單操作孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸的可行性分析*

胡汶斌，袁順達，朱錦龍，裘文剛，俞幼林，張康，駱鍇冉，謝克舉，張卓良，蔡軍輝，王春煜，陳雪芳

（浙江省紹興市立醫院 1.胸外科；2.科教科，浙江 紹興 312000）

單操作孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸的可行性分析*

胡汶斌1，袁順達1，朱錦龍1，裘文剛1，俞幼林1，張康1，駱鍇冉1，謝克舉1，張卓良1，蔡軍輝1，王春煜1，陳雪芳2

（浙江省紹興市立醫院 1.胸外科；2.科教科，浙江 紹興 312000）

目的探討單操作孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸的可行性。方法回顧性分析紹興市立醫院2013年1月-2016年5月微創治療慢性結核性膿胸52例，其中50例在單操作孔胸腔鏡下行胸膜纖維板剝脫術，2例改胸腔鏡輔助小切口。結果圍手術期無死亡，手術時間60～240 min，平均160 min，術中出血150～2 000 ml，平均350 ml，術后放置胸管時間3～21 d，平均7 d，術后持續漏氣3例，局限性肺不張3例，切口感染1例，胸腔滲血1例，心律失常3例，均經過相應治療后痊愈。失訪3例，其余49例隨訪3～36個月，肺復張良好，效果滿意。結論嚴格選擇適應證的條件下單操作孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸安全可行，值得應用推廣。

胸膜纖維板剝脫；結核性膿胸；單操作孔；胸腔鏡

結核性膿胸大多因結核性胸膜炎治療不徹底或肺表面結核空洞向胸腔內破潰所致，對于病程大于6周的慢性結核性膿胸已形成難以吸收的增厚纖維板，多伴有肺不張，應用抗結核藥物及胸腔引流效果差，對于此類患者，胸膜纖維板剝脫術是最佳治療手段。本院2013年1月-2016年5月收治施行單操作孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸50例，取得了良好的效果。現作一初步分析和總結，并報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者中男39例，女13例，年齡16～65歲，平均年齡（32.6±3.7）歲。均經過本院呼吸結核科確診為結核性胸膜炎，并經胸腔閉式引流及正規抗結核治療4周以上，肺不能復張，臨床癥狀得不到改善，逐漸發展為慢性結核性膿胸而轉入胸外科治療。術前癥狀：咳嗽47例，胸悶43例，胸痛38例，低熱17例，盜汗15例，活動后氣促7例。病灶分布：左側8例，右側44例。病程均6周以上。

1.2 手術方法

全麻雙腔氣管插管下，先在手術側腋后線第8肋間作第一切口，逐層切開，進胸腔時，因粘連，用手指緊貼胸壁作鈍性分離，形成一間隙，必要時可適當擴大切口以容術者食指進入胸腔分離；再根據病灶位置作第二切口，即操作孔，設法將第一與第二切口分離貫通；即可從第一切口插套管置入胸腔鏡，在腔鏡下仔細清除包裹性膿液，膿苔及壞死組織，對于多發的包裹性膿胸應結合術前胸部CT（圖1）徹底打開所有包裹性膿腔，清除纖維分隔，然后剝除肺表面胸膜纖維板，使被壓縮的肺組織充分膨脹，剝離時需找準纖維板與肺組織的間隙，無法入路時可使用小圓刀片在纖維板表面劃開（圖2A），先撕開一小片纖維板，使用一把鉗加吸引器，相互配合，由點及面向四周撕脫（圖2B），同時可通知麻醉師一同配合輕鼓肺，力求完整剝除，對纖維板粘連嚴重難以剝離處，可行“#”字型多處切開，最后游離葉間裂，對于粘連致密靠近鎖骨下動脈及上腔靜脈等大血管處壁層纖維板剝離時需仔細、耐心，避免剝破導致大出血，部分可不剝離。

圖1 CT下所示Fig.1 Images of CT

圖2 胸腔鏡下所示Fig.2 Images of thoracoscope

2 結果

全組圍手術期無死亡，無1例中轉開胸，其中50例在單操作孔胸腔鏡下行胸膜纖維板剝脫術，2例改胸腔鏡輔助小切口，手術時間60～240 min，平均160 min，術中出血150～2 000 ml，平均350 ml，術后放置胸管時間3～21 d，平均7 d，術后持續漏氣3例，局限性肺不張3例，切口感染1例，胸腔滲血1例，心律失常3例，均采用相應治療痊愈，復查胸部CT肺復張良好（圖3）。失訪3例，其余49例隨訪3～36個月，氣促、胸悶和胸痛等癥狀明顯緩解，生活質量提高，效果滿意。

圖3 CT下所示Fig.3 Image of CT

3 討論

3.1 慢性結核性膿胸形成的原因

慢性結核性膿胸形成的原因可歸結為[1-3]：①早期結核性胸膜炎未得到及時有效的治療；②結核空洞破潰至胸膜腔；③結核菌耐藥；④脊柱結核的椎旁膿腫、胸壁結核病灶的直接蔓延。結核性膿胸按其病理過程分滲出期、纖維素期和機化期[1]。一般前兩期歸為急性期。起病后7～10 d，胸膜纖維素沉積，4～6周時可形成難以吸收的增厚纖維板，出現肺不張，影響肺功能，抗結核效果差，且隨著病情的進展可出現支氣管胸膜瘺、胸壁瘺、胸廓塌陷和脊柱側彎等嚴重并發癥。因此，對于病程超過6周的慢性患者需及時外科干預，而且手術能清除病灶，消滅膿腔，使肺復張，阻止胸廓脊柱畸形的發展，最大限度地保護和恢復肺功能?，F就外科治療手術時機的把握、手術方式的選擇、圍手術期處理、術后并發癥的預防與處理、術前術后抗結核時間等問題作一簡要討論。

3.2 術前抗結核時間及手術時機的把握

筆者的體會是對于病程6周～3個月慢性結核性膿胸患者，增厚的纖維板剝離尚容易，易徹底剝脫。而病程3個月以上者，胸膜明顯增厚，且隨著病程的延長，粘連鈣化嚴重，可出現胼胝樣粘連，完全腔鏡下操作困難，大部分需輔助小切口或直接開胸，且術中出血多，易致肺破裂，手術時間長，術后并發癥多，且肺組織長期受壓，術后部分肺復張亦不滿意。因此，手術時機的介入盡量控制在病程3個月內。術前抗結核治療時間眾說紛紜，2周～6個月之間均有[4]，有學者認為[5]經過6個月的抗結核藥物治療，大部分可逆性病變可被吸收，此時是最適宜的手術治療時機。也有學者認為[6]抗結核時間過長增加手術難度，同時增加結核菌耐藥風險，且部分患者結核中毒癥狀重，需早期行手術緩解結核中毒癥狀，主張縮短抗結核治療時間。筆者體會術前抗結核2～8周均可，既能控制大部分患者的結核中毒癥狀，同時也不至于增加耐藥風險及手術難度。

3.3 手術方式的選擇

慢性結核性膿胸以往多采用常規開胸行纖維板剝脫術，隨著內鏡技術的發展，胸腔鏡下手術具有手術野顯露好、創傷小、術后并發癥少和恢復快等優點，而越來越多地應用于慢性結核性膿胸的治療[6-9]。電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）膿胸纖維板剝脫手術入路有多種方式，可以2～5個切口，目前大多采用3切口，即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔。副操作孔一般位于腋后線與肩胛下線之間第6、7、8肋間長約1.5 cm切口，常規三孔法或多孔法雖具有便于暴露及肺創面破裂出血易于縫合等優點，但副操作孔具有以下局限：①此切口入路進胸需經過多層肌群，肌肉血供豐富，易出血且不易止，增加手術及麻醉時間；②損傷肌肉多，術后切口疼痛，增加術后并發癥發生；③后肋間隙較前肋狹窄，通過副操作孔進行操作存在一定空間及角度限制，且易損傷肋間神經；④切口增加，影響術后美觀，同時增加切口瘺的風險。對于病程3個月內者增厚的纖維板剝離尚容易，單操作孔胸腔鏡下易完整剝離纖維板，同時能減輕患者術后疼痛，減少發生胸壁結核瘺的風險，外形美觀，更符合微創理念，可做首選。應用單操作孔操作面臨的主要困難：①各種操作器械幾乎平行進入胸腔，器械難以形成三角關系，器械手柄在胸腔外部分的擁擠等；②器械剝脫纖維板時剝離的方向及用力受限；③肺創面破裂出血縫合相對較困難。筆者認為，可通過以下幾個方面解決上述困難。首先，不斷提高手術技能，常規胸腔鏡操作經驗作為基礎，仔細體會單操作孔操作手法，掌握左、右手協同及交叉配合，暴露、分離和創面縫合等操作技術。其次，剝離纖維板時，剝離器械需與分離面呈一個較大的接觸面，避免一個點的接觸分離，以免剝破肺組織，也可邊剝邊卷，用力均勻，逐一、仔細地剝離，至一定程度后可通知麻醉師配合鼓肺，力求完整剝離。再次，可適當選擇單孔專用的操作器械，一定程度上緩解單操作孔手術中器械之間的相互干擾，增大操作角度，降低手術難度。但需根據術中情況及時調整手術方式，若胸腔胼胝樣粘連、術中損傷血管出血等需及時改行輔助小切口或直接開胸。病程3個月以上者胸腔粘連致密，分離粘連困難，且出血多，易致肺剝破，完全腔鏡下操作困難，應優先選輔助小切口或直接開胸，不可盲目追求微創。本組2例均因病程長，胸腔粘連致密，胸膜增厚鈣化，剝離時胸腔滲血多，多處肺組織剝破而改行胸腔鏡輔助小切口胸膜纖維板剝脫術。

3.4 圍手術期處理

慢性結核性膿胸患者長期慢性消耗，營養狀況差，手術風險大，術后并發癥多，正確地圍手術期處理是使患者順利度過手術和術后快速康復的關鍵。筆者的體會：①術前結核科協助制定合理規范地抗結核方案抗結核治療2～8周，能有效降低術后結核擴散及支氣管胸膜瘺發生的概率，同時亦不至增加結核耐藥發生率；②糖尿病患者控制空腹血糖8.0 mmol/L以下；③術前需對患者的心血管系統和呼吸系統進行準確的評估；④對于術前痰量多者予以超聲霧化吸入協助排痰，痰量控制在50 ml/d以下；⑤加強營養治療，術前白蛋白維持在≥35 g/L；⑥術前充分備血；⑦術后加強抗感染，規范抗結核治療6個月以上。

3.5 術后并發癥的預防及處理

術后主要并發癥是持續漏氣，本組3例出現術后持續漏氣，均因粘連致密，剝離創面大，多處剝破肺組織，且術中處置創面欠妥善所致。筆者的具體做法：①剝離纖維板時切忌暴力，應耐心，動作輕柔；②較大的肺組織破口術中應仔細縫合；③適時延長胸管引流，必要時可使用紅霉素1.5 g及高糖100 ml胸腔灌注行胸膜固定；④老年患者需加強營養；⑤早期負壓吸引，促進破口愈合；⑥常規于腔鏡觀察孔及鎖骨中線第二肋間放置2根胸管。3例術后出現局限性肺不張。對于肺不張的處理可采取以下措施：①術后加強呼吸道管理，常規霧化吸入濕化氣道解除支氣管痙攣，加強主動、有效地咳嗽咳痰，加強叩背，定時翻身，必要時行纖維支氣管鏡吸痰；②確切止痛；③水封瓶早期負壓吸引促進肺復張；④術后使用高效抗生素，正規抗結核；⑤術后早期活動；⑥常規游離葉間裂。1例術后2個月出現切口感染，因患者術后自行?？菇Y核所致，予以抗結核治療同時切口充分引流干凈后縫合，隨訪3個月，未見復發。術后胸腔滲血多，是胸腔粘連重、剝離創面大及術中止血不徹底等所致。1例患者術后第2天胸管引流暗紅色血性液體達1 200 ml，應用血凝酶、血漿、纖維蛋白原后血止。心律失常多發生在老年患者，因心肺功能減退，在加上手術麻醉應激，術后疼痛刺激，電解質紊亂等易出現心律失常，本組術后發生心律失常3例，均為快速型房顫，通過心律平、胺碘酮抗心律失常及時處理后復律。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸療效滿意，安全可行，術前正規抗結核治療，合理地圍手術期處理，準確把握手術時機，充分的術前準備，術中仔細操作，術后及時、有效地處理并發癥及規范地抗結核治療是治療成功的關鍵。

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（吳靜 編輯）

Feasibility of single hole thoracoscopy of pleural fi breboard endarterectomy in treatment of chronic tuberculous empyema*

Wen-bin Hu1, Shun-da Yuan1, Jin-long Zhu1, Wen-gang Qiu1, You-lin Yu1, Kang Zhang1, Kai-ran Luo1, Ke-ju Xie1, Zhuo-liang Zhang1, Jun-hui Cai1, Chun-yu Wang1, Xue-fang Chen2
(1.Department of Thoracic Surgery; 2.Department of Medical Education, Shaoxing Municipal Hospital, Shaoxing, Zhejiang 312000, China)

ObjectiveTo discuss the feasibility of single hole thoracoscopy of pleural fi breboard endarterectomy surgical treatment on chronic tuberculous empyema.MethodsRetrospective analysis of minimally invasive treatment of 52 cases of chronic tuberculous empyema form January 2013 to May 2016, 50 cases applied single hole thoracoscopy surgery, video-assisted mini-thoracoscopy for another 2 cases.ResultsThere was no death, operation time 60 ～ 240 min, average 160 min, bleeding 150 ～ 2 000 ml, average 350 ml, postoperative chest tube drainage time 3 ～ 21 d, average 7 d, postoperative persistent leakage in 3 patients, 3 cases of atelectasis, incisional infection in 1 case, pleural effusion in 1 case, 3 cases of arrhythmia. All the cured patients are received the corresponding treatment, the follow-up of 3 ～ 36 m, the chest CT scan show no atelectasis.ConclusionUnder the condition of strict selection of indication, single hole thoracoscopy of pleural fibreboard endarterectomy in treatment of chronic tuberculous empyema is safe and feasible, so it is worthy of making further clinical promotion and application.

stripped pleural fi breboard; chronic tuberculous empyema; single hole thoracoscopy; thoracoscope

R561.6

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.017

1007-1989（2017）04-0091-04

2016-09-18

浙江省醫藥衛生科技計劃項目（No：2016KYB309）

袁順達，E-mail：ysd51@163.com；Tel：13906755179