我國分級診療制度改革探討

摘 要：分級診療是我國深化醫改的重點工作，但醫療資源配置格局不合理、分級診療主體缺乏內在動力、患者“就高不就低”的就醫選擇成了分級診療制度推行過程中的主要制約因素，需要通過加大政府調控力度、完善配套政策、培養全科醫生、加強宣傳教育等方式破解上述困境，推動分級診療制度的落實。

關鍵詞：分級診療；醫療資源；基層首診；困境；對策

一、我國分級診療發展現狀

（一）國家層面，積極推進分級診療模式

2009年我國啟動新一輪醫改，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出健全基層醫療衛生服務體系，逐步建立分級診療和雙向轉診制度。2014年“深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務”明確提出健全分級診療體系。2015年全國衛生工作會議將“大力推進分級診療工作”納入2015年衛生計生工作要點中，同年9月國務院辦公廳出臺了《關于推進分級診療制度的建設指導意見》，旨在逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，基本建立符合國情的分級診療制度；2016年深化醫改重點確定，將在全國70%的地市展開分級診療試點工作。

（二）社會現實，分級診療成效低微

在國家積極推進分級診療模式的同時，各試點省市進行了積極探索，采取了組建醫療聯合體、實行家庭醫生責任制等方式，雖然在提升基層醫療服務水平、合理就醫等方面取得了一定成績，但總體來看，患者在基層醫療衛生機構的就醫比例仍舊偏低，病人和醫保資金被大醫院虹吸，患者向上集中形式依然嚴峻。以下數據可窺一斑：2002-2009年，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等主要基層醫療衛生機構的診療人次占全國總診療人次的比例從35%下降到21%；2009年以后，雖然國家加強了基層醫療衛生機構改革，財政投入大幅增加，但是2009年到2014年仍然保持21%這一低就診比例。其中，城市地區居民就醫向大醫院集中的現象更為嚴重，近五年來城市居民在社區衛生服務中心的就診比例一直低于15%。

由此可見，“新醫改”實施六年多來上層制度設計與現實條件存在較大差距，積極的政策和試點探索與低微的成效形成鮮明對比，分級診療制度落實困難，實現居民就醫格局重建困難重重。

二、分級診療實施過程中的困境分析

（一）醫療資源配置格局與醫療需求結構存在矛盾，阻礙了患者參與分級診療的能動性

醫療需求一般呈“正三角”結構，即普通醫療需求占比重最大而醫治疑難重癥的需求占比最小。但我國醫療資源的配置卻是與醫療需求完全相反的“倒三角”格局，即大醫院掌握著優質醫療資源和大量醫保資金，的基層醫療機構相對匱乏的資源難以滿足居民就醫需求。“正三角”結構的醫療需求決定著人們在就醫選擇上會更傾向于基層醫療衛生機構，而“倒三角”結構的醫療資源配置卻造成了患者就醫優選三級醫院、大醫院，背離了根據功能定位對醫療機構分級設置的初衷。

（二）醫院作為分級診療主體缺乏內在動力，成為分級診療前進中的羈絆

在財政投入不足的背景下，多數醫院的利益是與患者數量和醫療資源直接掛鉤的，在醫療機構之間沒有按照功能定位形成明確的分工協作而是一種存在利益沖突的競爭關系的情形下，大醫院自然不愿意將患者和優秀資源下放至基層。同時基層醫療機構由于醫療水平不高、服務能力不足，內部又缺乏有效的激勵機制，為了避免承擔太大的風險也更愿意向上級醫院轉診患者。各級醫療機構都缺乏一種實行分級診療的內在動力，并且由于缺乏規范的轉診標準，轉診過程多流于形式，因此便形成了“雙向轉診”實際上卻是“上轉容易下轉難”的尷尬局面。

（三）患者“就高不就低”的就醫選擇，影響了分級診療制度的落實

受醫療服務、政策環境因素及家庭收入狀況、以往就醫經歷、參保類型等自身因素影響，居民在患病時選擇醫院往往“就高不就低”。客觀上，我國醫療資源分配不均，基層醫療機構水平條件遠不如大醫院，因此造成了患者對基層醫療水平不信任，選擇向醫療水平相對高的大醫院聚集。這種情況又逐步引發了基層醫療機構患者少、醫務人員懈怠、醫患互信缺失的惡性循環，加之大醫院的“虹吸效應”，優勢醫療資源更多地向大醫院集中，患者“就高”擇醫的傾向性愈發明顯。主觀上，人們對新制度存在一定的思維滯后性，這種滯后性一部分來自于對新制度缺乏足夠的了解和認識，居民難以產生很強的代入感，如在崔華欠等人開展的廣州市社區居民對分級診療模式的知曉和認知情況調查中，廣州市616名社區居民中只有32.1%知道分級診療模式，26.5%的居民所在的社區進行過分級診療模式的宣傳，這也在一定程度上體現出我國制度宣傳的不到位。

三、對策建議

（一）加大政府調控力度，重塑醫療資源配置格局

政府需要用“有形的手”對現有醫療資源進行宏觀調控，通過依法規劃和財政投入把優勢資金、優惠政策向醫療資源匱乏的基層傾斜，鼓勵優秀醫務人員“下沉”，逐漸扭轉醫療資源失衡的局面，重塑醫療資源配置格局。

對省市大醫院進行“瘦身”，首先要扭轉醫院主要以盈利為目的創收體制，以減弱其“虹吸效應”，對不同層次的公立醫院分別采取自負盈虧、政府補貼等多種方式進行；其次政府要在制度設計層面鼓勵省市大醫院削減門診比例、設立科研基地，明確其研究解決疑難危重癥的功能定位。對基層醫療機構做好資源配置工作，根據各地實際情況對基層醫療資源進行適當整合，將滿足區域內居民基本醫療需求作為根本目標，最大化利用目前基層有限的醫療資源。同時加強財政幫扶力度，注重優惠政策向下的落實。

（二）完善以“引導性為主，強制性為輔”的配套政策，強化基層首診

目前采取的引導性政策如醫保差異化支付，在基層醫療水平不足以及居民經濟水平普遍上漲的現實情況下，約束居民選擇基層首診的效果微乎其微。因基層醫療能力不足，我國推行分級診療不能以強制性政策為主，可采取“以引導性政策為主，強制性政策為輔”的手段解決基層首診剛性不足的問題。

引導性主要體現在通過基層醫療服務水平的提升吸引居民參與到基層首診中去。政府宏觀調控醫療資源，加強基層醫療機構建設，將政策、待遇下沉至社區，減少居民在參與分級診療過程中的障礙；除現行的允許醫生多點執業外，還應從醫生的人事、福利、待遇等方面入手提升醫生向基層“下沉”的積極性，引導醫生主動向基層醫療機構流動。

強制性則主要體現在規范居民就醫路徑上，即要求非急診患者必須首先在基層醫療機構就診，同時要求大醫院優先對接受的轉診患者進行診治，而對于直接跨過基層醫療機構就診的患者醫療保險不予以支付其發生的醫療費用。通過這種差異化支付對患者形成一種“倒逼機制”，使其在外界約束下規范就醫。

（三）培養“全科醫生”，加強基層醫療衛生隊伍建設

要使患者在基層醫療衛生機構完成首診后再進行分流，就必須要求基層醫療隊伍中有一支綜合素質較高的全科醫生隊伍，這部分醫生扮演關鍵的“守門人”角色，即對患者進行首診，同時識別并協調有轉診需要的患者完成“轉院”工作，不是完全由患者自行判斷和自主選擇。我國全科醫生的發展尚在起步階段，需要政府部門引導、鼓勵、高效發展相關學科，為基層醫療機構提供后備人才，同時可通過增設全科醫生崗位、薪酬激勵等方式推動全科醫生的發展，為完善全科醫生服務模式奠定基礎。

（四）強化宣傳教育

加強對社會成員的宣傳教育。以社區為單位，通過開展教育講座、舉辦活動等方式大力向社會居民宣傳醫改政策；以學校為單位，采取醫保知識融入課本、開辦講座等方式讓社會成員從小培養學習新政策的意識，改變滯后性思維方式。

加強對醫務人員的宣傳教育。除了通過政策手段對醫務人員（分級診療的直接推動者）激勵約束外，應有意識地加強對他們的宣傳教育，使其從主觀上積極主動開展分級診療工作。

參考文獻：

[1]黃漢明，劉躍華，卜亞麗.南京市醫保差異化支付與分級診療的實證分析[J].中國醫療保險，2015（06）10.

作者簡介：董春曉（1996-），女，吉林大學哲學社會學院勞動與社會保障專業學生，曾跟隨教授深入社區、醫院等多次進行過醫療、養老方面的調研）。