某院外科頭孢西丁使用合理性分析

吳 駿，陳集志

·醫院管理·

某院外科頭孢西丁使用合理性分析

吳 駿，陳集志

目的 分析我院頭孢西丁使用合理性，以探討頭孢西丁合理使用管理規范。 方法 采用回顧性調查方法對2016年9-10月我院外科使用注射用頭孢西丁鈉的出院患者有效病歷834份進行用藥合理性分析。 結果 834份病歷中，不合理用藥率為23.74%，其中在用藥療程不合理(30.32%)、聯合用藥不合理(12.64%)、無適應癥用藥(8.3%)等方面較為突出。 結論 我院外科使用頭孢西丁存在不合理用藥現象，臨床藥師應加強專項技術干預，同時，醫務處等管理部門應修訂我院圍手術期預防用抗菌藥物等相關制度和外科預防使用抗菌藥物臨床應用質量控制標準和評價考核體系，利用信息化進一步規范和促進臨床合理使用抗菌藥物。

外科；頭孢西?。粚ｍ椞幏近c評；用藥規范；評價考核

頭孢西丁是一種由鏈霉菌所產生的甲氧頭孢菌素經過半合成制得的一種新型抗菌藥物，被列為頭霉素類抗菌藥物，是一種廣譜、高效、低毒抗菌藥物，其抗菌譜與第二代頭孢菌素相近，且具有抗厭氧菌作用[1-2]。該藥在我院消耗金額自2016年8月連續3個月增長幅度較大，尤其是外科，依據我院抗菌藥物動態監測管理規定，臨床藥師需對其用藥合理性進行評價。故選取2016年9-10月我院外科使用注射用頭孢西丁鈉的病歷作為研究對象，對其使用情況進行分析并提出相應的整改方案，以促進抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 利用醫院的信息系統[3]，提取2016年9-10月我院外科使用注射用頭孢西丁鈉的出院患者病歷，共計有效病歷834份。納入標準：①所有外科使用頭孢西丁的患者；②入院及出院均為同一科室。排除標準：轉科的患者。

1.2 方法 將所有使用注射用頭孢西丁鈉病歷的基本信息進行全面統計，其中包括患者一般資料，入出院科室，臨床診斷，抗菌藥物使用情況(起止時間、用法用量、溶媒情況、給藥途徑、聯合用藥情況等)與實驗室相關檢查項目，并將全部資料錄入Excel表中進行分析。依照《中國藥典》(2015版)、《新編藥物學》(18版)、《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015版)、《醫院處方點評管理規范(試行)》、我院常用藥物臨床應用指南、注射用頭孢西丁鈉說明書及CHKD期刊全文數據庫中檢索“頭孢西丁”文獻資料[4-5]制定注射用頭孢西丁鈉的使用評價標準，判斷其臨床應用的合理性。

1.3 評價標準

1.3.1 管理指標 ①處方醫師不得越級使用(急診手術或開具臨時越級申請單除外)；②病程記錄記錄使用理由及用藥相符性。

1.3.2 適應癥 ①預防用藥：可用于肝、膽系統及胰腺手術，胃、十二指腸、小腸手術，結腸、直腸、闌尾手術，經陰道或經腹腔子宮切除術，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，剖宮產(臍帶夾住后給藥)；②治療用藥：可用于對本品敏感的細菌引起的上下呼吸道感染、泌尿道感染包括無并發癥的淋病、腹膜炎以及其他腹腔內、盆腔內感染；敗血癥(包括傷寒)、婦科感染；骨、關節軟組織感染；心內膜炎；也可用于需氧及厭氧菌混合感染以及對于由產β-內酰胺酶且對本品敏感細菌引起的感染。

1.3.3 溶媒 靜滴給藥時，溶媒選擇100 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液。

1.3.4 用法用量 滴速：30～60滴/min，輸注時間0.5～1.0 h。①預防用藥手術前0.5～1.0 h給藥。剖腹產：臍帶夾住時2g,ivd，4 h和 8 h后各追加一次劑量；其他外科手術預防用藥：術前0.5～1 h,2 g,ivd，24 h以內不超過4 g;②單純性感染(肺炎、泌尿系統感染、皮膚感染)3～4 g/d，1g,ivd,6～8 h；中、重度感染6～8 g/d，1g,ivd,q4h或2g,ivd,6～8 h。

1.3.5 用藥療程 圍手術期預防用藥一般不超過24 h。I類切口最長不宜超過48 h，Ⅱ類切口最長不超過72 h；治療用藥應結合感染癥狀明顯好轉后48～72 h內停藥。

1.3.6 聯用情況 圍手術期預防用藥不宜與硝基咪唑類藥物聯用；不宜與作用機制相同或相似的抗菌藥物聯用。

1.3.7 用藥禁忌及不良反應 常見的不良反應如皮疹、蕁麻疹、瘙癢、呼吸困難或消化道反應等，過敏者禁用，無明顯配伍禁忌。

2 結 果

2.1 科室使用情況 本次抽查有效病歷834份，其中男139例，女695例。治療用藥132例，圍手術期預防用藥702例，其中I類切口用藥15例，II類切口用藥687例。使用人數最多的科室為產科，約占總人數的57.07%，具體見表1。

表1 不同科室頭孢西丁使用情況分析

科室使用人數(n)圍手術期用藥[n(%)]產科476476(100.00)婦科9968(68.69)肛腸科8270(85.37)普外科6865(95.59)神經外科558(14.55)泌尿外科233(13.04)骨科207(35.00)五官科115(45.45)

2.2 管理指標情況 依據我院頭孢西丁使用合理性評價標準，本次調查發現使用抗菌藥物均已在病程記錄上說明理由，但使用注射用頭孢西丁鈉與病程記錄不符的有8例，有106例病歷中存在醫師越級使用注射用頭孢西丁鈉的情況。

2.3 適應癥合理性情況 本次調查發現外科治療性使用頭孢西丁均有適應癥，因肺部感染、骨關節炎、尿路感染或盆腔感染等使用。用于圍手術期預防用藥時，主要用于剖宮產術476例(67.81%)、結腸或直腸手術70例(9.97%)、闌尾切除術51例(7.26%)、腹腔鏡下盆腔粘連松解術32例(4.56%)、腹腔鏡下子宮肌瘤切除術16例(2.28%)等，但骨折切開復位內固定術、顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術、鼻中隔矯正術等手術均有預防使用抗菌藥物的指征，但選用頭孢西丁預防用藥屬選藥不合理。

2.4 用法用量的合理性情況 本次調查發現外科使用頭孢西丁預防感染的手術未發現有感染的病例。用于預防用藥療程≤48 h為22例，>48 h≤72 h為599例，>72 h為81例，其中最長預防用藥療程為144 h。治療用藥有6例未在感染癥狀明顯好轉后72 h內停藥，其中有3例使用>20 d，且這3例患者在用藥10 d左右體溫均恢復正常，血常規、超敏C-反應蛋白和降鈣素原基本正常，肺部聽診無明顯的濕性啰音。手術時間>3 h或成人出血量>1500 mL的患者，術中均追加一劑頭孢西丁。日劑量或單次給藥劑量不符合說明書規定有20例。

2.5 聯合用藥情況 本次調查發現，與甲硝唑注射液或奧硝唑注射液聯合使用的有43例，包括治療用藥8例和圍手術期預防用藥35例，其中闌尾炎手術21例，直腸癌根治術8例，子宮肌瘤切除術6例。

2.6 不合理用藥類型 結合病歷及我院頭孢西丁使用合理性評價標準，討論后一致判定不合理用藥277例次共計198份病歷，不合理用藥率為23.74%。不合理用藥情況有不符合醫院管理規定114例(41.16%)、用藥療程過長84例(30.32%)、聯合用藥不合理35例(12.64%)、無適應癥用藥23例(8.30%)、用法用量不合理20例(7.22%)和溶媒選擇不合理1例(0.36%)。

3 討 論

3.1 進一步規范圍手術期用藥的選擇 本次調查702例圍手術期預防使用頭孢西丁鈉患者中，部分手術如骨折切開復位內固定術、顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術、鼻中隔矯正術等存在預防用藥選擇不合理。注射用頭孢西丁鈉說明書、抗菌藥物超說明書專家共識和剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則提示可用于剖宮產術(臍帶夾住時)，但抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)明確剖宮產術抗菌藥物應選擇第一、二代頭孢菌素或聯用甲硝唑。為更好規范頭孢西丁在產科使用，建議醫院管理部門規范化管理剖宮產圍手術期抗菌藥物應用品種、時機及用藥療程[6]。如明確行擇期剖宮產手術應首選頭孢唑啉作為預防用藥，若存在胎膜早破、產前出血等妊娠并發癥，臨產后的剖宮產手術、產前多次陰道檢查以及存在易發生感染的妊娠合并癥，產后出血等存在感染高危因素首選頭孢唑啉或頭孢呋辛，確需聯用甲硝唑時方可考慮單用頭孢西丁。頭霉素藥物并不適合用于圍手術期的感染預防，但結合實際情況，考慮到部分患者可能存在厭氧菌感染風險，在某些手術如涉及到肝、膽、十二指腸、結腸、直腸、闌尾及婦科等手術可使用頭霉素類抗菌藥物。在藥品費用報銷比例可控的前提下，醫保患者行上述手術時可使用頭孢西丁預防感染，其余患者圍手術期預防使用抗菌藥物不得作為首選，以達到合理控制醫療費用、減輕患者經濟負擔的目的[7]。

3.2 嚴格控制注射用頭孢西丁鈉用藥療程 在本次調查中發現，有3例患者因頭皮裂傷合并肺部感染使用注射用頭孢西丁鈉均>20 d，且這3例患者在用藥10 d后體溫均恢復正常，血常規、C-反應蛋白和降鈣素原基本正常，肺部聽診無明顯的濕性啰音。說明部分臨床醫師對頭孢西丁鈉用藥評價還存在一定的缺陷。在圍手術期預防使用注射用頭孢西丁鈉的患者中，預防用藥>72 h有81例。相關實驗研究證實，過度延長用藥療程并不能進一步提高預防效果，且預防用藥療程>48 h，不僅增加患者的醫藥費用，浪費醫療資源，甚至還可能導致耐藥菌株的產生及不良反應的發生[8]。下一步需嚴格控制圍手術期預防用藥療程，Ⅱ類切口手術預防用藥不得>48 h。本次調查發現有35例聯合使用甲硝唑或奧硝唑，與抗菌藥物臨床應用指導原則明確提示圍手術期用藥應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥不符，增加了患者的醫療費用和全院抗菌藥物的使用強度。結腸、直腸和盆腔等手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物，故可選擇頭孢西丁等頭霉素類抗菌藥物，但不宜與甲硝唑聯合使用。眾所周知。藥物聯用將增加未知的有害的藥物相互作用的風險，合并的藥物種類越多，風險就越大[9]。臨床使用頭孢西丁時應特別注意，應嚴格掌握用藥指征，避免不必要的聯合用藥，盡早根據病原學檢查和藥敏試驗結果，減少盲目的使用抗菌藥物。

3.3 持續性強化注射用頭孢西丁鈉的監管工作 針對本次調查中存在的問題，臨床藥師有針對性地分別與骨科、婦產科、肛腸外科、普外科、神經外科等外科主任和主治醫師進行溝通，將目前臨床存在的問題進行反饋。如頭孢西丁與轉化糖、轉化糖電解質等新型糖鹽藥物存在配伍禁忌[10]，不推薦使用，抗菌藥物確需與這些新型糖鹽藥物配伍需查找文獻資料，必要時與藥師溝通，進行配伍實驗考察其穩定性及可行性。臨床藥師利用醫院信息系統定期對外科使用頭孢西丁進行專項處方點評，利用我院細菌耐藥檢測報告數據及臨床會診等手段來指導臨床抗菌藥物合理使用。同時，醫務處等職能科室應針對圍手術期預防使用抗菌藥物存在的問題，建立外科預防使用抗菌藥物臨床應用質量控制標準和評價考核體系，獎罰情況具體落實到科室、主任及經治醫師，明確圍手術期預防使用頭孢西丁等抗菌藥物的使用指征、用法用量和用藥療程，優化預防抗菌藥物的使用，改變我院醫師不合理使用抗菌藥物的習慣，提高醫師對抗菌藥物臨床應用指南和規范的依從性，使醫院抗菌藥物消耗結構發生明顯改變，對促進抗菌藥物規范應用發揮出了重要作用[11]，促進外科預防抗菌藥物的規范化、合理化，達到醫療質量管理的持續改進，有效地促進和規范我院臨床安全、合理用藥[12-13]。若整改效果不明顯，建議醫務處等管理部門調整頭孢西丁為特殊級抗菌藥物，進一步限制頭孢西丁在臨床使用。

[1] 陶 琳，梁 軍，申紅梅，等.頭孢西丁預防肛腸手術患者感染的效果研究[J].中華醫院感染學雜志，2015，25(10)：2225-2227.

[2] Guet-Revillet H, Emirian A, Groh M. Pharmacological Study of Cefoxitin as an Alternative Antibiotic Therapy to Carbapenems in Treatment of Urinary Tract Infections Due to Extended-Spectrum-β-Lactamase-Producing Escherichia coli[J].Antimicrob Agents Chemother,2014,58(8):4899-4901.

[3] 徐江紅,姜 峻,雷萬生,等.鏈接“軍字一號”平臺的軍隊醫院藥品綜合管理系統的設計[J].藥學于臨床研究,2008,16(6):512-517.

[4] 李志業,冀建偉.DUE臨床藥學工作模式在頭孢西丁的合理應用中的作用[J].醫藥論壇雜志,2013,34(10):113-114.

[5] 馬玉蓉,張俊峰.藥學干預對婦產科頭孢西丁使用影響分析[J].中國醫藥導刊,2013,9(6): 1098-1099.

[6] 魏秋霞,程銀英,張志剛,等.規范化管理對剖宮產圍術期抗菌藥物應用的影響[J].延安大學學報(醫學科學版),2016,14(2):78-80.

[7] 陳 琳,茅建華,劉玉秀,等.醫療保險患者住院醫療費用支付結構與影響因素分析[J].醫學研究生學報,2014,27(7):728-733.

[8] 李曉霞,熊 偉,張啟祥.剖宮產圍手術期抗菌藥物使用分析及合理性評價[J].藥品評價,2013,10(10):24-27.

[9] 徐嘯晨,王曉玲.神經外科夫西地酸應用情況及合理性分析[J].中國醫院用藥評價與分析,2011,11(3):227-229.

[10] 熊建群,丁卓玲,李華榮,等.轉化糖、轉化糖電解質與常用抗菌藥物配伍穩定性的文獻分析[J].海峽藥學,2014,26(3):24-25.

[11] 郭玉金,呂傳峰,靳清漢.抗菌藥物臨床應用質量控制體系效果評價[J].醫藥導報,2015, 34(11):1531-1534.

[12] 魏 萌,陳曉燚,王 楠,等.抗菌藥物專項整治前后臨床應用對比分析[J].醫學研究生學報,2014,27(12):1301-1304.

[13] 范從進,朱 坤,楊秀玲.某醫院單病種圍手術期預防感染質量控制指標調查與分析[J].東南國防醫藥,2014,16(5):394-396.

(本文編輯：劉玉巧)

330002南昌, 解放軍第94醫院藥學科

陳集志，E-mail: chenjizhi0823@126.com

吳 駿，陳集志.某院外科頭孢西丁使用合理性分析[J].東南國防醫藥，2017,19(2):213-215.

R978.1；R969.3；R619+.3

A

1672-271X(2017)02-0213-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.028

2017-01-02；

2017-02-21)