文化程度與燃煤型氟中毒關(guān)系的病例對(duì)照研究*

羅明江,陶 娜,趙 訓(xùn),岑語(yǔ)燕,楊 昱,王克躍，劉 俊△

(1.遵義醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，貴州遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)學(xué)藥劑科，貴州遵義 563000；3.貴州省織金縣疾病預(yù)防控制中心慢性病防治科 552100)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

文化程度與燃煤型氟中毒關(guān)系的病例對(duì)照研究*

羅明江1,陶 娜2,趙 訓(xùn)3,岑語(yǔ)燕1,楊 昱1,王克躍1，劉 俊1△

(1.遵義醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，貴州遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)學(xué)藥劑科，貴州遵義 563000；3.貴州省織金縣疾病預(yù)防控制中心慢性病防治科 552100)

目的 探討文化程度與燃煤型氟中毒的關(guān)系。方法 采用1∶1配對(duì)病例對(duì)照研究，在貴州省織金縣招募200例氟中毒患者及性別、年齡(±3歲)匹配的200例對(duì)照，通過(guò)面對(duì)面訪談的形式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：一般情況、膳食調(diào)查等。采用Logistic回歸分析分析文化程度與燃煤型氟中毒的關(guān)系。結(jié)果 多因素Logistic回歸分析：鈣攝入量和較高的文化程度是氟中毒的保護(hù)因素(P<0.05)，辣椒玉米使用未淘洗和爐灶未改良是氟中毒的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，與文盲組比較，初中組和高中及以上組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 文化程度越高，燃煤型氟中毒患病危險(xiǎn)性越低。除了改爐改灶等降低氟暴露水平的措施以外，應(yīng)重視并加強(qiáng)基礎(chǔ)教育，提高病區(qū)居民文化水平，以利于燃煤型氟中毒的綜合防治。

病例對(duì)照研究；文化程度；燃煤型氟中毒

貴州省很多老百姓長(zhǎng)期飽受燃煤型氟中毒所帶來(lái)的痛苦。盡管氟中毒的防治工作取得一定效果，但燃煤型氟中毒仍然是貴州最突出的地方病，制約當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人口素質(zhì)提高[1-2]。探索氟暴露以外的危險(xiǎn)因素有利尋找其他途徑預(yù)防燃煤型氟中毒。文化程度不僅反映一個(gè)人受教育的程度，同時(shí)也與一個(gè)人的健康息息相關(guān)。許多研究發(fā)現(xiàn)，文化程度與肥胖、心血管疾病、糖尿病等慢性疾病呈負(fù)相關(guān)[3-5]，最近研究發(fā)現(xiàn)文化程度與骨質(zhì)疏松也存在關(guān)聯(lián)。Suzanne等[6]對(duì)中國(guó)廣州685例絕經(jīng)后婦女的受教育程度與骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，受教育水平低的人全身各部位骨密度水平較低，其骨質(zhì)疏松患病危險(xiǎn)性與受教育程度高的相比增加2.5～7.6倍。有研究也得出類似的結(jié)論[7-8]。燃煤型氟中毒是以骨骼和牙齒損傷為主要表現(xiàn)的一種地方性疾病，過(guò)量氟進(jìn)入人體后骨密度明顯下降[9]。文化程度與燃煤型氟中毒是否存在關(guān)聯(lián)及不同文化水平與燃煤型氟中毒關(guān)聯(lián)強(qiáng)度需要進(jìn)一步明確。因此，本研究通過(guò)病例對(duì)照研究，探討文化程度與燃煤型氟中毒的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為1∶1匹配的病例對(duì)照研究。在氟中毒最嚴(yán)重的畢節(jié)織金縣招募200例氟中毒患者，同時(shí)按性別和年齡(±3歲)1∶1匹配在上述地區(qū)招募200例無(wú)骨科相關(guān)疾病且居住時(shí)間超過(guò)5年的成人作為對(duì)照。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：氟斑牙診斷按照WS/T208-2001氟斑牙臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，由?？漆t(yī)生根據(jù)Deans分度診斷，再進(jìn)一步結(jié)合被調(diào)查者的臨床癥狀和體征判斷其是否患有氟骨癥，綜合氟斑牙和氟骨癥的診斷判斷是否氟中毒。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種病理性骨折、高能量(暴力性)骨折(如車禍、跌落及其他暴力所致除外)及齲齒等其他骨科及牙齒疾?。荒[瘤、中風(fēng)、肝硬化等重要疾病及認(rèn)知或精神異常。對(duì)照納入標(biāo)準(zhǔn)年齡、性別、地域相匹配，排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組。本研究獲遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)院倫理委員會(huì)倫理同意書(shū)，對(duì)象于調(diào)查前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調(diào)查 所有調(diào)查員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后對(duì)被調(diào)查者采用面對(duì)面訪談進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，被調(diào)查者思考后作答。采用調(diào)查表收集對(duì)象基本情況(性別、年齡等)、民族、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、婚姻、吸煙、飲酒，爐灶是否改良、燃料類型、是否爐火烘烤食物及食用前是否淘洗等。根據(jù)氟中毒病區(qū)人群受教育情況，將文化程度分為文盲、小學(xué)、初中、高中及以上4個(gè)層次，調(diào)查員根據(jù)被調(diào)查對(duì)象的受教育程度進(jìn)行判定，并如實(shí)做好記錄。

1.2.2 膳食調(diào)查 采用含有75條條目的定量食物頻數(shù)問(wèn)卷(FFQ)調(diào)查研究對(duì)象過(guò)去一年的膳食攝入情況。如玉米食物食用頻率(未吃或每年、每月、每周或每日的食用次數(shù))和每次食用量。計(jì)算各條目食物的日均攝入量，根據(jù)中國(guó)食物成分表(第二版)，計(jì)算研究對(duì)象的能量攝入量和各營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行處理，問(wèn)卷采用epidata3.0軟件將問(wèn)卷雙錄入并核對(duì)。因膳食數(shù)據(jù)為偏態(tài)，將能量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量取平方根進(jìn)行正態(tài)轉(zhuǎn)換，鈣等膳食因素進(jìn)行能量殘差校正后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。病例組和對(duì)照組的基本特征采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)一步分析。單因素和多因素條件Logistic回歸分析文化程度分級(jí)與燃煤型氟中毒的關(guān)系。以文盲為參照組，計(jì)算其他的優(yōu)勢(shì)比(odds ratio,OR)及95%的可信區(qū)間(confidence interval,CI)。模型1校正婚姻、年均收入、是否爐灶改良、燃煤種類、爐火烘烤糧食、飲酒、吸煙、玉米辣椒使用是否淘洗。模型2進(jìn)一步校正能量，鈣、玉米、辣椒攝入量。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組基本情況

續(xù)表1 兩組基本情況

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 病例組能量、玉米、干辣椒攝入量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而鈣的攝入量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組文化程度、年人均經(jīng)濟(jì)收入、是否爐灶改良、玉米辣椒使用是否淘洗也存在差異(P<0.05)。兩組年齡、性別比例、婚姻狀況、燃料種類、是否爐火烘烤糧食、是否飲酒、是否吸煙比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 氟中毒影響因素的多因素Logistic回歸分析 對(duì)單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素納入多因素Logistic 回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，能量、玉米及干辣椒攝入越多，氟中毒的風(fēng)險(xiǎn)越大，而鈣攝入量越多文化程度越高，氟中毒的風(fēng)險(xiǎn)越低。爐灶未改良和玉米辣椒使用未淘洗是氟中毒的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

2.3 文化程度與燃煤型氟中毒關(guān)聯(lián)分析 單因素Logistic 回歸分析顯示，與文盲組相比，小學(xué)組燃煤型氟中毒風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異，初中組和高中及以上組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；文化程度越高，OR值逐漸減小，燃煤型氟中毒風(fēng)險(xiǎn)越低(P=0.002)。在校正婚姻、年人均經(jīng)濟(jì)收入、是否爐灶改良、燃煤種類、爐火烘烤糧食、飲酒、吸煙、玉米辣椒使用是否淘洗等影響因素后該關(guān)聯(lián)無(wú)明顯改變。進(jìn)一步校正能量、鈣、玉米、辣椒攝入量等膳食營(yíng)養(yǎng)因素后，文化的高低程度與燃煤型氟中毒仍呈負(fù)關(guān)聯(lián);與文盲組比，初中組和高中及以上組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且呈劑量效應(yīng)關(guān)系(P=0.006)。見(jiàn)表3。

表2 氟中毒影響因素的多因素Logistic回歸分析

表3 文化程度與燃煤開(kāi)型氟中毒的Logistic回歸分析

*:P<0.05，與文盲比較；△:模型1；▲：模型2。

3 討 論

本研究通過(guò)1∶1匹配的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，文化程度與燃煤型氟中毒呈負(fù)相關(guān)，文化程度越高，燃煤型氟中毒患病危險(xiǎn)性越低。此外，還發(fā)現(xiàn)鈣攝入量是氟中毒的保護(hù)因素，辣椒玉米使用未淘洗和爐灶未改良是氟中毒的危險(xiǎn)因素。關(guān)于燃煤型氟中毒的危險(xiǎn)因素已有較多的研究報(bào)道，但大多為橫斷面研究，鮮有采用1∶1匹配的病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)探討其危險(xiǎn)因素。閆菊等[10]2010年在重慶市渝東北燃煤污染型地方性氟中毒流行因素調(diào)查中，通過(guò)100例氟斑牙病例兒童和100例對(duì)照分析表明爐灶改良、喝牛奶、吃鈣片是氟中毒的保護(hù)性因素，OR分別為0.3339、0.4805、0.3994[11]。Luo等[11]2011年對(duì)中國(guó)西南氟中毒病區(qū)的405例兒童的氟骨癥原因調(diào)查研究表明，食用烤玉米和干辣椒是氟中毒的主要危險(xiǎn)因素，這些研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。但是關(guān)于文化程度與氟中毒的研究較少,目前僅發(fā)現(xiàn)兩項(xiàng)研究報(bào)道初步分析了文化程度與燃煤型氟中毒關(guān)系。晏維等[12]對(duì)重慶市12個(gè)燃煤型氟中毒區(qū)流行因素分析研究表明，文化程度與氟骨癥有關(guān)，但多因素校正經(jīng)濟(jì)收入、膳食因素及氟中毒相關(guān)因素后則關(guān)聯(lián)消失。劉丹等[13]在探索威寧縣彝族和漢族人群氟中毒相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)曾分析文化程度與燃煤型氟中毒的關(guān)系，通過(guò)201例的橫斷面調(diào)查研究表明，人群氟中毒患病率隨著文化水平的降低而呈上升趨勢(shì)(OR=0.695,P=0.007)。該研究校正了年齡、居住時(shí)間和民族3個(gè)因素，但其他膳食營(yíng)養(yǎng)及相關(guān)因素未做校正。二者研究結(jié)果不一致可能與研究結(jié)局和校正因素不同有關(guān)。本研究進(jìn)一步闡明了文化程度與氟中毒危險(xiǎn)的關(guān)系。將文化程度分為4個(gè)層次，校正經(jīng)濟(jì)收入、玉米辣椒使用是否淘洗、能量、鈣、玉米、辣椒攝入量等因素后，仍發(fā)現(xiàn)文化程度與燃煤型氟中毒呈負(fù)相關(guān)，且成劑量效應(yīng)關(guān)系，進(jìn)一步明確不同文化水平與燃煤型氟中毒的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，表明較高的文化程度是燃煤型氟中毒的保護(hù)因素。

燃煤型氟中毒的影響因素較多，本研究校正各種因素后仍發(fā)現(xiàn)文化程度是其獨(dú)立的影響因素。宗剛等[14]的研究發(fā)現(xiàn)受教育程度高的人，收入越高，教育程度差異是導(dǎo)致農(nóng)村居民收入差距演化的主要原因。Gautam等[15]的研究結(jié)果認(rèn)為，在一定程度上攝入鈣、維生素D對(duì)氟中毒有一定的保護(hù)作用。這提示文化程度低的人收入水平較低，沒(méi)有足夠的經(jīng)濟(jì)條件去攝入鈣、維生素D來(lái)預(yù)防阻止氟中毒危害的發(fā)生。因此，文化程度的高低決定經(jīng)濟(jì)收入水平，從而間接影響氟中毒的患病危險(xiǎn)性。本研究也發(fā)現(xiàn)文化程度與燃煤型氟中毒風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，但校正后文化程度與燃煤型氟中毒關(guān)聯(lián)仍然存在，說(shuō)明文化程度低是燃煤型氟中毒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，文化程度是影響健康素養(yǎng)水平最重要的因素，隨著學(xué)歷的提高，健康素養(yǎng)水平依次提升[16-17]。說(shuō)明文化程度相對(duì)較高的人更關(guān)注自身的健康，主動(dòng)獲取健康知識(shí)的意愿和對(duì)信息的接受理解能力也較強(qiáng)，對(duì)預(yù)防氟中毒知識(shí)的掌握及關(guān)注程度也越高，就會(huì)在日常生活中對(duì)氟中毒進(jìn)行有意識(shí)的預(yù)防，從而導(dǎo)致自己發(fā)生氟中毒的概率低。

本研究是1∶1匹配的病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，匹配了年齡和性別，提高了研究效率和統(tǒng)計(jì)學(xué)功效。但仍存在一些不足，病例對(duì)照研究容易受回憶偏倚和選擇偏倚的影響，但文化程度是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定特征和不太可能受回憶偏倚的影響。此外，調(diào)查研究對(duì)象均來(lái)自于氟中毒病區(qū)社區(qū)居民，對(duì)照組和病例組對(duì)象的納入和排除均遵循相同標(biāo)準(zhǔn)，這在一定程度上降低了選擇偏倚的可能性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明文化程度越高，燃煤型氟中毒患病危險(xiǎn)性越低。因此，除了改爐改灶等降低氟暴露水平的措施以外，應(yīng)重視并加強(qiáng)基礎(chǔ)教育，提高病區(qū)人群文化程度，以利于燃煤型氟中毒的綜合防治。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.025

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81460497)；遵義醫(yī)學(xué)院博士啟動(dòng)基金(A-706)。 作者簡(jiǎn)介：羅明江(1987-)，在讀碩士，主要從事?tīng)I(yíng)養(yǎng)與地方性氟中毒研究。△

，E-mail:7829337@qq.com。

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1671-8348(2017)11-1516-03

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