PDCA循環在手術室外TIME OUT管理中的應用

楊素玲

PDCA循環在手術室外TIME OUT管理中的應用

楊素玲

目的落實國際患者安全目標，確保正確的患者、手術部位和操作方式。方法應用PDCA循環法，隨機抽查手術室外有創性操作術前暫停執行情況。結果知情同意書的完整、正確性符合率由69．23%提高到82．61%，P=0．001 3；患者身份正確、手術部位正確、手術方式正確性符合率由76．92%提高到98．55%，P＜0．000 1；儀器設備配備符合率由72．40%提高到97．58%，P＜0．000 1；核查表簽名符合率由76．02%提高到94．20%，P＜0．000 1；核查表簽署時間由77．02%提高到時94．20%，P＜0．000 1，表明抽查結果差異有統計學意義。結論PDCA循環管理方法徹實可行，使醫務人員的執行率大為提高，從而減少甚至杜絕錯誤手術室外手術事件的發生，保障了患者的安全。

PDCA；手術室外TIME；OUT；管理

PDCA循環最早在1930年由休合特構想，又叫質量環，后由美國管理專家戴明（W.E.Deming）再度挖掘出來之后加以宣傳，主要用在持續改善產品質量當中[1]。《三甲綜合醫院評審標準實施細則（2010版）》（以下簡稱細則）提出，PDCA循環作為全面質量管理工具，適用于新一輪評審標準所涉及的醫院質量、服務、安全管理等持續改進[2]。Time-out程序即術前暫停，由主刀醫生、麻醉師和巡回護士執行手術切皮前的最后一次核對，主要包括患者姓名、病案號、手術名稱和手術部位等[3]。近年來，隨著大家法制意識的提高，手術室內的TIME OUT核查已經被廣大醫務人員所重視、接受，但手術室外的TIME OUT核查，由于有創診療操作單元散落在醫院各個部門，有些單元人員配備不夠，又沒有很好的監督，醫務人員有麻痹、放松的現象，為使醫務人員嚴格、認真的執行，我院采用了PDCA循環法來管理手術室外的TIME OUT核查，達到了預期的效果，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

隨機抽查本院2016年4月的221例手術患者作為研究對象觀察組，2016年11月隨機抽查207例手術患者作為對照組，觀察比較醫務人員規范核查手術室外Time-out的符合率。

1.2 統計學方法

采用SAS 8.1軟件進行統計分析，計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 計劃階段（PLAN）

醫療機構評審聯合委員會(JCAHO)于2004年6月提出Timeout”即“術前暫停”的概念，它認為所有的錯誤手術都是可以且必須預防的，并制定了旨在預防錯誤手術的通用方案，強制要求通過認證的醫療機構予以執行[4]。按照上述思想及對照（細則），醫務部制訂了制度，建立起標準和流程，且明確定義：有創診療是指在臨床診療活動中，具有一定創傷和風險的診斷性、治療性操作。分特殊性操作和一般性操作。特殊性操作是指在手術室進行的手術。一般性操作是指各種內鏡檢查、各種穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、臟穿刺、甲狀腺穿刺、深靜脈穿刺、淋巴結穿刺、上頜竇穿刺等等），有創性的治療、淋巴結活檢、椎間盤吸切、各種封閉、關節腔內注射、切開引流、靜脈切開等。為使手術室外的TIME OUT核對在全院全面實行，先確定哪些部門需要執行一般性操作的核對，做成表單，列于制度后面，供全院工作人員對照、查看。

2.1 手術室外TIME OUT的安全核查流程

由手術醫師發起，參與人員護士、麻醉師（如有）在手術開始前開展TIME OUT安全核查，確認內容：患者身份、手術部位、手術方式、儀器設備準備情況、知情同意，如有植入物的則須核對植入物是否已配備。如涉及多部位操作，每次操作前均應行TIME OUT作業，核對患者姓名、病案號、手術方式、手術部位。

2.2 深入了解手術室外TIME OUT管理中存的問題

醫院成立PDCA小組，由副院長任組長，成員由醫務部、護理部、質量管理辦公室人員組成，召開專題會議，決定實行質量安全月活動－－手術室外的TIME OUT 核查，會議首先從人員、制度、流程三方面分析原因，結合臨床一線的調研，找出影響執行的主要因素，并由醫務部牽頭，制訂整改方案。原因及改進方案見表1。

3 實施階段（DO）

為使改進方案落實到實處，醫務部首先在周會上對科主任、護士長強調手術室外的TIME OUT管理的重要性、迫切性。讓科主任傳達到每一位員工，使他們從思想上高度重視術前核查。

以科室為單位進行制度、流程的學習，務必使人人知曉、人人會核對。制訂了簡單易懂的卡通流程圖，分發到各執行科室，張貼于墻壁上醒目的位置，以提醒工作人員的執行，見圖1。

明確各類醫務人員在手術室外的TIME OUT核查中的職責。該流程由主刀人員或主操作人員發起，護士、麻醉醫師（如有）一同參與核查，核查內容為姓名、病案號、手術部位、手術方式、儀器設備準備情況、知情同意書是否簽訂完整等。如需內植入物的，則在表單上增加核對植入物的內容，看是否準備妥當。核對過程中若有任何中的疑問，立即暫停手術，待核實無誤后再進行。對于一些小兒，年老體弱、聽力障礙的患者，可請家屬一起參加核對。核對完畢，護士（麻醉師如有）可先簽名、時間，此時，主刀醫生往往已帶上無菌手套，可在操作后補簽名。

強化科主任、護士長為手術室外的TIME OUT管理中的第一責任人，采取定期、不定期的檢查、督促員工落實，對一些屢次不改的員工可采取一定的措施，如和年終考核掛鉤等。

注重細節過程，對于知情同意書的簽名及時間，要保證醫務人員宣教在前，患者在后的原則；儀器設備不光準備到位，還要保證百分之百處于功能狀態；核對完畢，認真記錄，特別是簽名及時間，時間需精確到分鐘，以避免不必要的糾紛等。PDCA小組成員采用定期追蹤法對執行科室進行抽查，對在執行過程中發現不符合要求的，當面預以反饋告知其正確的核查方法；將匯總的檢查結果以書面形式的反饋給科主任，護士長，由他們來進一步督促、整改。醫院定期進行終結，對執行率特別高，執行得特別好的科室進行表彰。

表1 改進方案

表2 4月、11月核查內容統計

圖1 手術室外TIME OUT管理流程圖

4 檢查（Check）

經過半年多的實施，于2016年11月進行了抽查，兩次抽查結果如表2。

從表2可以看出，2016年4月、11月抽查結果差異有統計學意義。

5 處理（Action）

如何確保我們的安全核查是有效的[5]，美國醫療機構評審聯合委員會提出了建立評價體系的3大要素：（1）有相關的制度流程；（2）全科人員對制度流程的知曉程度；（3）制度流程的正確執行。因此，本院遵循上述規律，取得了較好的效果。但也存在許多不足，11月份的抽查符合率沒有達到100%，尤其是知情同意書的正確性、完整性方面只有82.61%，一些醫生對簽署知情同意書的法制意識比較欠缺；核查單的簽名及時間是94.20%，因核查時往往已經戴上手套，沒法簽字，手術完成時，又急于開醫囑、做下一個手術等工作，疏忽簽字，主觀上也認為手術做好就可以了，殊不知這就是法律依據，如有糾紛，這就是有力的證據。因此后期仍要加大這方面的規范，督查。

6 討論

6.1 強化了醫務人員的安全、風險意識，保障了患者的安全

WHO倡導使用手術安全核查表以減少醫療差錯事故的發生，確保患者麻醉、手術安全[6]。本院要求醫務人員在正式實施手術前，所有參加手術的人員再次確認患者身份、手術部位、方式等，是確保為正確的患者實施正確部位的手術，以最大程度的保障患者的安全。

6.2 促進了手術團隊間有效的溝通，提升了手術團隊人員的合作精神

成功的手術離不開團隊的有效工作，高效的團隊工作效率可提高手術的安全性[7]，因此，診療操作之前由醫生、護士（麻醉師如有）一起參加核對信息，同時也對患者可能出現的情況進行估計，對麻醉的患者可能出現的風險有所準備，這種溝通增強了手術團隊的防范意識，提高了處理特殊情況的能力，為患者創造一個更加安全的手術環境，同時也提升了服務質量。

6.3 明確了核查項目

由于以往評審檢查時，往往只注重手術室內的安全核查，而對手術室外的不太注重，而我院認為，只要涉及有創診療，就存在出錯的風險，必須要實行核查，特別是將內鏡下操作、各種穿刺、有創治療、椎間盤吸切、各種封閉、關節腔注射、切開引流、靜脈切開等，都納入了核查的范圍，使臨床科室有據可依，有章可循。

6.4 管理科學化

PDCA循環是實現質量管理的有效方法，針對影響執行手術室外TIME OUT的因素，制訂改正計劃（Plan）、通過醫務部、護理部、質量管理辦公室等多部門的聯合執行（Do）、持續改進，最后檢查計劃執行結果（Check），對檢查的結果進行分析（Action），對成功的要素標準化，處理形成制度，對未改進或新出現的問題進入下一個PDCA循環[8-9]。

[1] 鄒天韻，曹潔，孔培瑾，等． PDCA循環在血液科輸血管理中的應用[J]． 護理學雜志，2014，29（12）：4-6．

[2] 王海和，柯賢柱，陳先祥． 三級醫院評審準備中如何運用PDCA[J]． 中國衛生質量管理，2013，19（2）：45-46．

[3] 陳肖敏，周敏燕，童彬． 多部門合作的手術核對制度在我院的實施[J]． 中華護理雜志，2008，43（4）：337-338．

[4] Forstneger M． JCAHO officials prlvide guidanceon new patient safety foals[J]． Biomed Instrum Techol，2005，39（1）：39-40．

[5] Pronovost P，Holzmueller CG，Needham DM，et al． How Will We Know Patients Are Safer? An Organization-Wide Approach to Measuring and Improving Safety[J]． Crit Care Med，2006，34（7）：1988-1995．

[6] 中國醫院協會． 中國醫院協會要求會員醫院實施葉手術安全核查表與手術風險評估表[J]． 中國衛生質量管理，2009，15（2）：48．

[7] 趙書云，楊圣俊，李玉琢，等．手術安全核查制度的實施和效果[J]．中華護理雜志，2011，46（3）：265-266．

[8] Hsien C． Electronic Medical Record System：Curremt Status Use to Support Universal Healghcare System[J]． Communications of the Iima，2010，10（3）：79-98．

[9] Svojanovsk P． Risk Management in IT Service ecurity[J]． Information Sciences and Technologies Bulletin of the ACM Slovakia，2010，2（2）：112-120．

Application of PDCA Cycle for the Operating Room TIME OUT Management

YANG Suling Quality Management Office, The Affiliated Second Hospital of Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310002, China

ObjectiveTo carry out the international patient safety goals, making sure that the right patients, surgical site and operation.MethodsThe application of PDCA circulation method, random inspection operation of outdoor with invasive operation, preoperative pause.ResultsThe complete informed consent, the correctness of coincidence rate from 69.23% to 82.61%,P=0.001 3. Patients' identity right, surgical site and correct operation method correctness coincidence rate from 76.92% to 98.55%,P＜0.000 1. Instruments equipped with coincidence rate from 72.40% to 97.58%,P＜0.000 1. Signature verification table coincidence rate from 76.02% to 94.20%,P＜0.000 1. Time check list signed by 77.02% when 94.20%,P＜0.000 1, which indicates that the results difference was statistically significant.ConclusionThe PDCA cycle management approach real feasible, make the medical staff are enforced greatly improved, so as to reduce or even eliminate errors surgery outdoor events, to ensure the safety of the patients.

PDCA; operating room TIME; OUT; management

R197

A

1674-9316（2017）01-0023-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．01．013

浙江大學附屬第二醫院質量管理辦公室，浙江 杭州 310002