大魚際橈側逆行島狀瓣與腹部皮瓣對拇指軟組織缺損的修復效果比較研究

李志超，王 靳，張志強

(湖北省武漢市漢陽醫院手足顯微外科 430050)

·經驗交流·

大魚際橈側逆行島狀瓣與腹部皮瓣對拇指軟組織缺損的修復效果比較研究

李志超，王 靳，張志強

(湖北省武漢市漢陽醫院手足顯微外科 430050)

目的 探討大魚際橈側逆行島狀瓣與腹部皮瓣修復拇指軟組織缺損的臨床療效。方法 選擇2009-2014年在該院就診的拇指軟組織缺損病例108例，分為試驗組和對照組，每組54例。試驗組和對照組分別應用大魚際橈側逆行島狀瓣與腹部皮瓣修復缺損部位。比較兩組手術時間與術中出血量，術后隨訪兩組的皮瓣存活情況、外形特征、感覺功能和拇指活動情況。結果 兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，而術中出血量試驗組明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組皮瓣均全部存活。試驗組皮瓣彈性、色澤、質地良好；對照組彈性、色澤良好，8例(14.81%)感覺輕度臃腫，舒適度相對稍差。試驗組和對照組手指屈伸功能優良率分別為92.59%和90.74%，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組皮瓣兩點辨別覺(7.24±1.04)mm優于對照組的(15.78±1.40)mm，差異有統計學意義(P<0.01)。試驗組綜合質地覺的優良率為87.04%高于對照組的64.81%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 兩種皮瓣對拇指軟組織缺損的修復安全可靠，大魚際橈側逆行島狀瓣的患指感覺功能恢復好，腹部皮瓣操作簡單。應根據缺損部位及不同皮瓣的特點，選擇適宜的修復方式，提高術后生活質量。

指損傷；軟組織缺損；外科皮瓣；移植

拇指占手部功能的40%，對手部的功能有十分重要的貢獻[1]。因此對拇指缺損的修復對保持手部功能具有重要的意義。工業原因引起的拇指軟組織缺損臨床較常見，皮瓣修復已成為常規方式，具有操作方便、安全性高的優點，且皮瓣可根據缺損的形狀來設計，在手外科及整形外科領域得到廣泛的應用[2-5]。應用大魚際橈側逆行島狀瓣與腹部皮瓣修復，比較兩種方法的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009-2014年在本院就診的拇指軟組織缺損病例108例，其中男82例，女26例，男女性別比為3.15∶1.00，年齡16～61歲，平均(36.53±8.76)歲。受傷原因：沖壓傷42例，切割傷28例，擠壓傷21例，壓砸傷11例，電鋸傷6例。受傷部位：右拇指76例，左拇指32例。指背缺損30例，指腹缺損54例，指端缺損24例。軟組織損傷范圍為0.7 cm×1.2 cm～2.5 cm×3.5 cm。受傷至手術時間為1.5～8.0 h，中位時間4 h。病例分為試驗組和對照組，每組54例，試驗組采用大魚際橈側逆行島狀瓣修復，對照組采用腹部皮瓣修復。術后隨訪6～18個月，中位隨訪時間為12個月。兩組患者年齡、性別、受傷至手術時間、拇指缺損部位差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組一般特征比較

1.2 方法

1.2.1 大魚際橈側逆行島狀瓣修復 傷者取仰臥位，行臂叢神經麻醉。徹底清創后修整創緣,游離拇指尺側指神經。對合并有肌腱損傷的拇指，修復伸、屈肌腱。皮瓣設計：依據拇指缺損的形狀及面積進行設計。以拇指近節橈側的中點為皮瓣的旋轉點，不應超越指間關節掌側橫紋。皮瓣的軸心線在拇指近節為屈肌腱鞘橈側旁線，大魚際區則為掌指關節橈側中點至大魚際隆起最高點。皮瓣大小根據拇指軟組織缺損確定，遠端可到拇指近節橈側中點，近端則為腕橫紋以遠；尺側可從掌指關節中點至舟骨結節處，橈側可以拇指指背中線延長線為邊。切取皮瓣：在拇指的橈掌側做鋸齒切口，向兩側游離，使皮膚和皮下組織掀起，暴露出拇指橈掌側神經和血管。向近端延長切口至指掌關節時應在神經及血管束淺面，注意貼緊皮下分離。對于橈掌側動脈來自于橈動脈掌淺支或掌淺弓者，于皮瓣最近端直接結扎切斷，把橈側指動脈帶入皮瓣內。如果橈掌側動脈源自拇主要動脈，應在確定橈掌側動脈的皮支或返支包括在皮瓣內以后，在橈掌側動脈發出魚際返支近端結扎動脈。皮瓣位置根據返支血管的走向進行調整。分離保護指固有神經，并使血管束筋膜蒂保留約0.6 cm寬，促進皮瓣靜脈回流。使皮瓣掀起并向遠端分離至靠近旋轉點處，止血帶放置好后觀察皮瓣近端的血流，如血流良好則旋轉180°覆蓋缺損區，并在顯微條件下進行指神經殘端與皮瓣神經的吻合。皮瓣切取截面積1.0 cm×1.4 cm～2.8 cm×3.7 cm。皮瓣寬度大于或等于2.5 cm取前臂全厚皮片植皮，如小于2.5 cm則供區直接縫合，引流片放置于受區皮瓣下。給予抗感染治療，用石膏將患肢固定在功能位。術后第10天除去石膏，并開展主動功能鍛煉，見圖1～3。

圖1 皮瓣修復術后半月

圖2 皮瓣修復術中

圖3 術后1個月

1.2.2 腹部皮瓣修復 患者仰臥位,采用手部指神經阻滯及腹壁局部浸潤麻醉，創面徹底清創，清除壞死組織，使創緣邊緣齊整。如有肌腱損傷則修復伸、屈肌腱。腹部常規消毒、鋪巾。皮瓣選擇：根據創面的面積和部位，以及預期術后上肢固定的位置，選擇腹部不同部位皮瓣。如需皮面積小,可選擇上腹部、腹股溝。皮瓣設計：依據模板或者創面測量的大小及形狀，設計及劃分皮瓣范圍。切取皮瓣：沿皮瓣設計線將皮膚切開,真皮下血管網皮瓣切至皮下脂肪層約3 mm，筋膜皮瓣應切開至筋膜深層，分離皮瓣?？蛇m當延長皮瓣以使創面覆蓋完全?？咕幬餄穹笄腥∑ぐ甑膭撁妫瑢ζぐ旯﹨^創面采取逆皮瓣方向拉攏縫合進行關閉。在無張力條件下將創緣與皮瓣緣縫合,注意縫合不應過密以免血運受影響。根據創面情況在皮瓣下放置引流。術后用石膏繃帶將患肢固定于胸腹部,確保皮瓣部無折疊、無張力。術后17～21 d斷蒂,并進行功能鍛煉。修整皮瓣,按拇指形狀在無張力條件下縫合。

1.3 觀察與隨訪指標 比較兩組的手術時間和術中出血量。術后隨訪，以最后一次隨訪為準，觀察皮瓣的存活情況，皮瓣的質地、色澤等外形特征，拇指活動情況、皮瓣的兩點辨別覺及綜合質地覺[6-7]。

2 結 果

2.1 手術情況 試驗組與對照組的手術時間差異無統計學意義(P>0.05)；而術中出血量試驗組明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間與術中出血量比較±s)

2.2 皮瓣存活情況 兩組皮瓣全部存活。試驗組有4例(7.40%)術后皮瓣靜脈返流不暢，將蒂部縫線拆除減壓，皮瓣遠端放血后成活；41例皮瓣供區行直接縫合，13例取前臂全厚皮片植皮，供區皮片均存活。對照組有3例(5.56%)因蒂部過度拉伸出現部分脫線，給以換藥處理，所致創面在做斷蒂修復時給予修整；2例(3.70%)腹部皮瓣因出現蒂部撕裂而延期斷蒂；皮瓣供區無影響。

2.3 皮瓣外形特征 試驗組皮瓣外觀滿意，有良好的彈性、色澤自然，無色素沉著；皮瓣質地與受區相似度佳，無臃腫，患者相對舒適度良好。對照組皮瓣彈性良好、顏色紅潤、血運良好；皮瓣質地與受區有稍許差別，8例(14.81%)感覺腹部皮瓣有輕度臃腫，患者舒適度相對稍差。

2.4 拇指活動情況 試驗組拇指功能良好，指間關節活動范圍-10°～80°，對照組指間關節活動范圍-5°～80°。兩組手指屈伸功能優良率比較，差異無統計學意義(χ2=1.23，P=0.54)。見表3。

2.5 感覺恢復情況 兩組術后均有皮瓣感覺異位現象，針對性地進行皮瓣重新定位的刺激訓練后，6～12個月內均明顯改善。試驗組兩點辨別覺范圍優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。試驗組綜合質地覺的優良率為87.04%(47/54)優于對照組的64.81%(35/54)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組感覺恢復情況比較

3 討 論

拇指缺損在手部損傷中較為常見，拇指缺損導致的手功能損失對患者的生活質量和心理健康帶來較嚴重影響，因此，拇指缺損的修復是手外科的關注重點之一[8-10]。相對而言，拇指指腹對耐磨度和感覺功能有較高的要求，指背皮膚通常是滿足皮膚的防護和屏障功能。臨床治療時應根據缺損部位及皮瓣的外形與功能，選擇適當的修復方式。

拇指主要由橈動脈供給血液，帶血管神經蒂的大魚際橈側逆行島狀瓣的解剖學基礎是源自拇指兩側指動脈及兩條指背動脈之間有廣泛的血管筋膜網聯系。研究表明，拇指橈掌側動脈86.67%來自于拇主要動脈，13.33%來自于橈動脈掌淺支或掌淺弓[11]。大魚際橈側逆行島狀瓣可用于拇指軟組織缺損修復，特別適合修復拇指掌側的軟組織缺損。拇指指腹皮膚堅韌，表皮結構較典型，纖維束與深層連接緊密，大魚際橈側皮瓣質地較厚，結構、質地與拇指指腹近似。拇指掌側皮膚含豐富的神經末梢和觸覺小體，其感覺較背側皮膚高度敏感。修復時應考慮通過神經吻合來盡量恢復拇指的感覺。大魚際橈側逆行島狀瓣自帶皮神經，通過將指神經斷端與拇橈掌側筋膜皮瓣內的皮神經吻合，利于拇指恢復感覺功能。本研究大魚際橈側逆行島狀瓣組的兩點辨別覺和綜合質地覺均優于對照組，說明了大魚際橈側逆行島狀瓣修復更有利于拇指的感官功能。此外，皮瓣供區隱蔽性好，并且由于不需要斷蒂，可以不使用強迫體位進行固定，術后開始功能鍛煉時間早，利于手指功能恢復[3]。缺點是可切取的皮瓣面積較小，且當皮瓣面積較大時需行供區植皮。

腹部皮瓣在整形外科領域日漸得到廣泛的應用，腹部皮瓣具有切取方便、操作簡單的優點，皮瓣斷蒂后可直接進行皮瓣整形。供區隱蔽，且一般可以直接拉攏縫合[12]，適用于面積較大的拇指背側軟組織缺損的修復。術中操作時為避免影響皮瓣血供，應注意保護真皮下血管網，一般可保留3 mm厚脂肪層。應將手指進行良好的外固定，使皮瓣處于無張力狀態，從而保持血液循環良好。腹部皮瓣操作簡單，可以不依賴過高的顯微外科設備及技術，更適用于基層醫院。本研究對照組的術中出血量大于試驗組(P<0.05)，手指屈伸功能對照組優良率雖較試驗組低，但差異無統計學意義(P>0.05)。由于受區和供區的皮膚質地差別較大，腹部皮瓣在外觀上差強人意，皮瓣較臃腫，需要整形。此外，皮瓣感覺恢復時間長且不太理想。

在修復拇指指腹軟組織缺損時，可采用大魚際橈側逆行島狀瓣；而對于拇指背軟組織的缺損，則采用腹部皮瓣修復效果較理想。臨床上在治療拇指軟組織缺損時，應根據患者創面的部位、傷情，并充分考慮供區、受區皮瓣的功能及外形特點，選擇成功率高、適宜操作的術式。盡量修復拇指外觀，恢復拇指的感覺及運動功能，使患者在術后得到更好的生活質量。

[1]李文慶，王利，宮云霞，等．五種皮瓣修復拇指軟組織缺損的療效分析[J]．中華骨科雜志，2004，24(8)：474-477．

[2]Nishikawa H,Smith PJ.The recovery of sensation and function after cross-finger flaps for fingertip injury[J].J Hand Surg Br,1992,17(1):102-107.

[3]劉學勝，葉興華，譚瑞儀．大魚際橈側逆行島狀瓣修復拇指背側軟組織缺損[J]．臨床骨科雜志，2013，16(4)：412-414．

[4]劉遵勇，姜德欣，姜波，等．多種皮瓣修復拇指軟組織缺損的臨床應用[J]．中華手外科雜志，2005，21(4)：211-212．

[5]王金平．腹部皮瓣修復手及腕部創面128例療效觀察[J]．中國誤診學雜志，2006，6(1)：71-72．

[6]陳越林，孫美霞，孫曉琳．大魚際橈側逆行島狀瓣修復拇指末節軟組織缺損的臨床研究[J]．中外醫療，2010，30(34)：1-2,4．

[7]潘生德，顧玉東，侍德．中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J]．中華手外科雜志，2000，16(3)：130．

[8]Checcucci G,Galeano M,Zucchini M,et al.Reverse flow first dorsal metacarpal artery flap for covering the defect of distal thumb[J].Microsurgery,2014,34(4):283-286.

[9]Demiri EC,Dionyssiou DD,Pavlidis LC,et al.Soft tissue Reconstruction of the thumb with the dorsoradial forearm flap[J].J Hand Surg Eur Vol,2013,38(4):412-417.

[10]侯書健，程國良，方光榮，等．急診修復拇指指腹缺損三種方法的研究[J]．中華手外科雜志，2002，18(3)：28-29．

[11]李晉，王江寧，楊衛東，等．帶血管神經蒂的大魚際橈側皮瓣修復拇指指腹缺損[J]．中華手外科雜志，2002，18(4)：33-35．

[12]王運平，仙登沁，楊利．鄰指皮瓣與腹部皮瓣臨床療效對比分析[J]．中國煤炭工業醫學雜志，2007，10(6)：660．

李志超(1977-)，副主任醫師，本科，主要從事手足顯微外科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.033

R816.8

B

1671-8348(2017)11-1537-03

2016-10-21

2017-01-24)