外傷致遲發(fā)性脾破裂的臨床法醫(yī)鑒定

周軍　胡艷玲

摘 要 目的：探究外傷致遲發(fā)性脾破裂的臨床法醫(yī)鑒定情況。方法：選擇2014年5月-2016年5月至我院就診的外傷致遲發(fā)性脾破裂患者25例作為本次的研究對象，對所有患者進行法醫(yī)鑒定，對鑒定結(jié)果進行分析探討。結(jié)果：法醫(yī)鑒定后，25例患者中Ⅰ級損傷4例，Ⅱ級損傷6例，Ⅲ級損傷10例，Ⅳ級損傷5例；治療完成后，23例患者治愈出院，另外2例患者由于出現(xiàn)多發(fā)性臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡，死亡率為8.00%；23例治愈出院的患者中，14例重傷二級，2例輕傷一級，3例輕傷二級，4例不評定損傷程度，15例Ⅷ（八）級傷殘（其中4例評定參與度），2例Ⅸ（九）級傷殘，3例Ⅹ（十）級傷殘，3例不構(gòu)成傷殘。結(jié)論：對外傷致遲發(fā)性脾破裂患者進行法醫(yī)鑒定的難度較大，鑒定的基本思路：有明確的左腹部或左季肋部外傷史；傷后有遲發(fā)性脾破裂的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)；排除脾臟疾病；排除再次受傷的可能；臨床治療方案合理性判斷。

關(guān)鍵詞 法醫(yī)鑒定 外傷 遲發(fā)性脾破裂

作者簡介：周軍，京山開平法醫(yī)司法鑒定所主檢法醫(yī)師；胡艷玲，荊門市京山縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.04.405

對于外傷性脾破裂患者來說，在受傷后的很短時間內(nèi)將出現(xiàn)脾破裂典型的臨床癥狀，但是也有部分患者在受傷后的幾天甚至幾周后才出現(xiàn)脾破裂典型癥狀稱為遲發(fā)性脾破裂。由于遲發(fā)性脾破裂在傷后有一定時間的隱匿期，在臨床法醫(yī)鑒定實踐中外傷與脾破裂之間的因果關(guān)系認定存在較大的難度和紛爭。為此，本次研究回顧性分析了我院收治的25例外傷致遲發(fā)性脾破裂患者的臨床資料，并進行臨床法醫(yī)鑒定，現(xiàn)將相關(guān)資料報道如下。

一、遲發(fā)性脾破裂患者的資料與方法

（一）遲發(fā)性脾破裂患者的臨床資料

選擇2014年5月-2016年5月至我院就診的外傷致遲發(fā)性脾破裂患者25例作為本次的研究對象，醫(yī)護人員同所有患者家屬詳細講解了本次實驗的目的、方法、意義等，獲得所有患者的知情同意納入本次實驗。

25例患者中男性15例，女性10例；18-35歲9例，36歲以上16例，年齡最小的20歲，最大的68歲，中位數(shù)年齡為（45.23€？.68）歲；致病原因：18例由于拳擊傷與鈍性物體（挫傷）打擊引發(fā)，3例由于高空墜落引發(fā)，4例為其它原因；脾破裂典型癥狀出現(xiàn)時間：12例在受傷后2天-1周內(nèi)出現(xiàn)，8例在受傷后第2周-第3周出現(xiàn)，5例在受傷后第3周后出現(xiàn)；傷后影像學(xué)檢查脾臟無陽性發(fā)現(xiàn)的12例，有陽性發(fā)現(xiàn)的13例；傷后行全脾切除手術(shù)的17例，部分脾切除的2例，行縫合修補術(shù)的1例，行壓迫或采取明膠海綿止血的2例，保守治療的3例。

（二）臨床法醫(yī)鑒定方法

按照第6屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會“脾臟損傷程度分級”標準，對遲發(fā)性脾破裂患者的損傷程度進行分級，Ⅰ級：脾被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0cm、深度≤1cm；Ⅱ級：脾臟損傷總長度>5㎝、深度>1㎝，但脾門未累及，或脾段血管受損；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂或脾蒂、脾動靜脈主干受損 。

法醫(yī)依照《人體損傷程度鑒定標準》結(jié)合患者實際病情對患者進行損傷程度鑒定。其中重傷二級表示脾臟發(fā)生真性破裂，出現(xiàn)較為嚴重的中央性破裂或者其他部位的脾破裂情況，具有手術(shù)適應(yīng)癥（一是出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)；二是粉碎性脾破裂、脾門附近脾破裂、脾門血管損傷，出血不能自止；三是脾包膜下破裂伴有活動性出血、脾實質(zhì)內(nèi)血腫直徑超過5cm伴有活動性出血、血腫持續(xù)擴大；四是累及脾段或脾門血管造成25%以上脾組織無血供 ），若不及時進行手術(shù)治療將威脅到患者的生命安全；輕傷一級表示脾包膜破裂的范圍較小，予壓迫或采取明膠海綿等止血，無需進行前述手術(shù)，或脾實質(zhì)內(nèi)血腫直徑大于2cm；輕傷二級表示患者脾實質(zhì)內(nèi)血腫的直徑小于2cm或者脾包膜下出血積聚形成小血腫，采取保守治療方案臨床癥狀可逐漸減輕。

法醫(yī)依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-20 02）標準結(jié)合患者實際病情對患者進行傷殘等級鑒定。其中Ⅷ（八）級為脾切除，Ⅸ（九）級為脾部分切除，Ⅹ（十）級為脾破裂修補。

二、結(jié)果

依據(jù)患者實際病情與臨床法醫(yī)鑒定結(jié)果可知，25例患者中脾臟Ⅰ級損傷4例，Ⅱ級損傷6例，Ⅲ級損傷10例，Ⅳ級損傷5例；治療完成后，23例患者治愈出院，另外2例患者由于出現(xiàn)多發(fā)性臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡，死亡率為8.00%；23例治愈出院的患者中，14例重傷二級，2例輕傷一級，3例輕傷二級，4例不評定損傷程度、只說明因果關(guān)系，15例Ⅷ（八）級傷殘（其中4例評定參與度），2例Ⅸ（九）級傷殘，3例Ⅹ（十）級傷殘，3例不構(gòu)成傷殘。

三、討論

人體腹部體表面積大，腹壁由軟組織構(gòu)成，無骨性結(jié)構(gòu)保護，受到外力作用易引起腹腔內(nèi)臟器損傷，而腹腔內(nèi)脾臟的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，屬實質(zhì)性器官，靠韌帶支持固定，血供十分豐富，盡管被膜將脾臟進行包裹，但是其實質(zhì)組織質(zhì)地軟而脆，使得該器官成為人體腹部外傷中最容易受傷的一類臟器，腹腔臟器損傷情況中，發(fā)生脾臟損傷的概率已經(jīng)達到40%以上。因此，在法醫(yī)實踐中外傷性脾破裂的案例較多，傷者中15%會有相應(yīng)遲發(fā)性表現(xiàn) 。但由于早期癥狀輕微、脾破裂典型癥狀出現(xiàn)時間與外傷發(fā)生時間有時間間隔，法醫(yī)鑒定不易被加害人所接受。另外有些脾臟疾病并存的脾臟破裂需要對傷病關(guān)系進行判別。所以對遲發(fā)性脾破裂患者進行法醫(yī)鑒定時應(yīng)區(qū)分是否是由于本次外傷所致及因果關(guān)系判定是鑒定的關(guān)鍵。

按照病理解剖，脾破裂可分為3型：中央型破裂是指脾破裂處在脾臟實質(zhì)的深處、中央部分，周圍實質(zhì)和被膜完整，如破裂范圍小、出血不多可無癥狀，如范圍大、出血多可將破裂周圍的脾實質(zhì)撐開，被膜下形成血腫而將被膜裂開，形成真性破裂；被膜下破裂是指破裂處在脾臟周邊部分，被膜未破裂，血液積聚于被膜下形成血腫，暫時無腹腔內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)，如破裂小可使血腫機化自行痊愈，出血多張力逐漸變大，可導(dǎo)致真性破裂；真性破裂是指破裂累及被膜及被膜下脾臟實質(zhì)，二者同時破裂出血，輕者線條狀破裂，出血較慢，重者粉碎性破裂出血，可立即發(fā)生失血性休克。

遲發(fā)性脾破裂指腹部損傷48小時以后發(fā)生的脾破裂傷，實質(zhì)上在受傷當時已發(fā)生脾臟的中央型或包膜下破裂即假性破裂，由于出血尚局限在脾臟包膜下，故早期尚無內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)，待出血逐步增多至張力過大時最終引起被膜破裂即真性破裂，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，文獻指出遲發(fā)性脾破裂為繼發(fā)性脾破裂，由中央型或被膜下破裂發(fā)展而來 ，遲發(fā)性脾破裂的潛伏期一般在2天至60天不等，以2周左右最多。

對外傷致遲發(fā)性脾破裂患者進行臨床法醫(yī)損傷程度鑒定應(yīng)重點從以下幾方面進行：一是患者具有較為明確的外傷史，一方面需要辦案機關(guān)及時對患者受傷過程采集相關(guān)證據(jù)，另一方面考慮到人體腹部較為柔軟，許多患者在左腹部與相鄰的區(qū)域伴有外傷表現(xiàn)如皮膚挫傷、肋骨骨折等，臨床醫(yī)生或法醫(yī)應(yīng)及時全面仔細檢查并記錄。二是受傷后患者將出現(xiàn)相應(yīng)逐步演變的臨床癥狀。對于遲發(fā)性脾破裂患者來說，病變初期被膜相對處于完整狀態(tài)，該階段可以使得出血癥狀得到有效的控制，一般只在病變初期表現(xiàn)為左上腹部隱痛，生命體征平穩(wěn)。當發(fā)生真性破裂時，由于血液對腹膜的刺激而有腹痛、腹脹，開始起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最為明顯，同時有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，有時因血液刺激左側(cè)膈肌而有左肩牽涉痛。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積進行性降低，腹腔穿刺抽出血性液。搶救不及時會出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。三是早期通過進行B超、CT等檢查，對患者受損程度進行判斷，將相關(guān)因素排除，可獲得較為明確的診斷結(jié)果，診斷靈敏度較高。遲發(fā)性脾破裂早期典型CT表現(xiàn)為：脾實質(zhì)內(nèi)出血灶可呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，脾包膜下血腫呈月牙形高密度區(qū)，撕裂傷在脾實質(zhì)內(nèi)呈低密度帶。隨著時間的推移血腫無論出現(xiàn)在實質(zhì)區(qū)還是包膜下區(qū)，其CT均呈低或略低密度改變，與新鮮出血呈高密度改變不同 。發(fā)生真性破裂后CT表現(xiàn)為：脾臟密度不均、多發(fā)不規(guī)則低密度影，腹腔大量積血。四是病理檢查結(jié)果十分重要，是對患者病情進行最終診斷的重要依據(jù)。首先病理檢查可以發(fā)現(xiàn)是否存在脾臟腫大、質(zhì)地變脆等更易發(fā)生破裂的脾臟自身病理改變與疾病；同時可對出血區(qū)炎性肉芽組織的增生、纖維化及含鐵血黃素的沉積進行詳細地觀察分析，從病理組織學(xué)改變推斷損傷的時間 ，判斷外傷與脾破裂之間時間的關(guān)聯(lián)性。五是通過辦案機關(guān)的調(diào)查及臨床病史、法醫(yī)學(xué)檢查（如左季肋部皮下出血及肋骨骨折時間的推斷）等排除遭受外傷后再次受傷的可能。六是臨床采取的治療方案的合理性判定。Ⅰ級脾損傷可采用非手術(shù)或粘合止血修補術(shù)；Ⅱ級脾損傷多數(shù)病例可采用粘合止血修補術(shù)，部分需行脾臟部分切除術(shù)；Ⅲ級脾損傷常采用脾臟部分切除術(shù)或全脾切除術(shù)；Ⅳ級脾損傷應(yīng)果斷行全脾切除術(shù) 。

外傷致遲發(fā)性脾破裂的臨床法醫(yī)損傷程度鑒定要注意進行因果關(guān)系判斷。確證的腹部鈍性外力作用史，傷后即出現(xiàn)腹痛等癥狀，早期B超或CT有或無陽性發(fā)現(xiàn)、晚期脾破裂表現(xiàn)，病理檢查確認遲發(fā)性脾破裂且存在與受傷時間相符的病理形態(tài)學(xué)改變，并排除疾病所致病理學(xué)改變，查證外傷后至脾破裂前這個過程未再遭受其他左季肋部外力作用，則可以認定脾破裂傷與外力之間存在直接因果關(guān)系。若外力作用較輕，病理證實存在疾病致脾臟腫大、質(zhì)地變脆等病理改變，則判定外傷與脾破裂存在間接因果關(guān)系，不評定損傷程度，只說明因果關(guān)系。若無明確外傷史，脾臟自身存在較嚴重疾病，如瘧疾、白血病、慢性增生性脾炎、脾囊腫、脾血管瘤等，可導(dǎo)致脾臟充血腫大、被膜薄弱、周圍粘連，在咳嗽、翻身等作用下引起的脾臟破裂，則判定外傷與脾破裂無因果關(guān)系。

外傷致遲發(fā)性脾破裂的臨床法醫(yī)傷殘程度鑒定除了同上述損傷程度鑒定外還要進行參與度判定。外傷與遲發(fā)性脾破裂系直接因果關(guān)系，外傷參與度100%；外傷與遲發(fā)性脾破裂系間接因果關(guān)系，外傷參與度25%；外傷與遲發(fā)性脾破裂無因果關(guān)系，外傷參與度為0。

本次研究將25例外傷致遲發(fā)性脾破裂患者納入本次實驗，并對其基本資料進行了回顧性的分析， 25例患者中Ⅰ級損傷4例，Ⅱ級損傷6例，Ⅲ級損傷10例，Ⅳ級損傷5例；治療完成后，23例患者治愈出院，另外2例患者由于出現(xiàn)多發(fā)性臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡，死亡率為8.00%；對23例治愈出院的患者進行臨床法醫(yī)鑒定，14例重傷二級，2例輕傷一級，3例輕傷二級，4例外傷與脾破裂存在間接因果關(guān)系、不評定損傷程度、只說明因果關(guān)系，15例Ⅷ（八）級傷殘（其中4例評定參與度），2例Ⅸ（九）級傷殘，3例Ⅹ（十）級傷殘，3例不構(gòu)成傷殘。

綜上情況可知，外傷致遲發(fā)性脾破裂患者進行臨床法醫(yī)鑒定的難度較大，主要問題是外傷與脾破裂發(fā)生時間有間隔，能否確認遲發(fā)性脾破裂為此次外傷所致。總結(jié)外傷性遲發(fā)性脾破裂患者進行臨床法醫(yī)鑒定的基本思路包括以下幾方面：有明確的左腹部或左季肋部外傷史；傷后有遲發(fā)性脾破裂的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)；排除脾臟疾病；排除再次受傷的可能；臨床治療方案合理性判斷。

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