。瘢痕子宮患者再次妊娠易發生子宮破裂、宮外孕等情況，嚴重威脅母嬰的安全。因此合理選擇瘢痕子宮再次妊娠分娩方式成為產科領域的研究熱點。本研究通過回顧性分析，探討瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式，現作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取314例于2016年1-6月在筆者所在醫院分娩的剖宮產后瘢痕子宮患者，年齡23～46歲，平均（27.9±4.2）歲，孕周35～41周，平均（38.9±1.2）周，距前次剖宮產術時間1～11年，平均（6.22±1.23）年。根據再次妊娠分娩方式的不同分為剖宮產組（符合剖宮產指癥，n=258）和陰道分娩組（符合陰道試產指癥，n=56）。剖宮產組中，年齡22～46歲，平均（27.8±3.5）歲，

孕周35～40周，平均（38.6±1.3）周。陰道分娩組中，年齡23～45歲，平均（27.9±3.2）歲，孕周36～41周，平均（39.1±0.8）周。

同時選取124例同期非瘢痕子宮陰道分娩的孕婦作為對照組，年齡24～45歲，平均（28.2 ±2.9）歲，孕周36～40周，平均（38.5±0.6）周。三組入選孕婦孕周、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 剖宮產指征

（1）第1次剖宮產子宮下段為橫切口，但術后有感染或愈合不良，或子宮體部縱切口，B超顯示子宮下段前壁瘢痕厚度不足3 mm；（2）第一剖宮產指癥仍存在或出現新的剖宮產指癥；（3）此次妊娠離上次剖宮產不足2年；（4）第1次剖宮產后有子宮損傷史；（5）伴有嚴重內外科合并癥和妊娠并發癥；（6）多胎妊娠；（7）醫院不具備搶救急癥患者的條件，或孕婦拒絕陰道試產[2]。

1.3 陰道試產指征

（1）第1次剖宮產手術為子宮下段橫切口，切口無感染現象，愈合良好，B超顯示子宮下段前壁瘢痕厚度≥3 mm；（2）距上次剖宮產時間≥2年；（3）Bishop宮頸成熟度評分不低于7分，無頭盆不稱；（4）第1次剖宮產后未出現新的剖宮產指癥；（5）孕產婦無妊娠合并癥和并發癥；（6）孕婦愿意陰道試產，具備陰道分娩條件，分娩中做好搶救準備[3]。

1.4 觀察指標

記錄并比較兩組孕婦的分娩結局，如產時出血量、新生兒出生Apgar評分、產褥病率、住院時間等。同時比較對照組與陰道組試產成功者的分娩結局[4]。

1.5 統計學處理

采用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 瘢痕子宮再次妊娠分娩結局

本組314例瘢痕子宮再次妊娠孕婦中，258例選擇剖宮產，56例選擇陰道試產，產程中急癥剖宮產8例，陰道分娩成功48例，再次剖宮產率為84.7%（266/314），陰道試產成功率為85.7%（48/56）。試產失敗手術指征包括，宮縮乏力、胎兒宮內窘迫各1例，頭盆不稱2例，由于信心不足或疼痛中途放棄陰道試產要求剖宮產4例。本組孕婦中無圍產兒及孕婦死亡病例。

2.2 陰道組與剖宮產組反面結局比較

在分娩結局上，剖宮產組產褥病率為14.3%（38/266），陰道組為4.2%（2/48），差異有統計學意義（P<0.05）。剖宮產組出血量顯著多于陰道組，住院時間顯著長于陰道組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 陰道組與對照組陰道分娩結局比較

陰道組產褥率為4.2%（2/48），而對照組為2.4%（3/124），差異無統計學意義（P>0.05）。兩組產時出血量、住院時間、新生兒Apagar評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

自20世紀剖宮產術改用子宮下段橫切口后，加之麻醉計術不斷進步，使剖宮產術的安全性得到認可，也使手術應用范圍有所擴大，從而使瘢痕子宮再次妊娠率不斷上升。而瘢痕子宮再次妊娠可導致前置胎盤、子宮破裂等不良結局，及剖宮產手術時感染、損傷、粘連加重等并發癥增加，以及早產甚至導致新生兒死亡等。瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產術終止妊娠時，因胎盤附著于子宮下段瘢痕處，可導致胎盤植入原子宮下段瘢痕處及胎盤黏連，可能導致無法控制的大出血。其次再次手術時因前次剖宮產術引起的子宮、大網膜、附件等粘連而增加手術難度[5]。瘢痕子宮陰道試產具有一定危險性，主要表現為有子宮破裂的風險，導致子宮破裂的原因考慮為再次妊娠時，子宮容積隨著妊娠周期的增加而增大，加上分娩期子宮羊膜內壓力的升高，若瘢痕處愈合不良，就可能發生瘢痕自發破裂。然而近年來，隨著醫療技術的不斷進步，數量不少的剖宮產孕婦再次妊娠時首次剖宮產指癥已徹底消失，研究顯示，前次剖宮產為子宮下段橫切口，且原剖宮產指癥已徹底消失的孕婦，可進行陰道試產[6-7]。根據一項最新調查顯示，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式采用陰道試產的成功率約為35%～90%，且相較于剖宮產方式，瘢痕子宮再次妊娠采用陰道試產具有更多優勢。陰道分娩中因胎兒受到陰道擠壓，可減少呼吸窘迫、濕肺等并發癥發生的風險，且陰道試產可避免剖宮產術帶來的手術風險[8-9]。因此，對有條件的具有剖宮產史的孕婦進行陰道試產尤為必要。本研究中陰道試產獲得成功者共48例，與剖宮產組比較，產時出血量、住院時間、產褥病率均顯著減少，差異均有統計學意義（P<0.05），且其分娩結局與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），此外分娩后未見子宮破裂等嚴重并發癥，可見陰道試產的可行性與安全性。但需要注意的是，對于有條件的陰道試產者，在產程中必須密切監測，對于出現先兆子宮破裂及胎兒窘迫者及時改行剖宮產術。此外，社會因素是瘢痕子宮孕婦行再次剖宮產的主要原因，在目前的醫療環境下，為減少醫療糾紛，產科醫生多傾向于剖宮產手術，因而在與家屬交待病情時，多側重于子宮破裂的風險，誘導孕婦及家屬選擇剖宮產術。因此，產科醫生在與孕婦及家屬溝通時，應本著實事求是的態度，讓其了解試產過程中可能出現的情況、子宮破裂的發生率、試產的優勢等，以取得患者配合，使陰道分娩順利進行[10]。

綜上所述，對于剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩是安全可行的，但需嚴格掌握分娩指癥，并在產程密切監測，必要時及時改行剖宮產術。

參考文獻

[1]唐蔚，何力，羅曉柳，等.剖宮產后疤痕子宮再次妊娠分娩方式65例臨床分析[J].中國實用醫藥，2012，7（18）：120-122.

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[3]孫喜玲.剖宮產后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床選擇研究[J].內蒙古中醫藥，2013，32（17）：77.

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[7]高翠玲.疤痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的臨床分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2012，11（7）：541-542.

[8]陳洵艷.128例疤痕子宮再次妊娠分娩臨床分析[J].吉林醫學，2011，32（3）：560.

[9]宋俊莉.疤痕子宮再次妊娠分娩臨床分析[J].中外醫療，2011，30（21）：74-74.

[10]陳聃.疤痕子宮再次妊娠分娩方式選擇臨床分析[J].世界臨床醫學，2015，9（12）：11.

（收稿日期：2016-12-16）

①韶關市婦幼保健院 廣東 韶關 512026