單孔腹腔鏡對比傳統腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的Meta分析

吳碧輝，陶莉莉，彭紹嬋，和秀魁

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院 婦科，廣東 廣州 510405；2.廣東省婦幼保健院 婦產科，廣東 廣州 510010）

單孔腹腔鏡對比傳統腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的Meta分析

吳碧輝1，陶莉莉1，彭紹嬋1，和秀魁2

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院 婦科，廣東 廣州 510405；2.廣東省婦幼保健院 婦產科，廣東 廣州 510010）

目的全面評價單孔腹腔鏡手術（LESS）治療輸卵管妊娠的安全性、可行性及其他潛在優勢。方法檢索Pubmed、the Cochrane Library、Web of Science等英文及知網、中國生物醫學文獻等中文數據庫中有關單孔與傳統腹腔鏡下輸卵管妊娠手術治療的對比研究，對選用的研究進行質量評價，運用RevMan5.3軟件行數據合并分析。結果最終納入2個隨機對照研究（RCT）和14個病例-對照研究，共1 541個患者，Meta分析結果提示，單孔對比多孔腹腔鏡手術，延長了手術時間[加權均數差（WMD）=8.54，95%CI（2.43，14.64），P=0.006]，但并沒有增加總并發癥[比值比（OR^）=0.68，95%CI（0.27，1.71），P=0.410]及術中失血量[WMD=-0.01，95%CI（-2.51，2.48），P=0.990]，也未延長術后腸排氣時間[WMD=-0.45，95%CI（-1.72，0.82），P=0.490]，且能縮短術后住院時間[WMD=-0.40，95%CI（-0.75，-0.06），P=0.020]，減少術后止痛治療[OR^=0.38，95%CI（0.22，0.67），P=0.000]。結論LESS治療輸卵管妊娠，是安全、可行的，而且有住院時間短，術后疼痛輕的優點，有望取代傳統腹腔鏡手術（CLS）。

單孔腹腔鏡；多孔腹腔鏡；輸卵管妊娠；Meta分析

近年，隨著微創技術的提高及手術器械的不斷改進，盡可能減少手術創傷、術后疼痛及提高手術創口美容效果已經成為手術醫生和患者共同的目標。單孔腹腔鏡手術（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）是一種取肚臍為切口，并置入單孔鞘卡，可利用傳統腹腔鏡器械或專門器械進行手術操作的新手術方式。據國外多項研究報道[1-2]，單孔腹腔鏡技術有諸多優點，如只有一個疤痕且疤痕切口隱藏于肚臍，美容效果好，減少穿刺時腹部動靜脈、膀胱等的損傷，加快恢復，減少術后疼痛等。如今，國內外很多專家已采用該技術進行外科、婦科等手術[3-5]。然而最近一篇有關單孔對比傳統腹腔鏡下子宮切除的Meta分析[6]，指出單孔腹腔鏡切除子宮，不但手術時間延長，手術失敗率等并發癥也升高。多孔腹腔下輸卵管切除術是治療輸卵管妊娠的常用手術方法，其手術難度相對低。近年出現很多關于單孔腹腔鏡對比多孔腹腔鏡在治療輸卵管妊娠中的應用研究，但是手術效果的報道不一致[7-9]。那單孔腹腔鏡下輸卵管妊娠手術治療是否更有優勢呢？故本文擬通過系統性的分析比較，進一步明確LESS治療輸卵管妊娠的可行性、安全性及其他潛在的優點。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

2016年4月，在不分宗教、語言及出版物種類的情況下，計算機檢索Pubmed，the Cochrane Library，Web of science等英文及知網、中國生物醫學文獻等中文數據庫。檢索詞，中文為“單孔/單切口腹腔鏡”、“傳統/多孔腹腔鏡”、“輸卵管妊娠”、“異位妊娠”，英文為“single port/site/incision，natural orifice transluminal，natural orifice transumbilical，and laparoendoscopic/ laparoscopic，tubal pregnancy，ectopic pregnancy”同時人工檢索所納入的研究，發現有重復或類似的，以最新及較完整的為主。

1.2 文獻納入

1.2.1 納入標準①隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）或病例-對照組；②手術方式：輸卵管切除或開窗取胚術；③單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡治療輸卵管妊娠的手術效果比較；④有描述手術并發癥的；⑤病例-對照組研究，根據文獻質量評價量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評分，評分≥5分。

1.2.2 排除標準①其他部位異位妊娠；②病例-對照組評分＜5分；③無描述手術并發癥；④重復發表的，會議報道及無數據可提取的。

1.3 數據提取

由研究員獨立對文獻進行篩選、評價及數據提取，如遇分歧則咨詢指導老師協助解決。資料不全，盡量與原作者聯系獲得。

為了對比單孔與傳統腹腔鏡手術（conventional laparoscopic surgery，CLS）治療輸卵管妊娠的優劣性，通過文獻閱讀及比較，本研究所設的觀察結果有：首先是手術的總并發癥，包括圍手術期臟器損傷、皮下氣腫、切口疝、術后發熱及切口感染等；手術時間；手術失血量；術后腸排氣時間；術后住院時間；術后疼痛情況觀察如要求止痛治療的比例等。

1.4 質量評價

納入的RCT研究用Cochrane的偏倚評價工具進行評價[10]，并用Jadad評分對RCT進行評估（包括隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、撤出與退出）。對病例-對照研究則采用NOS量表從病例的選擇、可比性、結局暴露3個方面進行評價計分。評分≥5分的病例-對照研究及評分≥4分的RCT研究是相對高質量研究[11-12]。

1.5 統計學方法

對所納入的文獻，運用RevMan 5.3軟件進行數據合并及處理。對研究中的連續性變量及非連續性變量分別采用加權均數差（weighted mean difference， WMD）及比值比為效應指標，計算它們的合并值及95%CI，P＜0.05為差異有統計學意義。并用Mantel-Haenszel檢驗法對研究進行異質性檢驗，以I2表示各研究之間的異質性。若I2≤50%，表明各研究結果差異無統計學意義（P≥0.1），則采用固定效應模型；若I2＞50%，表明有統計學異質性（P＜0.1），則采用隨機效應模型分析。各研究則通過漏斗圖來判別可能的發表偏倚。

2 結果

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow diagram for study selection process

表1 納入研究的特征及Jadad/NOS評分Table 1 Basic characteristics and Jadad/NOS score of included studies

2.1 檢索結果及文獻特征質量評價

通過檢索，共找到147篇文獻，根據納入、排除標準，最后入選16個研究，總樣本量為1 541例（其中LESS 717例，CLS 824例）。所納入研究的特征，其中有2個是RCT研究[13-14]，14個病例-對照研究中，有9個是回顧性的研究[15-23]，5個是前瞻性數據收集回顧性設計的研究[7，9，24-26]。文獻篩選流程，見圖1；納入文獻基本特征及Jadad/NOS評分，見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術總并發癥手術醫生在比較不同手術方式優劣時，首先考慮的是患者安全，手術并發癥的有無或輕重是外科醫生評價手術的關鍵指標。納入的16個研究[7，9，13-26]共1 541個病例數，均有報道并發癥，采用固定效應模型Meta分析結果顯示，差異無統計學意義[OR^=0.68，95%CI（0.27，1.71），P=0.410]，即在總并發癥方面，LESS組沒有多于CLS組。此外，所有研究均提示無1例中轉開腹，同時LESS也無1例轉為CLS。見圖2。

2.2.2 術中失血量10個研究[16-23，25-26]共984個病例，隨機效應模型Meta分析結果提示，差異無統計學意義[WMD=-0.01，95%CI（-2.51，2.48），P=0.990]，即LESS對比CLS，術中失血量無增加，但存在一定的異質性（I2=81%）。見圖3。

2.2.3 手術時間16個研究[7，9，13-26]共1 541個病例，

隨機效應模型Meta分析結果提示，LESS組手術時間長于CLS組，差異有統計學意義[WMD = 8.54，95%CI（2.43，14.64），P=0.006]。亞組分析提示LESS輸卵管開窗取胚術時間長于輸卵管切除術，而輸卵管切除的手術時間相比，兩組無明顯差異，見圖4。這可能與YANG等[9]的研究提示輸卵管妊娠合并腹腔積血大于1 L時，單孔切口稍大，清除積血速度更快，致使整體的手術時間更短有關，故剔除該研究，再行敏感分析，結果顯示輸卵管開窗取胚術或單純切除術，LESS手術時間均比較長，見表2。

2.2.4 術后住院時間14個研究一共有1 351個病例[7，9，13，15，17-26]，隨機效應模型Meta分析結果提示，LESS組患者住院時間比CLS組短，差異具有統計學意義[WMD=-0.40，95%CI（-0.75，-0.06），P=0.020]，但存在一定的異質性（I2=94%），見圖5。圖5中“尹悅2016”住院時間更短，剔除行敏感分析，仍提示LESS組患者住院時間更短[WMD=-0.21，95%CI（-0.35，-0.07），P=0.003]。

2.2.5 術后腸排氣時間7個研究[16-20，23-24]共842個病例，隨機效應模型Meta分析結果提示，兩組比較差異無統計學意義[WMD=-0.45，95%CI（-1.72，0.82），P=0.490]，LESS組患者術后腸排氣時間沒有比CLS組長，但存在一定的異質性（I2=54%）。見圖6。

2.2.6 術后止痛治療評價有4個研究[14，18，25-26]共507個病例，報道術后要求止痛病例數，LESS術后要求止痛病例百分比小于CLS組（7.4%和17.5%），固定效應模型Meta分析結果提示，差異具有統計學意義[OR^=0.38，95%CI（0.22，0.67），P=0.000]，即LESS術能減輕術后疼痛，減少止痛藥的使用。見圖7。

2.3 偏倚分析

手術總并發癥漏斗圖基本呈對稱分布，發表偏倚可能性較低（圖8A），術中失血量發表偏倚（圖8B），手術時間發表偏倚（圖8C），術后住院時間發表偏倚（圖8D），術后腸排氣時間發表偏倚（圖8E），術后需止痛治療漏斗圖基本呈對稱分布，發表偏倚可能性較低（圖8F）。

圖2 手術總并發癥的森林圖Fig.2 Forest plot of total complications of surgery

圖3 術中失血量的森林圖Fig.3 Forest plot of intraoperative blood loss

表2 手術時間敏感分析Table 2 Sensitivity analysis of operation time

圖4 手術時間的森林圖Fig.4 Forest plot of operation time

圖5 術后住院時間的森林圖Fig.5 Forest plot of postoperative hospital stay

圖6 術后腸排氣時間的森林圖Fig.6 Forest plot of gastrointestinal function recovery time

圖7 術后止痛治療的森林圖Fig.7 Forest plot of postoperative analgesic treatment

圖8 偏倚分析Fig.8 Bias analysis

3 討論

本研究共納入2個RCT和14個回顧性病例對照-研究，共有1 541個病例數，通過分析比較，可以看出LESS術治療輸卵管妊娠是安全、可行的，與多孔腹腔鏡比較，雖然手術時間延長，但無延長術后肛門排氣時間，總并發癥及術中出血量無增加，無中轉開腹，而且能縮短術后住院時間，減輕術后疼痛，減少止痛藥的使用。

手術醫生追求微創化，根本宗旨是服務患者，方便患者，新手術方式的開展，必須保證患者的安全，沒有高并發癥。通過本研究的分析，雖手術時間稍延長，但沒有增加并發癥、術中失血量等手術風險。據報道[27]，手術時間長是因為LESS術過程中，器械操作時容易碰撞、打架，視野有限，加大手術難度。國外研究[28]指出單孔手術有一個學習曲線，可以先行單孔腹腔鏡輸卵管卵巢切除術。結合本Meta分析結果，LESS術的開展可以先從輸卵管妊娠的手術治療開始，提高手術醫生的單孔腹腔鏡操作熟練度及積累經驗，為單孔腹腔鏡在子宮切除甚至婦科惡性腫瘤手術中的應用縮短學習曲線。本研究通過合并分析提示單孔腹腔鏡組患者住院時間更短，具有統計學意義，而且樣本量達1 351例，結果比較可靠，這有可能降低患者的住院費用，與本國國情相符合，有待進一步研究。減輕患者術后疼痛，仍然是婦科手術醫生及患者的共同目標，本Meta分析通過量化，提示LESS術較有優勢，能減少止痛藥的使用。微創手術能受患者青睞的另一個優點就是疤痕小，更美觀，分別有2個研究從美容評分及滿意度進行評價，提示LESS的優勢，與國外一項LESS術對疤痕影響的評價結果一致[29]，但研究樣本量小，未行Meta分析。

綜上所述，LESS術用于治療輸卵管妊娠，是安全、可行的，而且有縮短住院時間、減輕術后疼痛等優點，在治療輸卵管妊娠方面有望取代CLS術，可以作為開展婦科的復雜LESS術的基礎訓練。本研究從循證醫學的角度探討了LESS術在治療輸卵管妊娠的臨床效果及潛在優點，但可能存有缺陷，如手術醫生技術的熟練程度及術中個體化差異大等的影響，對手術效果均可能產生影響，尤其是手術時間的比較，隨著手術的繼續開展，技術的提升，將可能有明顯的縮短等。因此，上述結論仍有待進一步開展嚴格設計的大樣本的對照試驗加以驗證。

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（曾文軍 編輯）

Single-port versus conventional laparoscopic surgery in treatment of tubal pregnancy: a meta-analysis

Bi-hui Wu1, Li-li Tao1, Shao-chan Peng1, Xiu-kui He2
(1.Department of Gynecology, the First Aff i liated Hospital, Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou, Guangdong 510405, China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology, Guangdong Provincial Maternal and Child Healthcare Hospital, Guangzhou, Guangdong 510010, China)

ObjectiveTo evaluate the safety, feasibility and other potential advantages of laparoendoscopic single-site surgery (LESS) compared to conventional laparoscopic surgery (CLS) for tubal pregnancy.MethodsWe manually searched Pubmed, the Cochrane Library, web of science, CNKI and China Biology Medicine for the relevant references about comparison of single-port laparoscopic salpingectomy with multi-port laparoscopic salpingectomy in the treatment of tubal pregnancy. The quality of the studies was evaluated, then meta-analysis was conducted using RevMan 5.3 software.ResultEventually, 2 RCTS and 14 retrospective studies including a total of 1 541 cases were identi fi ed. The results of the meta-analysis for LESS versus CLS were as follows: a longer operative time [WMD=8.54, 95%CI (2.43, 14.64),P= 0.006], no significant differences in terms of total complications [OR^ = 0.68, 95%CI (0.27,1.71),P= 0.410]/operative blood loss [WMD = -0.01, 95%CI (-2.51,2.48),P= 0.990]/ gastrointestinal function recovery time [WMD = -0.45, 95%CI (-1.72,0.82),P= 0.490], but shorter hospital stay [WMD=-0.40, 95% (-0.75, -0.06),P= 0.020], less postoperative analgesic treatment [OR^ = 0.38, 95%CI (0.22,0.67),P= 0.000].ConclusionsLESS for surgical treatment of tubal pregnancy is safe and feasible with shorter hospitalstay, less postoperative pain. LESS may therefore be a feasible alternative of CLS in the surgical approach of tubal pregnancy.

laparoendoscopic single-site surgery; conventional laparoscopic surgery; tubal pregnancy; metaanalysis

R713.8

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.007

1007-1989（2017）04-0035-08

2016-08-30

陶莉莉，E-mail：Taolili001@163.com