全身營養狀況對經皮椎體后凸成型術后椎體再骨折發生的影響

李永甫 賀振年 郭劍 曾杉 陳中 徐三中

全身營養狀況對經皮椎體后凸成型術后椎體再骨折發生的影響

李永甫 賀振年 郭劍 曾杉 陳中 徐三中

目的 探討全身營養狀況與經皮椎體后凸成形術（PKP）后椎體再發骨折的關系。方法 選取2014年1月至2015年12月因骨質疏松性椎體骨折行PKP的患者143例。測量BMI、上臂圍、小腿圍、血紅蛋白、白蛋白、微型營養評估簡表（MNA-SF），分析營養狀況對再骨折的影響。結果 143例中，47例有椎體再骨折。再骨折組BMI、上臂圍、白蛋白、血紅蛋白、MNA-SF評分較無新發骨折組更低（P＜0.05或0.01）。多元回歸分析顯示白蛋白水平（OR=0.93，P=0.01），MNA-SF評分（OR=0.65，P=0.003）與再骨折的發生顯著相關。ROC預測曲線顯示白蛋白和MNA-SF預測再骨折發生的靈敏度分別是62.4%和73.0%，特異度分別是72.1%和67.2%。 結論 PKP術患者全身營養狀況較差，術后再骨折發生率較高。白蛋白和MNA-SF評分與PKP術后再骨折發生顯著相關。

全身營養狀況 骨質疏松 椎體骨質疏松性骨折 經皮椎體后凸成型術 新發椎體骨折

骨質疏松癥是全球性常見病、多發病。在我國，50歲以上婦女骨質疏松發病率為50.1%，男性為22.5%[1]。骨質疏松癥的嚴重并發癥是骨折，尤以椎體壓縮性骨折最為多見。椎體骨折引起的劇烈腰背痛可以導致患者活動能力喪失甚至傷殘，嚴重影響生活質量。

目前，經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）廣泛應用于椎體壓縮性骨折。有報道指出PKP術后相鄰椎體的骨折發生率上升[2-4]，認為骨水泥增加了椎體的硬度從而改變了脊柱功能節段內機械應力傳導機制，使得鄰近節段承受更大負荷，增加了骨折風險[5]。

多數研究指出，骨水泥的分布、骨水泥的量、骨水泥的種類、骨折的復位情況和患者的骨密度是影響椎體再骨折的發生的重要影響因素[2-4]。骨質疏松是與內分泌、遺傳、營養狀況、生活方式及心理狀況等均有相關性的全身性疾病[6-7]。本研究首先通過BMI、上臂圍（AC）、生化指標及微型營養簡表評價法等分析骨質疏松椎體骨折行PKP術后患者的全身營養狀況，同時隨訪相鄰椎體的再發骨折情況，分析全身營養狀況與PKP術后相鄰椎體骨折的相關性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2015年12月因骨質疏松性椎體骨折行PKP的患者，經X線平片和MRI確診為新發椎體骨折。骨折部位為T5～L5之間。共納入143例，男41例，女102例，年齡均＞65歲，平均74.7歲。手術常規局部麻醉下行PKP，術后統一應用鮭魚降鈣素+鈣劑抗骨質疏松治療。具有1年以上的隨訪，影像學和血液學資料完整。排除腫瘤、繼發性骨質疏松如激素使用者或其他代謝疾病、終末期肝腎疾病、近期感染、有過脊柱手術史、影像學數據不完整或隨訪＜1年的患者。

1.2 再骨折判斷標準 術后當天及1、3、6、12個月行X線平片檢查，并判定手術椎相鄰椎體骨折發生與否。3種情況判定為再骨折：X線平片示椎體骨折（椎體高度降低＞1/3、終板骨折）；可疑時行MRI示椎體呈水腫高信號。

1.3 全身營養狀況判斷 收集患者入院時的生化指標：血清白蛋白（Alb）、Hb、總淋巴細胞計數。測量身高體重、AC和小腿圍（CC），并使用微型營養評價法評估患者總體的營養狀況。

1.3.1 BMI 測量患者身高和體重，計算BMI=體重（kg）/身高2（m2）。BMI營養評價標準：BMI＜19為體重過低，19.0～22.9為正常，23.0～24.9為超重，＞25.0為肥胖。

1.3.2 AC和CC 測量左手肩峰與尺骨鷹嘴連線的中點周徑定義為AC；測量腓腸肌中點周徑為CC，軟尺繞測2次，取平均值。

1.3.3 生物化學指標評價 患者空腹狀態下測血生化和血常規，記錄Alb、Hb、總淋巴細胞計數。其中，Alb＜35g/L為降低；Hb水平降低為＜120（女性＜110）g/L。淋巴細胞總數＜1.5×109/L判定為降低。

1.3.4 微型營養簡表評價法（MNA-SF） 采用MNASF統一對患者進行營養評估，分級標準：12～14分為營養正常；8～11分為營養不良危險；0～7分為營養不良[8]。見表1。

表1 MNA-SF表

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。應用單因素和多因素logistic回歸分析研究導致PKP術后發生相鄰椎體再骨折的相關因素，計算得出OR值、95%CI。

2 結果

2.1 人口學數據與整體營養情況 本組患者平均BMI為24.7，平均AC為27cm，平均CC為31.8cm，平均Hb為10g/L，平均淋巴細胞數為1.56×109/L，平均Alb水平為36.0g/L。MNA-SF平均為10.7分，處于營養不良危險水平。

2.2 椎體再骨折與未骨折患者的營養狀況對比 新發椎體骨折者47例，占32.9%，定義為再骨折組；無新發椎體骨折有96例，定義為未骨折組。再發骨折主要集中在術后3個月，發生21例；11例發生在術后3～6個月，10例發生在術后6～9個月；5例發生在術后9～12個月。具體見表2。

表2 椎體再骨折與未骨折患者的營養狀況對比

由表2可見，兩組患者年齡、性別比較均無統計學差異（均P＞0.05）。再骨折組的BMI、CC、Alb水平和MNA-SF營養評分方面均低于未骨折組（P＜0.05或0.01），而兩組AC、Hb、淋巴細胞數比較均無統計學差異（均P＞0.05）。

2.3營養狀況與椎體再骨折的相關關系 見表3。

表3 營養狀況與椎體再骨折的相關關系

由表3可見，經單因素相關分析，BMI、Alb水平和MNA-SF評分與椎體再骨折呈明顯相關（P＜0.05或0.01）。進一步多元線性回歸分析提示僅Alb水平和MNA-SF評分是影響椎體再骨折相關因素（P＜0.05或0.01）。

2.4 Alb水平與MNA-SF評分對椎體再骨折的影響和預測

2.4.1 根據Alb分組 分為＞35g/L和＜35g/L兩組，高Alb水平組的再骨折發生率明顯低于Alb水平較低組（χ2=27.3，P＜0.01）。

2.4.2 根據MNA-SF評分分組 分為3組，營養不良組（0～7分），營養不良危險（8～11分）組與營養正常（12～14分）。營養正常組的再骨折發生率為20%，營養不良危險組為36.1%，而營養不良組為46.2%，單因素回歸分析發現，營養不良危險和營養不良和再骨折相關（均P＜0.01），具體見表4。

表4 不同MNA-SF組的PKP術后相鄰椎體再骨折發生率及相關性分析

2.4.3 Alb水平和MNA-SF評分預測再骨折ROC曲線 見圖1。

圖1 Alb水平和MNA-SF評分預測再骨折ROC曲線

由圖1可見，Alb水平和MNA-SF預測椎體再發骨折的AUC分別為0.70（95%CI 0.61～0.78，P＜0.01）和0.78（95%CI 0.71～0.86，P＜0.01）。當Alb界值為35.1g/L時，預測再骨折的靈敏度為62.4%，特異度為72.1%。當MNA-SF界值為10分時，預測再骨折的靈敏度為73.0%，特異度為67.2%。

3 討論

據統計，我國50歲以上人群中椎體壓縮性骨折的發病率為16.2%隨著年齡的增加而逐漸增加[9]。PKP是目前廣泛應用于椎體壓縮性骨折的微創手術。然而，有研究表明18%～42%的PKP術患者若干時間內再次發生其他椎體骨折[2-4]，目前原因尚未清楚。研究主要集中于生物力學分析，鮮有人關注全身營養狀況對本病的影響。

本研究首次報道全身營養狀況與PKP術后再骨折的發生顯著相關。再骨折患者的營養狀況，比如BMI、AC、Alb水平、MNA-SF評分均明顯低于未骨折的患者。而且MNA-SF和Alb與PKP術后再骨折的發生顯著相關。這提示在臨床診治骨質疏松患者時，除了關注糾正的角度和高度，還需要關注患者的目前的營養狀況，比如BMI、Alb水平、以及營養評價量表等。

MNA-SF目前已經在國際上被廣泛用于老年人的營養評價，簡單易操作[8]。研究發現，MNA-SF評分與BMI、AC、CC、GS、Alb、Hb均呈顯著正相關[10]。MNA-SF在預測老年人結直腸疾病及惡性腫瘤患者的預后和生存質量有較大的價值[11]。本研究發現，老年常見骨質疏松PKP術后再骨折的發生與MNA-SF評分相關，且作為預測的工具具有較好的特異度和靈敏度。臨床工作中，我們可以利用它對PKP術后患者進行評價，MNA-SF一般10min可以完成。當分值＜10分應特別注意，囑咐患者加強營養，加強戶外活動等。

人體營養狀況與蛋白的水平尤其相關。骨是一個不斷改建的組織，蛋白質和氨基酸是骨合成的原料，可以I型膠原的合成，促進骨基質的構建。長期蛋白質攝入缺乏，會導致骨形成減少。反之，高蛋白飲食可以增加體型偏瘦和有髖骨骨折史的老年婦女的骨密度[12]。臨床試驗表明，僅僅增加個鈣攝入不能降低絕經后婦女的骨折發生，需要與蛋白質一起補充[13]。本研究發現人體的Alb水平與PKP術后再骨折的發生顯著相關，Alb水平低，再骨折的發生率高。臨床應重視Alb的水平的檢測和隨訪，及時發現低蛋白情況，并予以糾正。

骨質疏松癥與年齡、運動、飲食、體重和種族等諸多因素都有密切關系的全身性的退行性疾病。其危害常常是潛在而巨大的，經常因為壓縮性骨折而發現，給患者和社會帶來巨大負擔。許多研究表明，骨質疏松的發生、發展與營養條件密切相關[14]。而且，骨質疏松骨折在營養不良患者中發生率較高[12]。因此，除了過多關注局部的骨水泥量，骨水泥分布等因素外，全身營養狀況與再骨折的發生同樣值得關注。臨床工作中應重視營養狀況的評價，當患者營養狀況較差，特別是MNA-SF評分＜10分或者Alb＜35g/L時應引起重視，給予飲食指導,改善生活方式等。

本研究發現PKP術后相鄰椎體再骨折的發生率與全身營養狀況有關：營養狀況差者更容易發生相鄰椎體再骨折，在臨床工作中應注重骨質疏松患者營養狀況評價和干預。而且，MNA-SF評分和Alb水平可有效預測PKP術后相鄰椎體再骨折的發生，對于PKP術后患者的隨訪內容，除了常規的影像學檢查外，Alb水平和營養狀況的評價也十分重要，可用于指導患者的治療。本研究屬于回顧性研究，樣本量相對較小，而且沒有考慮運動、飲食等方面的因素，需要大樣本的臨床研究進一步證實。

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Effect of nutritional status on the incidence of new vertebral fractures after percutaneous kyphoplasty

LI Yongfu，HE Zhennian，GUO Jian，et al.Department of Orthopedics,Beilun People's Hospital,Ningbo 315806,China

Objective To investigate the relationship between nutritional status and the occurrence of new vertebral fractures(VFs)after percutaneous kyphoplasty(PKP). Methods One hundred and forty three patients(102 women,mean age 74.7 years)with osteoporotic vertebral fractures treated with PKP from January 2014 to December 2015 were recruited in the study,including 47 cases(32.9%)having new VF(VF group)and ninety six without new VF(non-VF group).The nutritional parameters,including BMI,upper arm circumference,calf circumference,hemoglobin,albumin were measured,and the nutritional status was also assessed with mini nutritional assessment short form(MNA-SF)at the time of admission.The nutritional status was compared between two groups.Regression analysis,t-test,and receiver operating curve were used for statistical analysis. Results Compared to non-VF group,patients in VF group had lower BMI,less upper arm circumference,lower albumin and hemoglobin levels,and lower MNA-SF scores(P＜0.05).Multiple regression analysis showed that albumin levels (OR=0.93,P=0.01)and MNA-SF score(OR=0.65,P=0.003)were associated with the occurrence of new VFs.Taking 35.1 and 10 as the cutoff value of albumin and MNA-SF for predicting occurrence of new VF,the sensitivity were 64.0%and 73.0%,and the specificity were 72.1%and 67.2%,respectively. Conclusion The occurrence of new VF is increased with the decreasing nutritional status.Albumin level and MNA-SF score may be used for predicting the occurrence of new VFs in patients with vertebral fractures after PKP.

Nutritional status Osteoporosis Osteoporotic vertebral fracture Percutaneous kyphoplasty New vertebral fractures

2017-02-09）

（本文編輯：沈昱平）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2017-242

寧波市自然基金（2011A610043）

315806 寧波市北侖區人民醫院骨科（李永甫、賀振年、郭劍、曾杉）；浙江大學醫學院附屬第一醫院骨科（陳中、徐三中）