婦科腹腔鏡手術二氧化碳氣體溫度和濕度對術中和術后影響的Meta分析

王錦，毛熙光

（西南醫科大學附屬醫院 婦產科，四川 瀘州 646000）

婦科腹腔鏡手術二氧化碳氣體溫度和濕度對術中和術后影響的Meta分析

王錦，毛熙光

（西南醫科大學附屬醫院 婦產科，四川 瀘州 646000）

目的將灌注的二氧化碳CO2氣體適度的加溫和加濕，以評估其對婦科腹腔鏡手術的影響。方法Pubmed和萬方等數據庫中搜索跟婦科腹腔鏡手術CO2氣腹溫度濕度相關的關鍵字，分析術后疼痛、鎮痛藥物使用、患者核心溫度、術中情況和住院時間等情況。結果搜索出114篇跟婦科腹腔鏡手術CO2氣腹溫度濕度相關的文獻，經過篩選后共17篇納入Meta分析中。分析結果顯示，與標準室溫干燥氣體相比，加熱和加濕CO2氣腹可減輕術后當天疼痛和防止術中低體溫出現，在術后嗎啡每日用量、術后身體核心溫度、麻醉恢復時間、住院時間、內鏡鏡頭起霧和手術時間等差異無統計學意義。結論加熱加濕后的CO2氣腹只在術后當天疼痛和術中核心溫度上獲益。有關加熱加濕CO2氣腹對婦科腹腔鏡手術的實際影響需要更多的研究來證實。

婦科腹腔鏡；溫度；濕度；二氧化碳；疼痛；低體溫

婦科腹腔鏡手術的實施是建立在二氧化碳CO2氣腹的基礎上，建立CO2氣腹通常需要適當的壓力、濕度（0%～5%相對濕度）和溫度（20～25℃）。事實上，腹膜腔內氣體的擴散可以引起腹膜表面干燥、損傷和溫度降低，從而導致術中低體溫，術后恢復時間延長和術后并發癥如疼痛、腹腔粘連等增多。因此，為了減少氣體溫度和濕度對手術的影響，在腹腔鏡手術過程中灌注加熱加濕的CO2氣體的技術已經應用于臨床并展開研究[1]。

1991年KONINCKX等[2]首次使用“Persufflator”裝置產生加熱（37℃）和加濕的氣體，從而在腹腔鏡手術過程中形成溫暖濕潤的氣腹環境。其最初的目的是防止內鏡鏡頭在手術過程中形成煙霧，從而更好地暴露內鏡下手術視野，減少手術時間和發生術中并發癥的風險。隨后，KORELL等[3]研究發現，在婦科腹腔鏡手術過程中加熱氣體，可以顯著減少術后腹部疼痛的發生概率。OTT等[4]研究發現，以加熱（34～37℃）和加濕（88%～95%）的CO2氣體灌注形成的氣腹，可以減少腹腔鏡手術引起的低體溫、術后腹部疼痛和腹膜結構損傷，縮短術后恢復時間。現在，更多的婦科醫生在婦科腹腔鏡手術過程中采用Insuflow Lexion和MR860 Fisher等裝置加熱（35～40℃）和加濕（90%～95%）CO2氣體。盡管如此，仍有部分學者對加熱加濕CO2氣體對婦科腹腔鏡手術的影響存在爭議。因此，有必要將近年來有關CO2氣體溫度和濕度對腹腔鏡手術影響的文獻進行綜合分析。本項Meta分析主要評估加熱加濕的氣體建立的CO2氣腹，對術后疼痛、鎮痛藥物的使用、醫源性低體溫、麻醉恢復時間、住院時間的影響，以及對術中情況如內鏡鏡頭起霧、氣體消耗體積和手術時間等的影響。

1 資料和方法

1.1 納入標準

本項Meta分析嚴格按照系統回顧性研究和Meta分析各項標準執行。文章題目和摘要按照婦科腹腔鏡手術加熱加濕CO2氣體評估進行篩選。所選文章研究方法均為隨機研究，研究數據包括術后疼痛、鎮痛藥物使用、醫源性低體溫和恢復時間、住院時間，以及術中情況如內鏡鏡頭起霧、氣體消耗體積和手術時間等。

1.2 排除標準

不滿足納入標準時將此研究排除，包括：文獻中無法提供準確可靠數據；或者無法根據文獻結果計算出相對應項的準確數據；單獨使用加熱氣體構建氣腹；單獨使用加濕氣體構建氣腹；腹腔鏡聯合胸腔鏡手術；術中聯合使用腹腔灌洗；術中發現其他系統疾病延長手術時間等。

1.3 文獻檢索

檢索Pubmed、Cochrane、Embase、Medline、Web of Science等英文數據庫和萬方、知網、維普等中文數據庫。檢索時間為1990年1月-2015年12月。英文的檢索詞為：humidified（warmed、heated）和gynecologic laparoscopy（laparoscopic）。中文的檢索詞為加濕（濕度、溫度）和婦科腹腔鏡。閱讀檢索出的所有文獻標題和摘要，初步評估是否與本研究相關，如相關則閱讀全文再次詳細評估其是否符合納入標準。同時檢索納入標準文獻的參考文獻，避免遺漏符合納入標準的文獻。

1.4 數據提取

從納入的文獻中提取出如下信息：婦科腹腔鏡建立氣腹病例數、年份、研究設計類型、納入排除標準、手術指征和手術類型。評估如下指標：術后疼痛、鎮痛藥物使用、低體溫、手術時間、恢復時間、住院時間和術中情況（內鏡鏡頭起霧和氣體消耗體積）。

1.5 質量評估

納入研究的文獻質量均根據Cochrane Collaboration進行偏倚風險評估。兩名研究者分別獨立對文獻質量進行評價，結果不一致時請第三者仲裁或討論解決。

1.6 統計學方法

采用綜合的Meta分析軟件（Version 2，Biostat Corporation，Englewood，CO，USA）統計分析。基線特征圖總結了各研究樣本，分別以均數±標準差（±s）和比率（%）表示連續性變量和分類變量。均數標準差（standardised mean difference，SMD）和95%可信區間（confidence interval，CI）采用Der Simonian和隨機效應模型評估組間組內變異。采用森林圖、可信區間和I2對統計結果進行異質性檢驗。I2值范圍為0.0%～100.0%，通常認為＜ 25.0%為低，25.0%～50.0%適宜，＞ 50.0%為高。I2檢驗P＜0.05時認為異質性檢驗差異有統計學意義。最后，以敏感性分析評估納入或排除后對SMD的影響。統計分析中設定Ⅰ類錯誤α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索與初步分析

從1990年1月-2015年12月共檢索出文獻114篇，綜合納入和排除標準后共17篇臨床試驗性文獻納入本研究中，見圖1。納入研究中的文獻進行Jadad量表評分，文獻一般特征見表1。繪制納入文獻漏斗圖，見圖2，表明納入文獻不存在偏倚。在文獻分析中，12項研究使用了Insuflow裝置（Lexion Medical，USA）加熱加濕CO2氣體；5項研究使用了MR860裝置（Fisher and Paykel，New Zealand），3項研究使用Optitherm裝置（Storz，Germany）。

圖1 文獻檢索流程Fig. 1 Flow chart of the publication search

圖2 納入文獻漏斗圖Table 2 Funnel plot of the studies recruited

表1 納入文獻一般特征Table 1 Description of the studies recruited

2.2 術后疼痛和鎮痛藥物使用情況

有12項研究報告了術后疼痛[5-7，9，11-17，20]情況，有11項研究報告了鎮痛藥物使用[5，7，10-17，20]情況。婦科腹腔鏡手術中使用加熱加濕的CO2可以顯著改善術后（0～8 h）疼痛評分[SMD =-0.23（-0.43，-0.03），I2=35.6%，P=0.028]，術后1或2天的疼痛情況與常規室溫干燥氣腹相比，差異無統計學意義[術后1天SMD =-0.08（-0.32，0.17），I2= 60.2%，P=0.548；術后 2天 SMD =-0.06（-0.35，0.23），I2=60.5%，P=0.681]，見圖3。同樣，使用加熱加濕的CO2也未改善術后當天、術后1天和術后2天每日嗎啡使用劑量[術后當天SMD =-0.15（-0.36，0.06），I2=41.8%，P=0.152；術后1天SMD =-0.18（-0.39，0.03），I2=24.3%，P=0.090；術 后2天SMD =-0.10（-0.27，0.07），I2=0.0%，P=0.234]，見圖4。

2.3 術中術后患者體溫

10項研究報告了術中術后患者體溫[5-7，9-11，13-15，20]情況。婦科腹腔鏡手術過程中，使用加熱加濕的CO2時患者身體核心溫度明顯高于標準室溫干燥氣體[SMD = 0.27（0.09，0.46），I2= 13.4%，P=0.004]，但是術后身體核心溫度差異無明顯統計學意義[SMD = 0.44（-0.22，1.10），I2= 90.7%，P=0.189]，見圖5。

2.4 麻醉恢復時間和住院天數

共9項研究報告了麻醉恢復時間[4，6-7，10-12，14，17，20]， 9項研究報告了住院天數[5-6，8-9，12-13，15，17，20]。婦科腹腔鏡手術中使用加熱加濕的CO2時術后麻醉恢復時間和住院天數與標準室溫干燥氣體相比，差異無統計學意義[麻醉恢復時間SMD =-0.22（-0.47，0.04），I2=55.5%，P=0.094；住院天數SMD =-0.05（-0.24，0.14），I2=11.7%，P=0.622]，見圖6。

2.5 術中情況

有15項研究報告手術過程中相關情況[4-8，10-18，20]。婦科腹腔鏡手術中使用加熱加濕的CO2時手術時間、內鏡鏡頭起霧和氣體消耗體積與標準室溫干燥氣體相比，差異無統計學意義[手術時間SMD =0.01（-0.23，0.25），I2=65.5%，P=0.917；內鏡鏡頭起霧SMD = 0.28（-0.06，0.61），I2=65.4%，P=0.105；氣體消耗體積SMD =0.15（-0.31，0.01），I2=63.7%，P=0.072]，見圖7。

圖3 婦科腹腔鏡加熱加濕氣體較標準室溫干燥氣體術后腹痛森林圖Fig.3 Forest plot comparison for pain scores between warmed and humidified versus standard gas for laparoscopy

圖4 婦科腹腔鏡加熱加濕氣體較標準室溫干燥氣體術后嗎啡使用情況森林圖Fig.4 Forest plot comparison for morphine use between warmed and humidified versus standard gas for laparoscopy

圖5 婦科腹腔鏡加熱加濕氣體較標準室溫干燥氣體術中術后體溫森林圖Fig.5 Forest plot comparison for temperature between warmed and humidified versus standard gas for laparoscopy

圖6 婦科腹腔鏡加熱加濕氣體較標準室溫干燥氣體麻醉恢復時間、住院天數溫森林圖Fig.6 Forest plot comparison for recovery room

圖7 婦科腹腔鏡加熱加濕氣體較標準室溫干燥氣體手術時間、內鏡鏡頭起霧和氣體消耗體積森林圖Fig.7 Forest plot comparison for procedure duration

3 討論

本項研究通過分析發現婦科腹腔鏡手術中使用加熱加濕的CO2氣體可以減少術后當天疼痛和提高術中身體核心溫度。SAMMOUR等[21]研究發現，使用加熱加濕的CO2氣體建立氣腹可以減少術后疼痛，特別是可以減少術后鎮痛藥物的使用劑量，而BIRCH等[22]分析發現加熱加濕的CO2氣體并不會使患者在術后疼痛方面受益。

熱量的損失可以通過輻射、對流、傳導以及通過機體表面和呼吸道進行熱量蒸發。腹部手術期間的熱量損失可能跟皮膚暴露于周圍環境中、腹腔沖洗或靜脈輸液、吸入未加熱的麻醉氣體以及手術創口周圍熱量蒸發有關。除上述因素外，手術時間過長也可增加圍手術期體溫降低的風險。目前，國外開腹和腹腔鏡手術中常使用外部增溫毯防止術中熱量散失。腹腔鏡氣腹常常由室溫（20～21℃）氣體灌注并保持，手術時間過長后易導致患者體溫降低。SAJID等[23]研究發現加熱加濕的氣體灌注可以防止腹腔鏡手術過程中體溫降低。在本項分析中強調了研究之間顯著的異質性差異，有關加熱加濕氣腹對腹腔鏡手術患者核心溫度的影響需要更多的研究來證實。并且，國外研究中增溫毯的使用也會影響加熱加濕氣腹在維持患者核心體溫方面的作用。

延長腹腔鏡手術時間，當超過3 h時，手術需要消耗的氣體體積明顯增加，同時也顯著增加了患者低體溫的風險。防止術中患者低體溫是降低術中和術后并發癥發生的重要方法之一。術后低鉀血癥、凝血障礙和氧耗增加等常常與術中低體溫有關。另外，防止術中低體溫也可以減少傷口感染的概率，縮短術后住院日期，以及減少術中出血量[24]。但是，需要更高質量的試驗來進一步評估術中維持患者核心溫度在防止并發癥中的作用。

本項分析中引入的婦科腹腔鏡手術患者，無論其具體手術是何種類型，其住院時間均偏短。Meta分析發現，相較于標準室溫干燥氣體，加熱加濕CO2氣體對婦科腹腔鏡手術患者住院時間的影響差異無統計學意義，腹腔鏡手術過程中使用加熱加濕CO2氣體并不會縮短患者術后恢復的時間。

婦科腹腔鏡手術過程中內鏡鏡頭起霧是影響手術視野主要因素之一，手術視野的模糊或缺失嚴重影響術者操作。影響鏡頭起霧的主要因素是氣腹的溫度和濕度。有學者提出提高氣腹溫度和濕度可以防止鏡頭起霧，能更好地暴露手術視野，特別是在較長時間的腹腔鏡手術過程中。并且，許多減少腹腔鏡鏡頭起霧的技術理論都是基于氣腹溫度。但是，在本項分析中，并沒有得出加熱加濕氣體可以減少鏡頭起霧的結論。

有關加熱加濕CO2氣腹的研究很多，但是研究結論并不統一。本研究綜合分析全球范圍內婦科腹腔鏡加熱加濕CO2氣腹相關文獻，評估其對腹腔鏡術中和術后的影響。加熱加濕CO2氣腹可以減少患者術后當天疼痛，也可以防止患者術中低體溫的出現，特別是在手術時間較短時。加熱加濕CO2氣腹對婦科腹腔鏡患者術后住院時間以及術中鏡頭起霧等方面并沒有顯示出明顯的優勢。到目前為止，并沒有研究來證實在腹腔鏡手術過程中加熱加濕CO2氣腹是否對患者腹膜組織存在影響。有動物實驗表明，加熱加濕CO2氣腹確實可以減少腹膜干燥的發生[25]。并且有學者提出，加熱加濕的CO2氣腹可以部分修復腹膜對微生物和癌細胞的屏障作用[26]，從而在腹膜炎和癌癥的治療中獲益。目前，仍需要更多的研究進一步評估加熱加濕的CO2氣腹的真實作用，特別是在較長手術時間后，術后并發癥高風險的病例中。

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（吳靜 編輯）

Intraoperative and postoperative impact of CO2temperature and humidity to gynecologic laparoscopic surgery: a meta-analysis

Jin Wang, Xi-guang Mao(Department of Obstetrics and Gynecology, the Aff i liated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou, Sichuan 646000, China)

ObjectiveTo evaluate the impact of warmed and humidi fi ed CO2on the gynecological laparoscopic operation.MethodsWe searched keywords related to gynecological laparoscopic and CO2pneumoperitoneum temperature and humidity on Pubmed and Wanfang database, then analyze the postoperative pain, analgesic consumption, core temperature, operation time, length of hospital stay.Results17 publications included into the meta analysis after screening. Compared with the standard laparoscopy, warmed and humidified CO2can reduce postoperative pain and prevent intraoperative hypothermia. No significant difference in postoperative analgesic consumption, postoperative core temperature, duration of recovery and hospital stay, endoscope lens fog and operation time.ConclusionsOnly few beneficial effects on postoperative pain and core temperature have been identi fi ed in this meta-analysis, though more studies are probably needed to study the real impact of warmed and humidi fi ed CO2for laparoscopic procedures.

gynecologic laparoscopic surgery; temperature; humidity; carbon dioxide; pain; hypothermia

R713

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.009

1007-1989（2017）04-0049-08

2016-09-29

毛熙光，E-mail：MXG6639@163.com；Tel：028-83755502