70例新生兒鎖骨骨折的相關(guān)因素及護(hù)理

王 瑜, 李 華, 同錦錦

(1. 陜西省西安市中心醫(yī)院 骨科, 陜西 西安, 710003;陜西省西安第四醫(yī)院, 2. 新生兒科; 3. 產(chǎn)科, 陜西 西安, 710003)

鎖骨全長位于皮下，新生兒鎖骨骨折是產(chǎn)傷性骨折中最常見的一種，與分娩方式、胎兒娩出方式位和出生體質(zhì)量有關(guān)[1], 常發(fā)生于巨大胎兒和難產(chǎn)兒，且以陰道難產(chǎn)的發(fā)生率最高。鎖骨骨折好發(fā)于鎖骨中部或中外1/3處，主要表現(xiàn)為局部腫脹、皮下淤血、壓痛或有畸形，發(fā)生率占全身骨折的5%～10%, 可造成患兒痛苦，給患兒家長帶來不同程度的心理負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，故降低新生兒鎖骨骨折的發(fā)生率具有非常重要的意義[2-3]。本研究探討了新生兒鎖骨骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素與護(hù)理注意事項(xiàng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年12月本院收治的70例鎖骨骨折新生兒設(shè)為觀察組，另選取同期70例未發(fā)生鎖骨骨折的新生兒設(shè)為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)過影像學(xué)確診; ② 均為足月單胎; ③ 患兒家長簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 心、肝、腎、肺等實(shí)質(zhì)性臟器嚴(yán)重功能不全者; ② 合并其他類型惡性腫瘤者; ③ 不愿參與本研究者。本次研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。對照組中，新生兒為男36例、女34例，產(chǎn)婦為經(jīng)產(chǎn)婦29例、初產(chǎn)婦41例; 觀察組中，新生兒為男40例、女30例，產(chǎn)婦為經(jīng)產(chǎn)婦33例、初產(chǎn)婦37例。2組新生兒性別、產(chǎn)婦一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

新生兒出生后由專業(yè)兒科醫(yī)師進(jìn)行管理，出生24 h內(nèi)檢查鎖骨情況。骨折診斷方法: 采用雙食指同時從鎖骨外端向內(nèi)觸摸、按壓。確診標(biāo)準(zhǔn): ① 鎖骨形態(tài)線條不清或不連貫; ② 骨擦感; ③ 局部有壓痛或皮膚健側(cè)飽滿。符合以上3點(diǎn)可確診[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察并記錄新生兒鎖骨骨折的臨床表現(xiàn)，并比較2組產(chǎn)婦的年齡、孕周、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)、分娩方式、第二產(chǎn)程時間、宮高+腹圍及胎兒臍帶繞頸情況、新生兒出生體質(zhì)量等指標(biāo)。② 產(chǎn)后進(jìn)行1個月的隨訪，采用X線檢查，并記錄預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 鎖骨骨折新生兒的臨床資料

2014年1月—2018年12月本院產(chǎn)科共接生36 000名新生兒，其中70例發(fā)生鎖骨骨折，鎖骨骨折發(fā)生率為0.19%。患兒臨床表現(xiàn)為哭鬧、患側(cè)上肢受限、患側(cè)鎖骨局部腫脹、淤血、骨擦音及擁抱反射消失。70例患兒中, 5例在分娩時被發(fā)現(xiàn)，另65例在出生24 h內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，均在新生兒常規(guī)鎖骨觸診時發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)影像學(xué)確診。治療及預(yù)后情況如下: 58例鎖骨不完全骨折患兒采用三角巾懸吊上肢; 12例鎖骨完全骨折采用“∞”字繃帶固定，或采用棉墊放于患兒患側(cè)腋下，且肘部屈曲90 °。所有患兒與其母親同時出院，產(chǎn)后3周采用X線復(fù)查，見大量結(jié)痂生長; 1個月后患兒骨折均已愈合，且未發(fā)現(xiàn)畸形或功能障礙。

2.2 新生兒鎖骨骨折的單因素分析

2組的產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)、分娩方式、第二產(chǎn)程時間及胎兒臍帶繞頸、新生兒出生體質(zhì)量情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組產(chǎn)婦的孕周、產(chǎn)次、宮高+腹圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 新生兒鎖骨骨折的單因素分析[n(%)]

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的影響因素設(shè)為變量進(jìn)行進(jìn)行賦值(產(chǎn)婦年齡>30歲為1, ≤30歲為0; 產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)>28 kg/m2為1, ≤28 kg/m2為0; 分娩方式為難產(chǎn)為1, 順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)為0; 第二產(chǎn)程時間<10 min為1, ≥10 min為0; 有臍帶繞頸為1, 無臍帶繞頸為0; 新生兒出生體質(zhì)量≥4.0 kg為1, <4.0 kg為0), Logistic多因素回歸分析顯示，產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)、分娩方式、第二產(chǎn)程時間、臍帶繞頸及新生兒出生體質(zhì)量為新生兒發(fā)生鎖骨骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

新生兒鎖骨骨折是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，相關(guān)研究[5-6]顯示，中國新生兒鎖骨骨折發(fā)生率為2.1%, 國外新生兒鎖骨骨折發(fā)生率為9%～18%。本研究結(jié)果顯示，本院產(chǎn)科共接生36 000名新生兒，鎖骨骨折發(fā)生率為0.19%, 可能與檢查密切有關(guān)，通常是發(fā)現(xiàn)陽性體征后行X線檢查而確診，其中5例在分娩時被發(fā)現(xiàn), 65例在出生24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)，由于骨折部位無移位患兒無明顯的癥狀和體征，臨床往往容易忽視，故應(yīng)對新生兒做X線檢查，提高其檢出率[7-8]。患兒家長哺乳時采取減少患肢活動的姿勢，且護(hù)理人員在旁協(xié)助，密切觀察患兒有無不適，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)停止哺乳，并尋找原因，采取相應(yīng)措施[9]。此外，由于家長對相關(guān)知識的缺乏和對患兒的擔(dān)心，容易引起骨科及產(chǎn)科醫(yī)患糾紛的發(fā)生，故應(yīng)與鎖骨骨折新生兒家長及時溝通，做好解釋工作，并向家長講解疾病進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸及護(hù)理相關(guān)知識，并在日常生活中多關(guān)心、幫助患兒及家屬，及時解決患兒及其家長的相關(guān)問題，落實(shí)出院隨訪，建立良好醫(yī)患關(guān)系，以促進(jìn)患兒早日恢復(fù)，降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率[10-13]。

相關(guān)研究[14]顯示，新生兒鎖骨骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素大多與產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)、分娩方式、第二產(chǎn)程時間、臍帶繞頸、新生兒出生體質(zhì)量等因素有關(guān)，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。由于年齡較大的產(chǎn)婦產(chǎn)道彈性較低，順應(yīng)性較差，且年齡較大的產(chǎn)婦容易產(chǎn)力不足，當(dāng)產(chǎn)力不足、胎位異常或轉(zhuǎn)位時，易致胎兒肩娩出困難，進(jìn)而易導(dǎo)致鎖骨骨折的發(fā)生[15]。陰道難產(chǎn)新生兒鎖骨骨折多發(fā)生于分娩中，產(chǎn)婦在難產(chǎn)過程中急于將胎兒娩出，導(dǎo)致前肩未能充分娩出時，后肩過早上抬，使徑線增加，故導(dǎo)致新生兒前肩骨折發(fā)生[16]。巨大兒的鎖骨骨折發(fā)生率較高，與龐瑩瑩等[17]報(bào)道一致，是因巨大兒易發(fā)生肩難產(chǎn)，導(dǎo)致助產(chǎn)所用牽引力變大，使新生兒兩肩向內(nèi)側(cè)受壓，造成骨折的發(fā)生。因此，對于體質(zhì)量較大的新生兒應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，同時助產(chǎn)士應(yīng)掌握骨盆軸和產(chǎn)軸、分娩機(jī)制、接產(chǎn)要領(lǐng)，并在娩肩基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，當(dāng)胎頭娩出時及時清理呼吸道，同時接產(chǎn)者應(yīng)協(xié)助胎兒外旋轉(zhuǎn)，在宮縮間期引導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓，向外下牽引胎頸，利用骨盆出口后矢狀頸，分娩前將胎兒肩至胎兒近軸部，然后向上牽引胎頸，使后肩從會陰前緣緩慢娩出[18]。

張成強(qiáng)等[19]研究結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程縮短會增加鎖骨骨折的的發(fā)生率，本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。產(chǎn)程過快和產(chǎn)程縮短會使胎頭迅速下降和胎兒娩出過快，導(dǎo)致部分胎兒肩部擠向恥骨聯(lián)合處，不能隨著胎頭轉(zhuǎn)位，且娩出胎頭后胎肩仍然處于骨盆斜徑上，同時胎兒鎖骨恥骨弓受到強(qiáng)烈擠壓，造成骨折的發(fā)生。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確指導(dǎo)產(chǎn)婦運(yùn)用腹壓，并告知產(chǎn)婦什么時候用力，同時臨產(chǎn)后調(diào)節(jié)有效宮縮，產(chǎn)婦靜滴宮縮素時須專人監(jiān)護(hù)，以防宮縮過程中致第二產(chǎn)程過短。對于臍帶繞頸胎兒，醫(yī)生通常會擔(dān)心其發(fā)生窒息，故往往會以較快速度接生胎兒，且臍帶繞頸導(dǎo)致外旋轉(zhuǎn)阻力變大，部分胎兒在尚未完全外旋轉(zhuǎn)的情況下胎肩已經(jīng)娩出，容易導(dǎo)致鎖骨骨折。護(hù)理人員應(yīng)告知產(chǎn)婦不用腹壓，繞頸1周且松時可用手將胎兒肩推上或從胎頭退出; 對于繞2周及以上者，可采用止血鉗將一段夾住從中間剪短臍帶[20]。

近年來，隨著人們生活水平的提高，超重產(chǎn)婦越來越多，因其容易出現(xiàn)產(chǎn)程異常，巨大兒概率高，導(dǎo)致肩難產(chǎn)發(fā)生率增高，且超重產(chǎn)婦往往缺乏鍛煉，提肛肌和腹肌等力量較差，在分娩過程中輔助力量差，加上其盆腔脂肪較多，軟產(chǎn)道狹窄，均增高了鎖骨骨折的發(fā)生率[21-24]。醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化對醫(yī)護(hù)人員助產(chǎn)技能的培訓(xùn)，并進(jìn)行模擬訓(xùn)練，正確掌握分娩流程，做到理論與實(shí)際相結(jié)合，接生時要耐心把握上臺時機(jī)，且在胎頭娩出后不要急于娩肩，等待30 s后協(xié)助娩前肩，當(dāng)前肩娩出后再娩后肩。對于胎頭娩出但存在胎頸回縮現(xiàn)象，且頦部壓在會陰時為肩難產(chǎn)，應(yīng)立即屈大腿后再行前肩，且改進(jìn)娩肩技巧，保護(hù)產(chǎn)婦會陰，促進(jìn)胎兒娩出[25-27]。

綜上所述，為預(yù)防新生兒鎖骨骨折的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，細(xì)心觀察產(chǎn)程，正確評估產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒情況，選擇合適的生產(chǎn)方式，并不斷提高助產(chǎn)技術(shù)水平和產(chǎn)科質(zhì)量，以降低新生兒鎖骨骨折的發(fā)生率，同時應(yīng)向發(fā)生鎖骨骨折患兒的家長解釋病因、預(yù)后及護(hù)理方法，以降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。