超聲造影技術在慢性腎臟病中的應用現況

鐘秋紅+林栩

【關鍵詞】慢性腎?。怀?；造影技術

中圖分類號：R445.1文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.032

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是常見病、多發病，病情發展較慢，且早期臨床癥狀不太明顯，如果本身有其他疾病，很容易被掩蓋，造成誤診和漏診[1]。早期確診CKD，將大大延緩尿毒癥的發生。但超聲檢測存在一定的局限性，其對于腎實質回聲的強度以及對于血流判斷很容易受到主觀以及儀器條件等原因的影響，容易出現變異[2]，因此，CKD的早期診斷存在一定困難。近年來，隨著醫學技術的發展，超聲造影技術的發展速度加快，可以通過定量的方式評估腎臟微循環的血流情況。超聲造影不僅能夠顯示大中血管的血流情況，而且能夠顯示微小血管甚至較大毛細血管的血流情況，因此，超聲造影在CKD中的檢測結果比彩色多普勒超聲更精確?，F就超聲造影技術在CKD診斷的應用作一綜述。

1超聲造影的原理

超聲造影是一種通過造影劑的微泡情況以及低機械指數的諧波成像?？梢岳醚褐写嬖诘奈⑿〉臍馀菰诼晥鲋行纬煞蔷€性的效應，使用強烈的背向散射獲得對比的增強圖像，并且使用二次諧波技術，能夠有效地提取造影劑中的灌注增強信號，從而達到定性和定量分析的目的，進一步可以對腎臟的功能以及出現病變的性質實行評估[3]。超聲造影劑在病人身體內的代謝與微泡的化學成分具有密切的關系，微泡中的氣體通過肺部排出，其中的固體成分能夠通過肝臟完全分解，再通過腎臟過濾排出體外，能夠保證超聲造影劑對人體無害，在人體中通過一系列的反應可以完全將其排出體外[4]。另外超聲造影劑在分解通過腎臟時不會對腎臟產生傷害，對人體沒有副作用，安全性較高[5]。

2腎臟超聲造影的病理生理學基礎

腎皮質的血流量非常豐富，能夠達到整個腎臟的90%。從腎皮質流經的血流灌注能夠改變人體的腎臟功能[6]。CKD的發生和發展也與腎皮質流經的血流灌注有重要的關系，其血流灌注可以使用超聲造影檢驗出來。CKD的血流灌注情況與CKD的發生有重要的關系。CKD發生的病理特征為病人的腎小球硬化，腎間質纖維化，腎小管萎縮，導致重吸收作用受到限制[7]。腎臟的這些變化會導致腎臟中的血流灌注變少，從而影響腎臟的功能。在CKD的晚期由于腎小管處的毛細血管數量下降，導致流經腎小管的血液減少，腎臟缺血，嚴重影響了病人腎臟的功能，從而出現腎臟功能不全[8]。因此，對于CKD病人，使用超聲造影檢測評估腎臟中的血流灌注具有重要的臨床價值[9]。隨著現代超聲造影技術的發展，將造影劑通過靜脈注射到病人的外周血管內，可以檢驗腎臟內的微小血管的血流，對腎臟無創的情況下，實現檢測腎臟的血流灌注情況[10]。

3超聲造影及其定量分析技術的原理

我國批準使用的超聲造影劑是一種內部活性成分六氟化硫的物質[11]，其表面是一種脂質，具有保持造影劑穩定性的作用，可以保證造影劑在體內不會在較短的時間內出現分解，影響檢驗結果。超聲造影劑在體內的直徑大約為2.5 μm，它的血流動力學特點和紅細胞具有很多相似之處，能夠在血液中正常存在，并隨著血液循環進入腎臟中，不受腎小球的過濾作用以及腎小管的重吸收作用的影響，不會通過腎臟進入組織液或者淋巴液以及尿液中，是一種比較理想的血流示蹤劑[12]。目前已證實，在一定濃度的造影劑中，造影劑的微氣泡與超聲造影的信號有一定的關系，并且造影劑的微氣泡與腎臟組織的血流灌注具有重要關系。超聲造影的定量分析可以根據感興趣區[13]內超聲造影回聲信號的強度與注射造影劑時間的關系，建立一個以注射造影劑的時間為橫軸，超聲造影的回聲信號強度為縱軸的曲線圖。可以使用量化的方式表示腎臟組織與血流中的灌注情況[14]。在與時間相關的參數上，包括達到的時間、平均通過的時間、到達峰值的時間等，與回聲強度有關的參數有達到峰值的強度、制作的曲線下的面積及灌注斜率的參數等。在正常腎臟皮質超聲造影的曲線中，曲線會快速地上升達到峰值，然后緩慢地下降，直到到達基礎水平[15]。根據曲線的不同參數，能夠詳細反映出病人的腎臟血流變化，從而得到腎臟皮質的血流灌注情況。

4超聲造影在慢性腎臟病中的應用

近年來，隨著醫學技術的發展，通過定性定量分析CKD病人腎臟的皮質血流灌注情況，監測病人的患病程度，從而選擇適合的治療方法[16]，是超聲造影在CKD應用的最重要體現。為了能夠隨時了解病人的情況，已經有學者使用超聲造影對病人腎臟的皮質血流灌注進行實時檢測，并在許多腎臟疾病中使用，如糖尿病腎病、高血壓腎病以及移植腎病等。使用超聲造影檢測腎臟皮質的血流灌注，能夠早期發現異常，將腎病檢查出來，及早期治療，從而提高痊愈的機會[17]。馬云飛等[18]選取45例患有慢性腎衰竭的病人行超聲造影，并行腎臟的血流量定量分析，結果發現，通過超聲造影的腎臟血流量定量分析可以評估腎臟皮質的血流灌注情況，從而為診斷彌漫性腎臟病提供了一種方法。梁蕾等人[19]根據美國NKFK/DOQI工作組的“慢性腎臟病”標準將50例CKD患者分為1～5期，每期10例；另選健康正常對照組10例。所有受檢者均進行雙腎實時超聲造影檢查，用QLAB定量分析軟件進行定量分析，獲取時間強度曲線（TIC）及相關灌注參數，包括曲線下面積（AUC）、達峰時間（TTP）、峰值強度（DPI）、曲線上升支斜率（A）、曲線下降支斜率（α），分析各灌注參數在CKD不同分期中的差異，以及各參數與腎功能指標腎小球濾過率（GFR）的相關性。結果發現，與正常對照組比較，CKD組TIC曲線上升緩慢，隨著CKD嚴重程度的增加，其曲線上升支斜率亦逐級增大，達峰時間逐級延長，峰值強度逐級降低，曲線形態圓鈍；1～5期CKD組與正常對照組比較，AUC升高，DPI降低， 2～5期CKD組與正常對照組比較，TTP延長，A增大， AUC、DPI、A與GFR呈正相關（r=0.782、0.698、0.630，P<0.05），DPI與GFR呈負相關（r=-0.636，P<0.05），AUC與GFR相關性最高。提示，腎臟實時超聲造影技術能準確、安全、簡便、高效地評價CKD患者的腎臟功能，且能反映不同病程CKD的嚴重程度。李建華等[20]研究發現，腎臟實時超聲造影定量分析技術可實時觀察腎皮質血流灌注過程，其定量灌注參數可反映慢性腎功能不全患者腎皮質血流灌注的真實水平，與肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）水平有良好的相關性。因此，通過超聲造影的腎臟血流定量分析評估腎臟皮質的血流灌注，可反映慢性腎功能不全患者腎皮質血流灌注的真實水平， 腎臟實時超聲造影技術能準確、安全、簡便、高效地評價CKD患者的腎臟功能，且能反映不同病程CKD的嚴重程度，提高該病的診斷及治愈機會。

5小結

目前，對于使用超聲造影定量分析CKD的情況沒有統一的標準，超聲造影技術是利用血液中存在的微小氣泡在聲場中形成非線性的效應，使用強烈的背向散射獲得對比的增強圖像，并且使用二次的諧波技術[21]，能夠有效地提取造影劑中的灌注增強的信號，從而達到定性和定量分析的目的，進一步可以對腎臟的功能以及病變的性質實行評估。其中的造影劑分解后通過腎臟時不會對腎臟產生傷害，對人體沒有副作用，超聲造影劑的安全性較高。CKD的病理特征是腎小球出現硬化，腎臟的間質出現纖維化，腎小管出現萎縮，腎小管的重吸收作用受到限制，此外，腎臟的血管中出現炎癥等[22]。這些腎臟的變化會導致腎臟中的血流灌注變少，從而影響腎臟的功能。超聲造影可以無創監測腎臟皮質血流的灌注變化，并且可以進行多次監測，實時監測[23]，具有重要的臨床診斷價值。超聲造影劑在體內的直徑大約為2.5 μm，它的血流動力學特點和紅細胞具有很多相似的地方，能夠在血液中正常存在，并能夠隨著血液循環進入腎臟中，不受腎小球的過濾作用以及腎小管重吸收作用的影響，不會通過腎臟進入組織液或者淋巴液以及尿液中，是一種比較理想的血流示蹤劑。超聲造影的定量分析可以在感興趣區內，超聲造影回聲的信號強度與注射造影劑的時間關系，可以建立一個以注射造影劑的時間為橫軸，超聲造影的回聲信號強度為縱軸的曲線圖。腎臟病人的TIC 曲線會緩慢上升，而且達到峰值后出現一段時間的延長才下降。而正常人出現快速上升達到峰值，然后緩慢下降，直到到達基礎水平。但是，超聲造影的結果與實際的慢性腎病的血流量情況的關系比較復雜，受很多因素的影響。

參考文獻

[1]徐建紅，劉智惠，靳霞，等.剪切波定量超聲彈性成像技術在慢性腎病中應用的初步研究[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2012，9（5）：405407.

[2]曾碧丹，祝志敏，陳菲，等.超聲彈性成像定量分析技術診斷慢性移植腎腎病的臨床應用研究[J].中國臨床醫學影像雜志，2014，25（3）：179181.

[3]陸敏，王迎春.超聲造影技術在慢性腎病中的應用[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2014，11（10）：786788.

[4]安娜，郭玲，張晨，等.下肢動脈形態學超聲改變與糖尿病腎病進展的相關性研究[J].中國中西醫結合影像學雜志，2013，11（6）：672674.

[5]許梅娜，朱建平，蔣龔彥，等.彩色多普勒超聲、三維血管容積顯像及超聲造影在慢性移植物腎病中的對比研究[J].臨床超聲醫學雜志，2012，14（1）：1418.

[6]李莉，陳斌娟，林志艷，等.超聲造影定量分析技術聯合血清胱抑素C及β2微球蛋白在糖尿病腎病早期診斷中的價值[J].中國老年學雜志，2016，36（19）：47814782.

[7]程躍，蘇瑞，蔣照輝，等.超聲造影評價高強度聚焦超聲治療局限性前列腺癌早期療效的臨床研究[J].現代泌尿生殖腫瘤雜志，2013，5（5）：287290.

[8]楊文琪.超聲造影評估慢性腎病的研究進展[J].臨床超聲醫學雜志，2016，18（10）：694697.

[9]石秋玲，范海波，焦陽，等.超聲檢查對老年慢性腎病的診斷價值[J].中國老年學雜志，2013，33（21）：53125314.

[10]梁媛，梁蕾，郭君，等.實時超聲造影定量分析各參數對慢性腎病早期診斷的敏感性分析[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2016，10（11）：15321535.

[11]過新民，金泓，潘麗雯，等.超聲造影技術對糖尿病腎病患者早期腎功能改變的評估及其臨床意義[J].吉林大學學報（醫學版），2013，39（1）：156160，封3.

[12]丁曉靜，傅曉紅，劉連勇，等.超聲造影定量評價糖尿病腎病腎功能損害的價值[J].中國臨床醫學影像雜志，2013，24（8）：569571，582.

[13]胡明亮，孫冬尼，沈明靜，等.超聲造影定量評價糖尿病腎病[J].西部醫學，2014，26（10）：12921294.

[14]趙麗，李明星，陳園園，等.超聲造影評價糖尿病腎病腎功能變化的臨床研究[J].中國臨床醫學影像雜志，2016，27（10）：732735.

[15]付曉丹.超聲診斷糖尿病腎病的研究進展[J].現代醫用影像學，2014，23（5）：573-577.

[16]柳剛，陳利民，賀軍，等.腎穿刺活檢術后灰階超聲與超聲造影監測的對比研究[J].中國中西醫結合腎病雜志，2013，14（6）：522523，后插7.

[17]金玉明，姜新，姜應波，等.超聲造影評估結石梗阻性腎病患者圍手術期腎臟血流動力學的研究[J].中國現代醫學雜志，2015，25（11）：7275.

[18]馬云飛，杜聯芳.超聲造影定量分析診斷慢性腎功能衰竭的優勢[J].中國臨床醫學影像雜志，2008，19（11）：787789.

[19]梁蕾，郭君，梁媛，等.超聲造影定量分析技術評價慢性腎功能不全患者腎血流灌注的研究[J].臨床超聲醫學雜志，2013，15（9）：612615.

[20]李建華，馮蕾，孫琰，等.超聲造影評估慢性腎功能不全患者腎血流灌注的研究[J].中國醫學影像學雜志，2012，20（7）：520523.

[21]龐衍平，王培軍，王秀艷，等.超聲造影定量分析技術診斷早期慢性腎病的臨床價值[J].醫學影像學雜志，2016，26（8）：14601463.

[22]Jǒrres A，John S，Lewington A，et al.A European Renal Best Practice （ERBP） position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes （KDIGO） Clinical Practice Guidelines on Acute Kidney Injury：part 2：renal replacement therapy[J].Nephrol Dial Transplant，2013，28（12）：29402905.

[23]Neyra J A，Shah S，Mooney R，et al.Contrastinduced acute kidney injury following coronary angiography：a cohort study of hospitalized patients with or without chronic kidney disease[J].Nephrol Dial Transplant，2013， 28（6）：14631471.

（收稿日期：2017-02-18修回日期：2017-03-01）

（編輯：梁明佩）

基金項目：廣西衛生廳醫療衛生重點科研課題（重2011068）

作者簡介：鐘秋紅，女，副主任醫師，醫學學士，研究方向：腹部超聲診斷。 Email：zhongqiuhong7879@163.com

▲通信作者：林栩。Email：Linyyfyy@163.com