超聲引導下髂總動脈球囊預置預防兇險型前置胎盤出血病例報道

龐倩 劉繼紅 溫穎

超聲引導下髂總動脈球囊預置預防兇險型前置胎盤出血病例報道

龐倩 劉繼紅 溫穎

目的 通過1例超聲引導下髂總動脈球囊預置預防兇險型前置胎盤出血的病例報道,為臨床合理治療方案的制定提供依據。方法 現報道1例診斷兇險型前置胎盤考慮植入的孕婦，術前采用超聲代替傳統的放射線引導，預置髂總動脈球囊預防兇險型前置胎盤出血。結果超聲引導下球囊預置避免了胎兒接觸放射線的污染，也達到了較好的減少術中出血的效果，母嬰預后均較好。結論 有胎盤植入而且胎盤侵蝕到周圍器官的高度兇險型患者，術中運用動脈栓塞可有效的減少切除子宮及清除胎盤的手術操作過程中患者的失血量，加之各種術中止血方法的運用，臨床可取得較好的效果。而超聲的引導，避免了胎兒放射線的污染。超聲引導下髂總動脈球囊預置，可作為兇險型前置胎盤手術中為減少出血可供選擇的方法之一。

超聲引導；髂總動脈；球囊預置；兇險型前置胎盤

患者30歲，孕3產1，末次月經：2016年6月14日。因“妊娠35+1周，陰道流血8 h”于2017年2月15日收入昆明醫科大學第二附屬醫院。患者平時月經規律，鄉鎮醫院定期產檢。孕期無異常陰道流血史。入院當日無誘因出現陰道流血，色暗紅，無下腹痛，無陰道流液，至當地醫院就診，以“兇險型前置胎盤伴出血”轉至我院。既往2009年8月行左側乳腺纖維腺瘤切除術，2010年人工流產1次，2011年縣級醫院行子宮下段剖宮產術。否認藥物過敏史及外傷史，否認家族疾病史。入院查體：T∶ 36.7℃，P∶ 75次/分，R∶ 19次/分，BP∶ 96/65 mmHg。發育正常，營養中等，心肺聽診無異常，腹部膨隆。產科檢查：宮高：35 cm，腹圍：96 cm，胎方位：枕左位，先露浮，胎心率：135次/分。無宮縮，外陰少量咖啡色分泌物，無活動性出血。輔助檢查：2017年2月15日外院超聲提示：孕35周+4天，兇險型前置胎盤。

入院后行超聲檢查：2017-02-15胎兒超聲及腔內超聲提示：宮內妊娠35+1周，胎盤完全覆蓋宮頸內口，宮頸內口上方胎盤厚約5.24 cm，向前、后及兩側繞行，子宮下段前壁肌層菲薄，與胎盤基底層分界不清。彩色多普勒顯示，子宮下段表面可見數條蜿蜒崎嶇的血管聲像，與膀胱壁緊密相連。超聲診斷意見∶兇險型前置胎盤伴植入（見圖1）。MRI報告示：妊娠子宮，單胎，頭位，前置胎盤；子宮中下段后壁右份菲薄，與鄰近胎盤分界不清，考慮胎盤植入可能（見圖2）。入院后予“地塞米松”促胎肺成熟。術前完善各種相關檢查，無手術禁忌。手術當天，麻醉起效后，請泌尿外科放置雙側輸尿管支架，常規消毒鋪巾后，用床旁術中超聲探查引導放射介入科醫生放置雙側髂總動脈球囊，在超聲下確認球囊放置于髂總動脈分出髂內外動脈分叉處上方1 cm處，試充盈球囊后彩色多普勒顯示血流完全阻斷，放空球囊血流立即恢復（見圖3）。于2017-2-17日10∶00取子宮前壁胎盤上緣橫切口避開胎盤，剖宮產娩出一男嬰，Apgar評分8-9-10，體質量2 520 g。取出胎兒后探查子宮情況見：胎盤中央覆蓋宮頸內口，并向前覆蓋原剖宮產切口瘢痕處，胎盤完全植入子宮肌層，無法剝離，保留子宮困難，與家屬溝通后決定行全子宮切除術。立即讓介入科醫生充盈球囊，按常規行子宮全切術，術中配合使用止血膠帶捆扎子宮止血。子宮全切手術歷時1小時15分鐘。手術完成后，術中出血共約3 000 ml，輸液5 700 ml，輸懸浮紅細胞3單位，血漿300 ml。尿管通暢，尿色淡黃，術中共引流出尿液1 500 ml，術后患者生命體征平穩轉入SICU加強監護。1d后轉入產科普通病房，術后患者如期痊愈出院。病檢結果回示：（1）（子宮）胎盤植入；慢性蛻膜炎。（2）（子宮）平滑肌瘤，伴紅色樣變性；慢性宮頸炎伴多發納氏囊腫。（3）（胎盤）胎盤內血腫并胎盤后血腫，伴周圍部分絨毛梗死。（雙側輸卵管）粘膜及管壁水腫、充血，漿膜面伴有多量中性粒細胞浸潤。

圖1 術前超聲診斷圖片

圖2 術前MRI診斷圖片

圖3 彩色多普勒顯示髂總動脈預置球囊充盈前后

討論

兇險型前置胎盤是近年來產科的危急重癥，手術多半可擇期進行，但術中短時期不可控制的大出血往往是引起孕產婦死亡的直接原因[1]。近年來各地紛紛采取各種措施減少術中出血，有條件的醫院往往可以采取動脈栓塞術減少術中出血量。

但術前對孕婦進行腹盆腔動脈預置球囊以便術中行動脈栓塞術備受爭議，常規產前可進行腹主動脈，雙側髂總動脈及雙側髂內動脈球囊預置及術中栓塞術[2-3]。據2013年ACOG《中期妊娠引產》臨床指南指出，對于中孕胎盤前置狀態的患者出血行動脈栓塞止血效果僅43%[4]。而妊娠晚期盆腔血流更加豐富，因此，孕晚期動脈栓塞止血的有效率尚不十分清楚。另外，產前動脈預置球囊及術中栓塞術的并發癥存在術后血栓，下肢缺血，術后發熱，疼痛等風險[5-7]，且胎兒產前需接受放射線，盡管有報道認為術前胎兒接受放射線低于100 GY不會對胎兒造成太大的影響[8]，但放射線對胎兒的遠期影響目前尚不清楚[9]。

本病例術前采用超聲引導代替放射線預置球囊，主要避免了放射線對胎兒的影響，另患者通常無需在介入室放置球囊后再搬入手術室或此操作也可在無雜交手術室的醫院進行。此操作簡單易行，方便醫生及患者。醫生和胎兒均避免了放射線的接觸。在治療兇險型前置胎盤的臨床實踐中結果表明：無論是選擇超聲或放射線下預置球囊，術中行盆腔動脈栓塞術減少手術出血量，需要選擇合適的患者。兇險型前置胎盤的“兇險”度是有差異的，其造成術中惡性出血主要取決于有無胎盤植入，胎盤植入的程度及范圍。無胎盤植入的兇險型前置胎盤術前不推薦常規使用動脈栓塞，超聲診斷胎盤植入的準確率為77.3%[10]，MRI可協助診斷胎盤植入[10-12]。有胎盤植入而且胎盤侵蝕到周圍器官的高度兇險型患者，術中子宮暴露，上提困難，止血膠帶無法困扎子宮峽部，此類患者術中運用動脈栓塞可有效的減少切除子宮及清除胎盤的手術操作過程中患者的失血量，加之各種術中止血方法的運用，臨床可取得較好的效果。我們認為，無論是超聲下還是放射線下放置球囊，可作為兇險型前置胎盤手術中為減少出血可供選擇的方法之一。

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關于作者署名

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Common Iliac Balloon Preset with Ultrasound Guiding in Prevention of Bleeding Caused by Dangerous Placenta Previa: A Case Report

PANG Qian LIU Jihong WEN Ying Obestetrics and Gynecology Department, The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650101, China

Objective A case report about common iliac balloon preset with ultrasound guiding in prevention of bleeding caused by dangerous placenta previa was described, to providingthe basis for establishment of better therapeutic regimen. Methods As a pregnant woman diagnosed dangerous placenta previa, instead of radiation guiding, we used the ultrasound guiding in common iliac balloon preset before the cesarean section (CS). Results The balloon preset by ultrasound guiding could avoid the radioactive pollution of the fetus, also reduce the bleeding during CS, both the mother and baby had good prognosis. Conclusion For those highly dangerous placenta previa patients who suffer the placenta previa accreta andeven placenta has corroded the neighboring organs, common iliac balloon preset with other kinds of hemostatic methods can reduce the risk of wombs removing and blood losing during the operation of placenta clearing. Moreover, ultrasound guiding can also avoid radioactive pollution of fetus. Common iliac balloon preset with ultrasound guiding, could be analternativeway of reducing bleeding in the CS for dangerous placenta previa patients.

ultrasound guiding; common iliac artery; balloon preset; dangerous placenta previa

R714

A

1674-9316（2017）08-0062-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．08．037

云南省昆明市昆明醫科大學第二附屬醫院婦產科，云南昆明 650101

劉繼紅