DSA體外循環下心臟金屬異物取出術2例并文獻復習

秦 濤，王 康，吳海衛，李德閩，許 飚

·臨床經驗·

DSA體外循環下心臟金屬異物取出術2例并文獻復習

秦 濤，王 康，吳海衛，李德閩，許 飚

目的 心臟金屬異物風險大，易致心臟破裂引起失血性休克及心包填塞，病死率高，文章通過2例患者診療過程分析，提高對此類疾病的快速診斷及手術治療經驗。 方法 通過回顧2例心臟金屬異物的診治過程，增加對此類疾病的快速診斷及手術治療經驗。 結果 2例患者的心臟金屬異物均為外傷導致，診斷及時明確，確診后積極圍手術期準備，經數字減影血管造影(DSA)下行體外循環手術取出異物，術后長期隨訪效果滿意。 結論 心臟金屬異物在于早期快速診斷，及時制定手術方案，術后與行體外循環患者康復進程大致相同，遠期效果良好。

心臟金屬異物；數字X成像；體外循環

已有文獻報道心臟內異物的案例，數量少，且大部分為穿透性損傷引起的心內異物存留。心臟內金屬異物一旦確診，應立即完善術前準備，行手術將異物取出，但術中定位難度大，對術者是個很大的挑戰[1]。文章總結2例心臟金屬異物的臨床資料，介紹此類急癥的診斷、手術方法，旨在提高對類似疾病的認識，現報道如下。

1 病例資料

病例1：患者男，25歲，因金屬異物擊傷右側腹股溝4日于2012年7月14日入院，偶有心悸，自行緩解，余無不適癥狀。體格檢查：生命體征平穩，心肺陰性，心率76次/min,右側腹股溝可見出血點，傷口約0.6 cm，局部腹股溝區至大腿內側可見局部血腫，無活動性出血。輔助檢查：2012年7月10日當地醫院骨盆平片提示：右側股骨跟部可見高密度影,考慮血管內金屬異物；3日后復查骨盆平片原密度灶影消失，行胸部平片示:左鎖骨中線與第五肋交界處可見高密度影。入院后完善血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、尿糞常規等檢驗均無異常，胸部X線片提示：左膈影下方異常高密度灶，考慮異物可能性大(圖1a)。胸部64排雙源CT提示：右心室心尖部金屬樣高密度影(圖1b)。結合臨床，診斷為右心室內金屬異物。2012年7月16日在全麻數字減影血管造影(DSA)引導下行體外循環下右心室內異物取出術。麻醉后術前經DSA檢查提示異物位置無改變。探查見心表面無明顯創口，建立體外循環后心臟停跳，經右房及右室前壁近心尖部切口，手指探查皆未能觸及異物。經DSA下以血管鉗標記，提示異物位于右室前壁乳頭肌間隙中。DSA引導血管鉗經右室切口觸碰到異物，仔細鉗夾取出，取出之異物大小約5 mm×3 mm。手術順利，術后6 h順利拔除氣管插管?；颊呋謴土己茫中g切口一期愈合，查血象及X線胸片未見異常，右側腹股溝部可聞及連續性雜音，考慮動靜脈瘺，建議局部血腫消退后考慮手術。患者休養后于2012年8月30日行股動靜脈瘺修補術，術中于左側股動脈穿刺置入造影導管，經腹主動脈造影證實為右側股淺動脈假性動脈瘤形成，并與股靜脈之間動靜脈瘺形成，股靜脈、股動脈同時顯影。阻斷動脈遠近端，切除動脈瘤，頸部以5-0Prolen線連續往返縫合，動靜脈間交通以4號線結扎，開放動脈，震顫全部消失。再次經左側造影導管造影證實假性動脈瘤和動靜脈間交通消失，右下肢動脈顯影良好。病理提示：“右腹股溝股動脈”示大血管壁外周纖維素樣物形成并小血管(靜脈)增生擴張。術后恢復滿意出院，兩次住院天數分別為10 d和7 d。至今隨訪近4年，患者恢復正常工作及生活，生活質量滿意。

病例2：患者男，51歲，因左側胸部縫針刺入2月、胸痛1天于2013年10月20日入院?；颊哂芯癫∈?，自行往左側胸部刺入3根縫針，現突發左下胸部疼痛，伴大汗淋漓，余無不適癥狀。體格檢查：生命體征平穩，胸部未見出血點，心肺陰性，心率84次/min。輔助檢查：外院胸部X線正側位片提示：左中下金屬異物影(3枚)；右上肺陳舊性病灶。胸部64排雙源CT提示：胸壁、心包異物，心包積液。入院后完善檢查檢驗，診斷為心臟金屬異物，于當日急診全麻下行DSA下左側胸壁異物取出+體外循環及DSA下心臟異物取出術，術中見2根針狀異物位于左胸壁第三肋間，1根位于胸骨旁，另1根位于鎖骨中線乳頭上方，皆位于皮下，長約3 cm，經DSA下順利取出。另1根針狀異物在DSA下位于第五肋上緣。側位投照位于心包內。進入左側胸腔，探查未發現異物。切開心包，仔細探查，也未發現異物，根據DSA判斷異物可能進入心臟或是心肌內。建立體外循環停跳心臟，從右房切口探查右心室未捫及異物。切開右室前壁亦未發現異物。輕按室間隔，發現異物一端從左室后壁穿出。將其取出，亦為一針狀異物，長約3 cm，已折彎，與DSA下形態相符合。取出異物交家屬保存。術后7 d恢復出院，現隨訪近3年，患者生活質量滿意。

a：胸部X線正位片；b：胸部64排雙源CT片

圖1 右心室內金屬異物患者術前胸部正位片及胸部CT片均可見高密度金屬異物

2 討 論

心臟金屬異物在文獻報道中較少，難以統計在普通人群中發生率[1]。大部分穿透性心臟外傷患者在到達醫院前即死于出血性休克或心包填塞[2]。有文獻報道在中國這類患者的平均年齡為23.4歲[3]。截至2016年6月，類似心臟內金屬異物取出的報道仍較少。

2.1 常見病因 心內異物通常由于外傷引起，少數為醫源性途徑[4]，常見的異物為縫紉針、子彈、鉛筆、金屬碎片等。金屬異物通常由穿透性心臟損傷引起，此類創傷致命性強，僅有少部分患者幸存。心臟異物大多由于外傷后異物穿透胸壁進入心臟或者異物經外周循環進入心臟所致[5]。亦有文獻指出抑郁發作時患者的自殘行為導致心內異物的產生[6]。

2.2 臨床癥狀 臨床癥狀取決于心臟損傷的大小、部位以及有無突發的病情進展，發病后數小時甚至數年內都可能出現不適，最常見的癥狀為胸痛、呼吸困難[7]，由于解剖因素的關系，穿透胸壁的金屬異物存留部位為右心室，因此胸痛部位一般為前胸壁。如果早期未及時取出異物，可能出現多種并發癥，如感染性心內膜炎、血栓形成、肺栓塞、心包積液、心包炎、心包填塞、心臟穿孔、心律失常、氣胸、血胸甚至猝死[8]。部分患者有心臟神經官能癥一類的后遺癥出現，主要表現為易疲勞、氣促、心悸、頭暈等一系列不適。

2.3 診斷及鑒別診斷 患者外傷病史對于診斷來說至關重要，大部分患者有明確的異物進入體內的情況，但是由于心臟的特殊性，穿透性心臟損傷的快速診斷對于心血管醫師來說仍然是巨大的挑戰。通常我們采用胸部影像學檢查和心臟超聲進行診斷，前者為胸部X線片及胸部CT檢查，胸部X線檢查可提供心內金屬異物數量、大小及大體位置，其便捷性對于外傷病史不明的患者早期診斷有重大價值。胸部CT對于心臟異物具有較高敏感性、特異性及準確性，并能完成初步定位，對比胸部X線更為準確，但檢查時間及檢查費用更高，尚未取代X線成為初步篩查項目[9]。作為一種無創、快速、準確的檢查方式，心臟彩超可提示心臟異物的大小、位置、活動度、與臨界組織的關系，通過多角度觀察分析，能給術者提供重要參考價值。除此以外，術中采用DSA透視對于金屬異物的定位更為精確，但輻射量亦較大，不作為初篩時的檢查方式。

2.4 治療 優先選擇保守治療或手術治療目前尚有爭議[10]。保守治療往往需要規范的隨訪作為基礎，并警惕感染、血栓形成及出血等并發癥的出現。有部分文獻報道心內異物(如子彈)長期保守治療的案例[11]。但是由于時間的延長，血液循環及心肌跳動均可能導致金屬異物產生位移，從而引起諸如血管破裂或動脈栓塞等并發癥，急性動脈栓塞往往來源于心臟或大血管內異物移動至腦部從而引起突發的意識及肢體障礙[12]。因此有學者指出預防性抗生素及抗凝藥物的使用是非常重要的[13]。有報道指出在8周左右的時間心臟內異物將被心肌纖維完全包裹，形成血栓的幾率大大下降，因此推薦抗凝時間一般不超過3個月[14]。預防性抗生素使用應慎重，在排除感染等可能后應盡早停藥。一旦確診為心臟金屬異物，應盡快確定治療方案，如金屬異物較大或伴有出血、失血性休克或心包填塞的情況，應積極止血、擴容，并盡快行急診手術治療[15]。對于較小的心臟異物，在患者各臟器功能穩定、異物位置相對固定時充分準備行擇期手術治療。常規術式宜采用正中開胸，因極有可能需要體外循環下取出異物[16]。C臂機DSA輔助也作為術中定位的首選而準備，常選擇復合手術室完成此類手術[17-18]。體外循環的作用主要體現為兩點：在停跳狀態下，異物將不隨心肌運動而產生位移，也不會隨血液循環而形成栓塞，其次是便于術者探查、取出異物及后續的心肌止血處理[19]。結合術前輔助檢查及術中DSA系統可確認異物大小、形態、位置，便于術者精準定位下將異物準確取出，減少對心肌的損傷。術中金屬異物如能較為方便的取出，盡量減少心肌切開的長度，因金屬異物刺激可能造成局部心肌水腫[20]，影響縫合效果，有可能的情況下取出異物后將心肌表面的穿刺口以荷包縫合即可[21]。

本文中2例患者均為穿透心肌的金屬異物，對于臨床醫師的診治提出了極高的要求。我們通過完整采集病史對心臟金屬異物形成初步診斷，進而完善檢查確診金屬異物的大小、形態及位置，充分圍手術期準備后選擇復合手術室進行手術。術中經DSA引導血管鉗精準定位將異物取出，順利完成手術。隨訪3～4年2例患者均恢復順利，生活質量滿意。通過2例患者的治療過程，對于臨床中類似患者的診治將提供寶貴的經驗。

[1] Harrer J，Holubec T，Brtko M．A foreign body in the heart due to an unusual injury[J]． Ann Thorac Surg，2009，88(3)：985-987.

[2] 楊鯨蓉，楊勝生，謝永偉，等．心臟異物一例及文獻復習[J/CD]．中華臨床醫師雜志(電子版)，2011，5(24)：7434-7436.

[3] Jiang CL, Gu TX,Wang C.Surgical treatment of posttraumatic foreign bodies in the heart or great vessels[J]. Chin Med J (Engl)，2006，119(23):2018-2020.

[4] Mandegar MH, Ali YM, Rayatzadeh H,etal.Intramyocardial sewing needle extracted one year after insertion[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2006，5(6):742-743.

[5] Lundy JB, Johnson EK, Seery JM,etal.Conservative management of retained cardiac missiles: case report and literature review[J]. J Surg Educ，2009，66(4):228-235.

[6] Schreiber MA. Hole in the heart——is an echocardiogram really indicated 1 month later? [J] Arch Surg, 2011，146(9):1066-1067.

[7] Glinz W. Chest trauma: diagnosis and management[M].Berlin: Springer Science & Business Media, 2012.

[8] Aguirre MA, Trousdale D, John A,etal. The use of transesophageal echocardiography in determining the structural and functional impact of traumatic intracardiac foreign bodies[J]. Anesth Analg, 2008，107(4):1155-1157.

[9] Wang X, Zhao X, Du D,etal. Management of metallic foreign bodies in the heart[J]. J Card Surg， 2012，27(6):704-706.

[10] 姚 圣, 劉燦輝, 許 飚. 16例心臟鈍性破裂傷的診斷和治療體會[J]. 醫學研究生學報, 2015, 28(5): 506-509.

[11] 張全亮, 李帆飛, 劉宇琦. 心臟外傷30例手術治療體會[J]. 中國臨床醫生雜志, 2016, 44(7): 74-76.

[12] Gandhi SK, Marts BC, Mistry BM,etal. Selective management of embolized intracardiac missiles[J]. Ann Thorac Surg，1996，62(1):290-292.

[13] Talwar S, Subramaniam KG, Subramanian A,etal.Sewing needle in the heart[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann，2006，14(1):63-65.

[14] Weiss AJ, Pawale A, Hollinger IB,etal.Repair of an aortic sinus right ventricular fistula and aortic leaflet disruption after a stab wound[J]. Ann Thorac Surg，2012，94(4):1354.

[15] 楊思遠, 吳觀生, 胡選義. 心臟異物一例[J]. 中華創傷雜志, 2013, 29(1): 82-84.

[16] Inoue T, Iemura J, Saga T.Delayed cardiac tamponade caused by self-inserted needles[J]. Can J Cardiol，2003，19(3):306-308.

[17] Tokarz SR, Aktas MK, Kroening D,etal.Identification of a retained intravascular wire by three-dimensional transesophageal echocardiography[J]. Echocardiography，2009，26(4):463-464.

[18] 林 曦, 都定元, 高勁謀. 胸部穿透傷伴異物存留診治分析[J]. 創傷外科雜志, 2016, 18(1): 10-14.

[19] Perrotta S, Perrotta A, Lentini S.In patients with cardiac injuries caused by sewing needles is the surgical approach the recommended treatment? [J] Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，10(5):783-792.

[20] 雙 田，丁雪燕，馬麗萍. 急性心肌梗死患者血清肌鈣蛋白I抗體檢測的臨床意義[J]. 東南國防醫藥, 2013, 15(1): 14-17.

[21] 李文文, 劉 宇, 趙仙先. 心肌損傷標志物在心肌損傷及梗死中的應用發展[J]. 醫學研究生學報, 2015, 26(11): 1223-1225.

(本文編輯:葉華珍)

210002南京，南京軍區南京總醫院心胸外科

許 飚，E-mail：drxubiao@126.com

秦 濤，王 康，吳海衛，等.DSA體外循環下心臟金屬異物取出術2例并文獻復習[J].東南國防醫藥，2017,19(2):190-192.

R654.2

B

1672-271X(2017)02-0190-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.020

2016-10-08;

2017-02-20)